BAB I

PENDAHULUAN

Depresi merupakan gangguan mental yang sering terjadi di tengah masyarakat.Berawal

dari stres yang tidak diatasi, maka seseorang bisa jatuh ke fase depresi.Penyakit ini kerap
diabaikan karena dianggap bisa hilang sendiri tanpa pengobatan. Padahal, depresi yang tidak
diterapi dengan baik bisa berakhir dengan bunuh diri.1
Depresi tersebar luas, tetapi jumlah dan rata-rata dari gejala fisik dan kognitif
berhubungan dengan gangguan depresi mayor atau major depressive disorder (MDD) yang
berarti banyak orang tidak menunjukkan gejala emosional. Satu dari tujuh orang akan
menderita gangguan psikososial dari MDD, beberapa tidak terdiagnosis kecuali dengan
kunjungan ke dokter yang berulang. Dan, tidak hanya dokter keluarga, psikiatri, dan klinisi
kesehatan mental juga harus dapat mendiagnosis depresi. Tingginya prevalensi dari MDD
dengan penyakit medis lainnya menunjukkan bahwa professional kesehatan dan dokter,
ataupun internis atau onkologis atau ahli bedah atau kardiologis atau neurologis atau spesialis
lainnya, juga harus mengenali dan memberikan tatalaksana depresi klinis pada pasien.1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Depresi merupakan salah satu gangguan mood (mood disorder). Depresi sendiri adalah
gangguan unipolar, yaitu gangguan yang mengacu pada satu kutub (arah) atau tunggal, yang
terdapat perubahan pada kondisi emosional, perubahan dalam motivasi, perubahan dalam
fungsi dan perilaku motorik, dan perubahan kognitif. Terdapat gangguan penyesuaian diri
(gangguan dalam perkembangan emosi jangka pendek atau masalah-masalah perilaku,
dimana dalam kasus ini, perasaan sedih yang mendalam dan perasaan kehilangan harapan
atau merasa sia-sia, sebagai reaksi terhadap stressor) dengan kondisi mood yang menurun.2,3
Depresi Mayor merupakan gangguan yang lebih berat, membutuhkan lima atau lebih
simptom-simptom selama dua minggu, salah satunya harus ada gangguan mood, atau
ketidaksenangan pada anak-anak. Sedangkan episode depresi berat menurut kriteria DSM-IV-
TR, adalah suasana perasaan ekstrem yang berlangsung paling tidak dua minggu dan meliputi
gejala-gejala kognitif (seperti perasaan tidak berharga dan tidak pasti) dan fungsi fisik yang
terganggu (seperti perubahan pola tidur, perubahan nafsu makan dan berat badan yang
signifikan, atau kehilangan banyak energi) sampai titik dimana aktivitas atau gerakan yang
paling ringan sekalipun membutuhkan usaha yang luar biasa besar.4,9

II. EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi dari Major Depressive Disorder (MDD) adalah
1,6-3,1 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan dengan pria dengan insiden yang
besar di Amerika dan Eropa Barat. Episode depresi meningkat karena perbedaan hormonal
pada saat haid dan menopause, stress psikososial, dan kelahiran anak.1,3
Berdasarkan usia, Populasi dunia 18-64 tahun, onset depresi antara 24-35 tahun dengan
rata-rata usia 27 tahun. Terdapat beberapa perkembangan yang menyatakan bahwa usia yang
lebih muda onset depresi meningkat. Sebagai contoh, 40% individu dengan depresi memiliki
episode depresi pertama kali pada usia 20 tahun, 50 % episode pertama antara usia 20 sampai
50 tahun, dan 10% setelah usia 50 tahun.1,3

2
III. KLASIFIKASI
Depresi mayor termasuk di dalam Gangguan Mood yang menurut ICD 10 Termasuk
dalam bagian F30-F39, yakni:
 F32 Episode depresif
o F32.0 Episode ddepresif ringan
 Tanpa gejala somatik
 Dengan gejala somatik
o F32.1 Episode depresif sedang
 Tanpa gejala somatik
 Dengan gejala somatik
o F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik
o F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik
o F32.8 Episode depresif lainnya
o F32.9 Episode depresif YTT
 F33 Gangguan depresif berulang
o F33.0 Gangguan depresif berulang, episode kini ringan
 Tanpa gejala somatik
 Dengan gejala somatik
o F33.1 Gangguan depresif berulang, episode kini sedang
 Tanpa gejala somatik
 Dengan gejala somatik
o F33.2Gangguan depresif berulang, episode kini berat tanpa gejala psikotik
o F33.3 Gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala
psikotik
o F33.4Ganguan depresif berulang ,sekarang dalam remisi
o F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya
o F33.9 Gangguan depresif berulang YTT
 F34 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap
o F34.0 Siklotimia
o F34.1 Distimia
o F34.8Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap lainnya
o F34.9 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) menetap YTT

3
  F38Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) lainnya
o F38.0Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal lainnya
 .00 Episode afektif campuran
o F38.1Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) berulang lainnya
 .10 Gangguan depresif singkat berulang
o F38.8 Gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) tunggal lainnya YDT
 F39 Gangguan suasana perasaan (mood[afektif]) YTT 5

IV. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi MDD belum diketahui secara pasti, tetapi etiologiselalu dihubungkan
oleh banyak faktor sebagai diagnosis MDD dengan melihat beberapa sindrom yang ada
dengan gejala yang berhubungan. Faktor biologis, psikologis, dan sosial berkaitan dengan
MDD, tetapi penemuan terbaru menyatakan genetik, gambaran neurologis, dan biologi
molekuler sudah menjelaskan beberapa hubungan dengan tekanan yang besar ini, terutama
pada modulasi dari kehidupan pada proses genetic dan neurobiology.1,4
 Genetik
Penemuan keluarga, kembar, dan adaptasi
Studi keluarga menunjukkan risiko relatif bahwa setidaknya dua atau tiga kali lebih
besar untuk MDD dalam keluarga garis pertama dengn MDD, dengan onset umur dan
depresi berulang memberikan resiko yang lebih besar.Studi adopsi, kebanyakan dari
mereka di Skandinavia, menemukan bahwa depresi jauh lebih mungkin dengan adanya
kekerabatan biologis dibandingkan dengan orang tua asuh untuk menderita
depresi.Studi anak kembar yang membandingkan kembar monozigot dan dizygot,
memperlihatkan pada pembedahan genetik dari pengaruh lingkungan terhadap risiko
penyakit.Perkiraan dari studi anak kembar kapasitas depresi diturunkan secara genetik
antara 33 dan 70%, tanpa memandang jenis kelamin.hasil yang konsisten dari berbagai
penelitian menunjukkan dasar genetik untuk MDD.1

 Neurobiologi
o Monoamin

4
 Hipotesis monoamina telah menjadi dasar teori neurobiologis depresi selama
50 tahun terakhir.Berdasarkan pengamatan dari mekanisme kerja antidepresan,
hipotesis ini menyatakan bahwa depresi merupkan hasil dari defisit serotonin
(5-HT) di otak atau neurotransmisi norepinefrin pada sinaps.Antidepresan
bertindak dengan menghalangi transpor serotonin (SERT), yang meningkatkan
ketersediaan neurotransmiter ke dalam celah sinaps.Namun, teori ini tidak
sesuai dengan penundaan onset efek terapi antidepresan karena kenaikan
neurotransmiter sinapsi terjadi segera penghambatan pengambilan kembali.
Studi tryptophan deplesi dan katekolamin juga belum menghasilkan bukti
untuk defisit sederhana di tingkat neurotransmitter atau fungsi pada MDD.1,3
o Axis hipotalamus-hipofisis-adrenal
Perubahan dalam sumbu hipothalamic-hipofisis-adrenal telah lama diakui
dikaitkan dengan MDD.Efek stes biologis dimediasi oleh sekresi faktor
pelepasan kortikotropin / hormon (CRF / CRH) meningkatkan sekresi hormon
adrenocortitrophic (ACTH) dan melepaskan glukokortikoid.Glukokortikoid
mengubah sensitivitas reseptor noradrenergik melalui peraturan adrenoceptors
beta-dengan adenilat siklase di otak.Hasil stres kronis pada hipersensitivitas
sumbu hipotalamus hipofisis adrenal dan MDD dikaitkan dengan
immunoreactivity CRF meningkat dan ekspresi gen dari CRF dalam nukleus
hipotalamus paraventrikular, dan turun-regulasi reseptor CRF-R1 di korteks
frontal. sekresi glukokortikoid lama menyebabkan efek neurotoksik, terutama
pada neurogenesis di hippocampus1
o Tidur
Keluhan tidur (insomnia, hipersomnia) telah lama dianggap sebagai fitur
utama dari depresi klinis sehingga tidak mengherankan bahwa studi biologi
telah difokuskan pada disregulasi tidur pada MDD.polysomnography
digunakan untuk mendeteksi gangguan tidur di MDD, dan memperlihatkan
beberapa dari tanda-tanda biologis yang paling kuat di depresi. Masih ada
kontroversi tentang apakah depresi menyebabkan perubahan dalam tidur
adalah penanda karakteristik, mendahului onset depresi, dan memprediksi
relaps pada pasien yang dilaporkan, sehingga menunjukkan peran
pathoogenetic untuk gangguan tidur pada MDD.1,3

Kotak 1. Abnormalitas Tidur Polisomnografi pada gangguan depresi mayor 1

5
  Onset awal REM (Rapid Eye Movement)
 Peningkatan tidur REM
 Peningkatan lamanya REM
 Penurunan tidur gelombang lambat/slow wave sleep (SWS)
 Perubahan SWS yang terjadi pada awal saat malam
 Gangguan pada slow wave activity (SWA)

 Neuropsikologi
o Kognitif dan Daya Ingat
Pasien depresi memperlihatkan gangguan pada fungsi kognitif dan daya ingat,
terutama pada perhatian-perhatian tertentu dan daya ingat yang tersamar.
Sebagai tambahan, ada beberapa defisit ingatan dalam jangka panjang dan
pengambilan daya ingat yang diucapkan, dan fungsi kognitif khusus seperti
pemilihan strategi dan pemantauan performa.1
Hipokampus adalah yang terpenting dalam proses daya ingat, sebagai jalur
neuron dalam memproses informasi dan membenntuk emosi dan menjabarkan
ingatan. Volume hipokampus menurun pada pasien depresi, terutama dengan
episode yang berulang atau kronis atau trauma masa lalu.1
o Lingkungan dan kejadian kehidupan
Depresi selalu diikuti oleh stres psikososial yang berat, terutama pada episode
depresi pertama atau kedua.Pengalaman masa kanak yang berat seperti
kekerasan pada anak, kehilangan orang tua, dan dukungan sosial yang buruk
adalah stres yang paling umum yang terjadi pada pasien depresi. Peningkatan
bukti yang menyatakan bahwa stres dan trauma dapat mengakibatkan
gangguan sistem biologik pada depresi.1,3
Studi kembar memperlihatkan innteraksi antara resiko genetik dan kejadian
saat hidup dalam berkembangya depresi. Kehidupan yang penuh dengan stres
tidak terdapat resiko dalam menghasilkan depresi pada wanita dengan faktor
genetik yang rendah., tetapi kejadian saat hidup dapat meningkatkan resiko
depresi dengan adanya peningkatan faktor genetik pada depresi.1

V. GEJALA

6
o Mood yang rendah. Selama orang depresi memperlihatkan suasana perasaannya
dengan mood yang rendah, pengalaman emosional yang buruk selama depresi
berbeda secara kualitatif dengan orang yang mengalami kesedihan dalam batas
normal atau rasa kehilangan yang dialami oleh orang pada umumnya. Beberapa
menyampaikannya dengan menangis, atau merasa seperti ingin menangis, lainnya
memperlihatkan respon emosional yang buruk.1
o Minat. Kehilangan minat pada aktivitas atau interaksi sosial yang biasanya ada
merupakan salah satu tanda penting pada depresi. Anhedonia juga memperlihatkan
sebagai pembedanya, dan tetap ada walaupun penderita tidak memperlihatkan mood
yang turun. Kehilangan minat seksual, keinginan, atau fungsi juga umum terjadi,
dimana dapat menyebabkan masalah dalam hubungan terdekat atau konflik rumah
tangga.1,6
o Tidur. Kebanyakan pasien depresi mengalami kesulitan tidur. Hal yang klasik
adalah terbangun dari tidur pada pagi buta dan tidak dapat tidur lagi (terminal
insomnia), tetapi tidur dengan kelelahan dan frekuensi terbangun pada tengah
malam (insomnia pertengahan) juga umum terjadi. Kesulitan tertidur pada malam
hari (insomnia awal atau permulaan) biasanya terlihat saat cemas menyertai. Tetapi,
hipersomnia atau tidur yang berlebihan juga bisa menjadi gejala yang umum terjadi
pada pasien depresi.1
o Tenaga. Kelelahan adalah keluhan yang sering disampaikan pada depresi, seperti
sulit untuk memulai suatu pekerjaan. Kelelahan dapat bersifat mental atau fisik, dan
bisa berhubungan dengan kurangnya tidur dan nafsu makan, pada kasus yang berat,
aktivitas rutin seperti kebersihan sehari-hari atau makan kemungkinan terganggu.
Pada bentuk yang ekstrem dari kelelahan adalah kelumpuhan yang dibuat, dimana
pasien menggambarkan bahwa tubuhnya yang membuat hal ini atau mereka seperti
berjalan diair.1
o Rasa bersalah. Perasaan tidak berguna dan merasa bersalah dapat menjadi hal yang
umum dipikirkan oleh pasien yang dalam episode depresi. Pasien depresi sering
salah menginterpretasikan kejadian sehari-hari dan mengambil tanggung jawab
kejadian negative diluar kemampuan mereka, ini dapat menjadi suatu porsi delusi.
Rasa cemas yang berlebihan dapat menyertai dan rasa bersalah yang muncul
kembali.1

7
o Konsentrasi. Kesulitan dalam berkonsentrasi dan mengambil keputusan adalah hal
yang sering dialami oleh pasien depresi. Keluhan tentang daya ingat biasanya
menyebabkan permasalahan pada perhatian. Pada pasien lanjut usia, keluhan
kognitif bisa salah didiagnosis sebagai dementia onset dini.1
o Nafsu makan/berat badan. Kehilangan nafsu makan, rasa, dan nikmat dalam
makan akan menyebabkan kehilangan berat badan yang signifikan dan beberapa
pasien harus memaksa dirinya sendiri untuk makan. Bagaimanapun, pasien lainnya
harus mendapatkan karbohidrat dan glukosa ketika depresi, atau perlakuan sendiri
dalam mendapatkan kenyamanan dalam makan. Tetapi, berkurangnya aktifitas dan
olahraga akan menyebabkan peningkatan berat badan dan sindrom metabolic.
Perubahan berat badan juga dapat berdampak pada gambaran diri dan harga diri.1
o Aktivitas psikomotor. Perubahan psikomotor, dimana terjadi perubahan pada
fungsi motorik tanpa adanya kelainan pada tes secara objektif, sering terlihat pada
depresi. Kemunduran psikomotor meliputi sebuah perlambatan (melambatnya
gerakan badan, buruknya ekspresi wajah, respon pembicaraan yang lama) dimana
pada keadaan yang ekstrem dapat menjadi mutisme atau katatonik. Kecemasan juga
dapat bersamaan dengan agitasi psikomotorik (berbicara cepat, sangat berenergi,
tidak dapat duduk diam).1,6
o Bunuh diri. Beberapa ide bunuh diri, dimulai dari pemikiran bahwa dengan bunuh
diri diharapkan semuanya akan selesai bersamaan dengan rencana bunuh diri
tersebut, terjadi pada 2/3 orang dengan depresi. Walaupun ide bunuh diri merupakan
hal yang serius, pasien depresi sering kekurangan tenaga dan motivasi untuk
melaksanakan bunuh diri. Tetapi, bunuh diri merupakan hal yang menjadi pusat
perhatian karena 10-15% pasien yang dirawat inap adalah pasien yang matinya
karena bunuh diri. Waktu resiko tinggi untuk terjadinya bunuh diri adalah saat
awalan pengobatan, ketika tenaga dan motivasinya mulai berkembang baik selain
gejala kognitif (keputusasaan), membuat pasien depresi mungkin bertindak seperti
apa yang mereka pikirkan dan rencanakan untuk bunuh diri.1
o Gejala lain. Kecemasan, dengan berbagai manifestasi klinis, adalah hal yang umum
pada depresi. Mudah marah dan perubahan mood yang cepat, berlebihan dalam
kemarahan dan kesedihan, dan frustasi juga mudah terganggu untuk hal kecil adalah
yang sering terlihat. Variasi diurnal mood, dengan kekhawatiran pada pagi hari,
dapat muncul. Depresi sering menyebabkan berkurangnya kepercayaan diri dan

8
 harga diri dengan pemikiran bahwa dirinya tidak berguna didukung dengan
keputusasaan. Depresi juga berhubungan dengan peningkatan frekuensi sakit fisik,
seperti sakit kepala, sakit punggung, dan kondisi nyeri kronis lainnya.1,6

VI. DIAGNOSIS
DSM-IV-TR, membagi depresi menjadi tiga bagian besar : gangguan depresi mayor/
major depressive disorder (MDD), distimia, dan depresi yang tidak terklasifikasikan.1
MDD memiliki karakteristik dengan adanya satu atau lebih episode depresi mayor
(Kotak 2).kriteria diagnosis menunjukkan beberapa gejala yang harus ada pada waktu yang
sering, sekurang-kurangnya dalam 2 minggu, walaupun durasinya terkadang lebih lama dari
waktu yang terlihat. Gejala yang muncul juga harus memperlihatkan perubahan fungsi yang
signifikan. Akhirnya, bereavement dan beberapa penyebab gejala depresi harus dapat
disingkirkan.1,10

Kriteria depresi menurut PPDGJ III

F32 Episode depresif
Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat):
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan dan
- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah
yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas
Gejala lainnya:
a. konsentrasi dan perhatian berkurang
b. harga diri dan kepercayaan diri berkurang
c. gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
d. pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
e. gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f. tidur terganggu
g. nafsu makan berkurang
Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa
sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek
dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresif
tunggal (yang pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasi di bawah salah satu
diagnosis gangguan depresif berulang (F33-)

9
F32.0 Episode depresif ringan
Pedoman diagnostik
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti disebut di atas
- Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya sampai dengan (g)
- Tidak boleh ada gejala berat diantaranya
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Hanya ada sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya
Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik
F 32.01 = dengan gejala somatik

F32.1 episode depresif sedang

Pedoman diagnostik
- Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada depresi
ringan
- Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya;
- Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan
rumah tangga

F 32.2 episode depresif berat tanpa gejala psikotik

Pedoman diagnostik
- Semua 3 gejala utama depresi harus ada
- Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di antaranya harus
berintensitas berat
- Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok,
maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak
gejalanya secara rinci
Dalam hal demikian, penilaian scara menyeluruh terhadap episode deprsif berat masih dapat
dibenarkan

10
 - Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan
tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk
menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu.
- Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau
urusan rumah tangga, kecuali pada taraf sangat terbatas.

F 32.3 episode depresif berat dengan gejala psikotik

- Episode depresi berta yang memenuhi kriteria menurut F 32.2 tersebut di atas;
- Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide
tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien merasa
bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa
suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.
Retardasi psikomotor yang berat dapat menunjukkan stupor.
Jika diperlikan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi
dengan afek (mood-congruent)

F 32.8 episode depresif lainnya

F32.9 episode depresif YTT

Karakter kelima: F32.00 = tanpa gejala somatik
F 32.01 = dengan gejala somatik

Episode depresi berdasarkan ICD-10 6

Kriteria Umum
1. Episode depresi harus bertahan setidaknya 2 minggu
2. Tidak ada hypomanic atau manik gejala cukup untuk memenuhi kriteria untukepisode
hypomanic atau manik pada setiap saat dalam kehidupan individu
3. Tidak disebabkan penggunaan zat psikoaktif atau gangguan mental organik
Gejala Utama
1. Perasaan depresi untuk tingkat yang pasti tidak normal bagi individu, hadir untuk
hampir sepanjang hari dan hampir setiap hari, sebagian besar tidak responsif terhadap
keadaan, dan bertahan selama minimal 2 minggu
2. Kehilangan minat atau kesenangan dalam aktivitas yang biasanya menyenangkan

11
 3. Penurunan energi atau kelelahan meningkat
Gejala Lainnya
1. Kehilangan percaya diri atau harga diri
2. Tidak masuk akal perasaan diri atau rasa bersalah yang berlebihan dan tidak tepat
3. Berpikiran tentang kematian atau bunuh diri, atau perilaku bunuh diri
4. Keluhan atau bukti kemampuan berkurang untuk berpikir atau berkonsentrasi, seperti
keraguan atau kebimbangan
5. Pandangan masa depan yang suram dan pesimis
6. Gangguan tidur
7. Perubahan nafsu makan (penurunan atau kenaikan) dengan perubahan berat badan
yang sesuai

Kotak 2. DSM-IV-TR kriteria diagnosis episode depresi mayor 1,3

A. Lima (atau lebih) gejala yang ada berlangsung selama 2 minggu dan memperlihatkan
perubahan fungsi, paling tidak satu atau lainnya (1)mood depresi (2)kehilangan minat
1. Mood depresi terjadi sepanjang hari atau bahkan setiap hari, diindikasikan dengan
laporan yang subjektif (merasa sedih atau kosong) atau yang dilihat oleh orang
sekitar. Note : pada anak dan remaja, dapat mudah marah
2. Ditandai dengan hilangnya minat disemua hal, atau hampir semua hal
3. Penurunan berat badan yang signifikan ketika tidak diet, atau penurunan atau
peningkatan nafsu makan hamper setiap hari. Note : pada anak-anak, berat badan
yang tidak naik
4. Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari
5. Agitasi psikomotor atau retardasi hampir setiap hari (dilihat oleh orang lain, bukan
perasaan yang dirasakan secara subjektif dengan kelelahan atau lamban)
6. Cepat lelah atau kehilangan energi hampir setiap hari
7. Merasa tidak berguna atau perasaan bersalah yang berlebihan (bisa terjadi delusi)
hampir setiap hari
8. Tidak dapat berkonsentrasi atau berpikir hampir setiap hari
9. Pemikiran untuk mati yang berulang, ide bunuh diri yang berulang tanpa
perencanaan yang jelas, atau ide bunuh diri dengan perencanaan.
B. Gejala-gejalanya tidak memenuhi episode campuran
C. Gejala yang ada menyebabkan distress atau kerusakan yang signifikan secara klinis

12
 D. Gejala tidak disebabkan langsung oleh sebuah zat (penyalahgunaan obat, obat-obatan)
atau kondisi medis umum (hipotiroid)
E. Gejala yang muncul lebih baik tidak masuk dalam kriteria bereavement

MDD dapat ditemukan sebagai penyakit yang baru pertama kali diderita atau saat
kambuh, setidaknya sudah pernah mengalami 2 kali episode depresi mayor dengan jarak
penyembuhan paling tidak 2 bulan. MDD juga dapat juga memiliki beberapa sub tipe yang
memiliki perbedaan pada beberapa spesifikasi dan derajat keparahan.1
Sub tipe MDD dikelompokkan berdasarkan gejala klinis yang muncul dan pola dari
episode depresi. DSM-IV-TR memberikan spesifikasi depresi dengan maksud agar pemilihan
terapi yang diberikan lebih baik dan memprediksikan prognosisnya. Tabel 3 memperlihatkan
kriteria-kriteria depresi dengan beberapa kunci-kuncinya.1

Tabel 3. DSM-IV-TR sub tipe dan spesifikasi MDD1,6

Sub tipe Spesifikasi DSM-IV-TR Kunci
Depresi melankolis Dengan gambaran Mood nonreaktif, anhedonia,
melankolis kehilangan berat badan, rasa
bersalah, agitasi dan retardasi
psikomotorik, mood yang
memburuk pada pagi hari,
terbangun di pagi buta
Depresi atipikal Dengan gambaran atipikal Mood reaktif, terlalu banyak
tidur, makan berlebihan,
paralisis yang dibuat, sensitive
pada penolakan interpersonal
Depresi psikotik (waham) Dengan gambaran psikotik Halusinasi atau waham
Depresi katatonik Dengan gambaran katatonik Katalepsi, katatonik,
negativism, mutisme,
mannerism, echolalia,
echopraxia (tidak lazim pada
klinis sehari-hari)
Depresi kronik Gambaran kronis 2 tahun atau lebih dengan
kriteria MDD
Gangguan afektif musiman Musiman Onset yang seperti biasa dan
kambuh pada saat musim
tertentu (biasanya musim
gugur/dingin)

13
 Depresi postpartum Postpartum Onset depresi selama 4 minggu
postpartum

DSM-IV-TR dan ICD-10, keduanya mengkategorikan tingkat keparahan MDD menjadi

tiga : ringan, sedang, dan berat (Tabel 4). DSM-IV-TR membagi tngkat keparahannya
berdasarkan efek yang dihasilkan depresi dalam hal sosial/pekerjaan dan tanggung jawab
individu dan ada atau tidaknya gejala psikotik.ICD-10, sebaliknya, membedakan tingkat
keparahan depresi berdasarkan jumlah dan jenis gejala yang diperlihatkan saat seseorang
menderita depresi. Penggunaan skala depresi sangat dianjurkan untuk menentukan derajat
keparahan.1,7

Tabel 4. Derajat keparahan depresi 1

Keparahan depresi Kriteria DSM-IV-TR Kriteria ICD-10
Ringan 1. Mood depresi atau kehilangan minat 1. 2 gejala tipikal
+ 4 gejala depresi lainnya 2. 2 gejala inti lainnya
2. Gangguan minor sosial/ pekerjaan
Sedang 1. Mood depresi atau kehilangan minat 1. 2 gejala tipikal
+ 4 atau lebih gejala depresi lainnya 2. 3 atau lebih gejala inti
2. Gangguan sosial/pekerjaan yang lainnya
bervariasi
Berat 1. Mood depresi atau kehilangan minat 1. 3 gejala tipikal
+ 4 atau lebih gejala depresi lainnya 2. 4 atau lebih gejala inti
2. Gangguan sosial atau pekerjaan lainnya
yang berat atau ada gambaran Juga dapat dengan atau
psikotik tanpa gejala psikotik

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Bereavement (Kehilangan teman atau keluarga karena kematian)
Bereavement atau rasa kesedihan yang berlebihan karena putusnya suatu hubungan
dapat memperlihatkan gejala yang sama dengan episode depresi mayor. Tingkat
keparahan dan durasi dari gejala dan dampaknya pada fungsi sosial dapat
membantu dalam menyingkirkan antara kesedihan yang mendalam dan MDD.1

Tabel 5. Pembeda antara bereavement dan episode depresi mayor1

Gejala Bereavement Episode depresi mayor
Waktu Kurang dari 2 bulan Lebih dari 2 bulan

14
Perasaan tidak berguna/tidak Ada
Tidak ada
pantas
Ide bunuh diri Tidak ada Kebanyakan ada
Rasa bersalah, dll Tidak ada Mungkin ada
Perubahan psikomotor Agitasi ringan Melambat
Gangguan fungsi Ringan Sedang –Berat

2. Gangguan Afektif Disebabkan Karena Kondisi Medis Umum

Gejala depresi dapat diperlihatkan dari efek fisiologis suatu kondisi medis khusus
yang terjadi sebelumnya.Sebaliknya, gejala fisik suatu penyakit medis utama sulit
untuk dapat didiagnosis yang berkormorbid dengan MDD.The Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS) sangat berguna untuk alat deteksi pasien dengan
penyakit medis dimana digunakan pertanyaan yang memfokuskan pada gejala
kognitif dibandingkan dengan gejala somatiknya. MDD sama banyaknya dengan
penyakit kronis (Tabel 5), tetapi lebih umum diabetes, penyakit tiroid, dan
gangguan neurologis (penyakit Parkinson, multiple sklerosis).1

3. Gangguan Afektif Disebabkan Karena Zat

Efek samping obat (baik yang diresepkan atau tidak) dapat memperlihatkan gejala
depresi, jadi suatu zat yang dapat mempengaruhi gangguan mood harus dapat
dipertimbangkan dalam mendiagnosis banding MDD (Kotak 6). Bukti dari riwayat,
pemeriksaan fisik, atau temuan laboratories digunakan untuk dapat menentukan
adanya suatu pengalahgunaan, ketergantungan, intoksikasi/keracunan, atau kondisi
putus obat yang secara fisoilogis akan menyebabkan suatu episode depresi. Selama
gejala depresi karena pengaruh obat dapat disembuhkan dengan menghentikan
penggunaan obat tersebut, gejala putus obat dapat berlangsung selama beberapa
bulan.1

15
 Kotak 6. Obat yang umum disalahgunakan dan menyebabkan
gangguan mood yang dipengaruhi zat1
 Alcohol
 Amfetamin
 Anxiolitik
 Kokain
 Zat-zat halusinogen
 Hipnotik
 Inhalant
 Opioid
 Phencycline
 Sedative

4. Gangguan Bipolar
Sejarah adanya mania atau hipomania mengidentifikasikan adanya gangguan
bipolar, tetapi semenjak (1) gangguan bipolar sering berawal dengan episode
depresi, dan (2) pasien bipolar mengalami episode depresi lebih lama dibandingkan
dengan hipomania/mania, hal ini penting untuk untuk mengeluarkan diagnosis
bipolar ketika sedang mendiagnosis MDD. Pada kenyataannya, 5-10% individu
yang mengalami episode depresi mayor akan memiliki episode hipomanik atau
manik didalam kehidupannya. Gejala depresi yang memperlihatkan suatu
gangguan bipolar termasuk didalamnya pemikiran yang kacau, gejala psikotik,
gambaran atipikal (pipersomnia, makan berlebihan), onset usia dini, dan episode
kekambuhan. Gangguan Bipolar II (dengan hipomania) sulit untuk dikenali karena
pasien tidak mengenali hipomania sebagai suatu kondisi yang abnormal – mereka
menerima itu sebagai perasaan yang baik. Informasi yang mendukung dari
pasangan hidup, teman terdekat, dan keluarga sering menjadi hal yang penting
untuk dapat mendiagnosis.1

VIII. PROGNOSIS
Beberapa pasien, MDD dapat menjadi kronis, penyakit yang berulang. Relaps terjadi
pada enam bulan pertama dari masa penyembuhan terjadi pada 25% pasien, 58% akan relaps
setelah lima tahun, dan 85% akan relaps setelah 15 tahun setelah penyembuhan yang

16
terdahulu. Individu yang mengalami dua episode depresi terdahulu memiliki 70%
kemungkinan untuk menjadi ke tiga kalinya, dan yang sudah mengalami episode ke tiga
memiliki kemungkinan 90% untuk relaps. Berdasarkan prodres dari penyakitnya, interval
antara episode depresi menjadi lebih pendek dan lebih berat untuk setiap episodenya menjadi
lebih luas. Lebih dari 20 tahun, kekambuhan terjadi sekitar lima sampai enam kali.1,8
Proporsi yang signifikan dari individu dengan depresi kronis meunjukkan gejala yang
bervariasi. Sekitar dua per tiga dari pasien dengan episode depresi mayor akan sembuh
dengan sempurna, dimana satu per tiga pasien dengan depresi hanya sembuh sementara atau
menjadi kronis. Pada penelitian, pasien dengan satu tahun terdiagnosis post MDD, 40%
mengalami penyembuhan tanpa ada gejala depresi, 20% mengalami gejala berulang tetapi
tidak memenuhi kriteria MDD, dan 40% tetap menjadi menalami episode depresi mayor.
Individu dengan gejala depresi residual yang menetap memiliki resiko tinggi untuk kambuh,
bunuh diri, fungsi psikososial yang buruk, dan tingkat mortalitas yang tinggi dari kondisi
medis lainnya. Sebagai tambahan, 5-10% individu depresi yang memiliki pengalaman dari
episode depresi mayor akan sangat memungkinkan terjadinya manic atau episode campuran
yang mengindikasikan kepada gangguan bipolar.
Beberapa penemuan sudah difokuskan kepada indicator prognosis yang dapat
memprediksikan kemungkinan nilai dalam penyembuhan dan kemungkinan dalam tingkat
kekambuhan pada individu dengan depresi.1

IX. TERAPI
Memilih pengobatan harus mencakup evaluasi seberapa parah episode depresif telah
terjadi, ketersediaan sumber daya pengobatan, dan keinginan pribadi pasien. Untuk depresi
ringan sampai berat, psikoterapi berbasis bukti sama efektifnya dengan farmakoterapi.
Terdapat sedikit bukti bahwa kombinasi antara farmakoterapi dan psikoterapi untuk
pengobatan dini lebih unggul daripada pengobatan lainnya untuk depresi tanpa komplikasi.
Oleh karena itu, pengobatan kombinasi harus dipertimbangkan ketika terjadi depresi berat,
komorbiditas dengan kondisi lain, atau tidak adanya respon yang memadai pada monoterapi.1
Farmakoterapi
Anti depresi
 Golongan Trisiklik : Amytriptyline, Imipramine, Clomipramine, Tianeptine
 Golongan Tetrasiklik : Maprotiline, Mianserin, Amoxapine.

17
 Golongan MAOI_Reversible ( REVERSIBLE INHIBITOR OF MONOAMIN
OXYDASE-A-(RIMA) : Moclobemide
 Golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) : Sertraline, Paroxentine,
Fluvoxamine, Fluoxetine, Duloxetine, citalopram.
 Golongan Atipical : Trazodone, Mirtazapine, Venlafaxine.4,7,9
Jenis-jenis dari obat antidepresan dibedakan dengan mekanisme kerja masing-masing (tabel
1). Kebanyakan dari obat antidepresan yang efektif bekerja dengan meningkatkan sinyal dari
serotonin dan norepinefrin adalah dengan cara menghambat proses reuptake pada celah-celah
sinaps (Fig 1A &1B).

Beberapa jenis obat tersebut adalah SSRIs, NRI dan obat-obatan dengan cara kerja ganda
yang menghambat pengambilan serotonin dan norepinefrin. Monoamine Oxidase Inhibitors
(MAOIs) bekerja dengan menghambat degradasi monoamine oleh Monoamine oxidase A
atau B. Sementara obat-obat antidepresan yang lain mengantagonis kerja autoreseptor α2-
adrenergik yang mengakibatkan meningkatnya pelepasan norepinefrin, mengantagonis
reseptor 5-hydroxytryptamine2A, atau keduanya.

18
 SSRIs(Selective Serotonine Reuptake inhibitor)
Pada percobaan klinis, didapatkan bahwa keberhasilan pengobatan dengan beberapa
macam SSRIs bila dibandingkan dengan dengan beberapa jenis antidepressan lain
adalah kurang bermakna, namun beberapa perbedaan yang spesifik perlu
diperhatikan.
Metabolit aktif fluoxetine memiliki waktu paruh yang lebih panjang daripada SSRI
lainnya, yang menyebabkan fluoxetine hanya diperbolehkan untuk dimakan satu dosis
per hari dan dengan demikian mengurangi efek dari diskontinuasi pengobatan SSRI.
Namun Fluoxetine perlu digunakan secara berhati-hati pada pasien dengan sindroma
bipolar atau pasien dengan riwayat keluarga sindroma bipolar, karena metabolit aktif
yang terdapat dalam darah selama beberapa minggu dapat memperburuk episode
manik pada saat perubahan episode dari depresi ke episode manik.
SSRI juga dapat digunakan pada pasien yang tidak berespons dengan pengobatan
trisiklik antidepresan, serta pada pasien yang memiliki daya toleransi yang rendah
pada kasus diskontinuasi obat SSRI dan efek kardiovaskular. Meskipun obat trisiklik
antidepresan mungkin memiliki tingkat kemanjuran yang lebih tinggi daripada SSRI
pada kasus-kasus depresi mayor yang parah atau pada depresi dengan fitur
melankolis, trisiklik antidepresan kurang efektif pada pengobatan kasus bipolar
karena trisiklik antidepresan dapat memacu episode mania atau episode hipomania.
SSRI tidak begitu efektif bila dibandingkan jenis lainnya dalam kasus depresi yang
berhubungan dengan penyakit-penyakit fisik, ataupun pada kasus dimana terdapat
nyeri yang mencolok.
SSRI yang paling menunjukan efektivitas pada anak-anak dan dewasa muda (18-24
tahun) adalah Fluoxetine.

 NRIs (Norepinephrine Reuptake Inhibitor)

Nortriptyline, maprotiline, dan desipramine adalah NRI trisiklik dengan efek
antikolinergik, sementara reboxetine adalah NRI selektif fengan efektivitas yang
mirip dengan trisiklik antidepresan dan SSRI.

19
 Antidepresan kerja ganda
Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitors seperti venlafaxine, duloxetine, dan
milnacipran memblok transporter monoamine lebih efektif daripada trisiklik
antidepresan, dengan efek samping jantung minimal.
Kerja ganda dari antidepresan seperti venlafaxine menunjukan efektivitas yang lebih
tinggi dan nilai remisi yang lebih tinggi pada depresi yang parah bila dibandingan
dengan fluoxetine atau trisiklik antidepresan
Efektivitas duloxetine mirip dengan paroxetine golongan SSRI, sementara
venlafaxine dan duloxetine juga efektif untuk meredakan sakit yang kronis dan
diabteik neuropathy
 MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitor)
MAOI generasi lama yang secara ireversibel dan nonselektif memblok isoenzim
MAO A dan B memiliki efektivitas yang mirip dengan trisiklik antidepresan. Namun
MAOI bukanlah obat pilihan pertama dikarenakan pasien yang memilih pengobatan
dengan MAOI diharuskan untuk mengikuti diet dengan tyramine rendah untuk
mencegah munculnya krisis hipertensi, serta karena MAOI juga memiliki resiko
interaksi obat yang tinggi dengan pengobatan lainnya.
MAOI biasanya dipakai pada pasien yang tidak berespons pada pengobatan trisiklik
antidepresan.
 Antidepresan lainnya
Mirtazapine dapat meningkatkan pelepasan norepinefrin dengan menghambat
autoreseptor a2-adrenergic dan reseptor serotonin 5-HT2A, reseptor serotonin 5-HT3,
serta reseptor hitsamin H-1.
Nefazodone, menghambat reseptor serotonin 5-HT2A dan reuptake serotonin –
dengan begitu memiliki efektivitas yang mirip dengan SSRI namun dengan efek
samping minimal. Nefazodone juga sering dipakai pada depresi pasca melahirkan,
depresi kronis dan depresi major dengan gangguan cemas yang resisten terhadap
pengobatan lainnya.

20
21
Interaksi dengan obat-obatan lain
Beberapa obat-obatan dapat ditambahkan dengan antidepresan untuk memperbesar efek dari
antidepresan tersebut (tabel.2). Beberapa dari obat-obatan tersebut juga dapat mencegah
beberapa efek samping, seperti mencegah perubahan episode depresi menjadi episode mania.
 Mood stabilizer
Lithium merupakan obat antimanik dan berfungsi sebagai mood stabilizer yang fungsinya
untuk mencegah rekurensi dari episode depresi maupun episode manik. Lithium baik
dipakai untuk pasien dengan bipolar, namun tidak dianjurkan untuk pasien dengan depresi
mayor.
Antikonvulsan lamotrigine dapat dipakai pada pasien depresi mayor, dan untuk
pencegahan relaps bipolar. Namun lamotrigine memiliki efek samping menginduksi
Steven Johnson syndrome dan Toxic epidermal nercrolisis meskipun penurunan dosis
secara gradual dapat mengurangi resiko tersebut.
Mood stabilizer lainnya yang termasuk dalam golongan antikonvulsan seperti asam
valproat, divalproex dan carbamazepine biasa dipakai untuk mengobati episode mania
dalam kasus bipolar.
 Obat-obatan antipsikotik
Obat-obatan antipsikotik tipikal seperti chlorpromazine,fluphenazine, dan haloperidol
menginhibisi reseptor dopamin D2, dimana agen antipsikotik atipikal (clozapine,
olanzapine, risperidone,quetiapine, ziprasidone, and aripiprazole) berperan sebagan
antagonis dari 5HT2A. Obat-obatan antipsikotik yang dikombinasikan dengan
antidepresan digunakan untuk mengobati depresi dengan fitur-fitur psikotik. Atipikal
antipsikotik memberikan efek samping parkinsonisme, akathisia dan diskinesia

22
23
24
Psikologi Terapi 2,4
 Behaviour therapy
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) berorientasi pada pemecahan masalah dengan terapi
yang dipusatkan pada keadaan “disini dan sekarang”, yang memandang individu sebagai
pengambil keputusan penting tentang tujuan atau masalah yang akan dipecahkan dalam
proses terapi. Dengan cara tersebut, pasien sebagai mitra kerja terapis dalam mengatasi
masalahnya dan dengan pemahaman yang memadai tentang teknik yang digunakan untuk
mengatasi masalahnya
Tujuan utama dalam teknik Cognitive Behavioral Therapy (CBT) adalah :
 Membangkitkan pikiran pikiran negative/ berbahaya, dialog internal atau bicara
sendiri (self-talk), dan interpretasi terhadap kejadian kejadian yang dialami. Pikiran
pikiran negative tersebut muncul secara otomatis, sering diluar kesadaran pasien,
apabila menghadapi situasi stress atau mengingat kejadian penting masa lalu. Distorsi
kognitif tersebut perilaku maladaptive yang menambah berat masalahnya.
 Terapis bersama klien mengumpulkan bukti yang mendukung atau menyanggah
interpretasi yang telah diambil. Oleh karena pikiran otomatis sering didasarkan atas
kesalahan logika, maka program Cognitive Behavioral Therapy (CBT) diarahkan
untuk membantu pasien mengenali dan mengubah distorsi kognitif. Pasien dilatih
mengenali pikiranya, dan mendorong untuk menggunakan ketrampilan,
menginterpretasikan secara lebih rasional terhadap struktur kognitif yang
maladaptive.
 Menyusun desain eksperimen (pekerjaan Rumah) untuk menguji validitas interpretasi
dan menjaring data tambahan unjtuk diskusi di dalam proses terapi.
 Interpersonal Therapy
 Terapi interpersonal:
Dilakukan terhadap pasien yang mengalami konflik saat ini dengan pihak-pihak
lain yang bermakna sehingga ia mengalami kesulitan dalam beradaptasi terhadap
perubahan-perubahan dalam karier atau peran sosial atau perubahan hidup lainnya.
Banyak dilakukan terhadap depresi sedang dan berat.
 Intervensi krisis:
Dilakukan terhadap pasien yang sedang mengalami suatu krisis dan memerlukan
tindakan segera (catatan: krisis yaitu suatu respons terhadap keadaan bahaya atau
penuh risiko dan dirasakan/dihayati sebagai keadaan yang menyakitkan, agar tercapai

25
kembali keadaan seimbang (emotional equilibrium). Dalam terapi ini kita harus
secepatnya membina hubungan interpersonal yang adekuat serta mengerti peran
psikodinamik dan hubungannya terhadap krisis yang terjadi.Teknik yang dilakukan
yaitu reassurance, sugesti, manipulasi lingkungan dan medikasi psikotropik. Kita
ajarkan kepada pasien untuk menghindari situasi yang berbahaya untuk mencegah
terjadinya kembali krisis di masa yang akan datang.

26
 BAB III
KESIMPULAN

Ketika seseorang mengalami gangguan mood atau lebih khususnya mengalami gangguan
depresi yang mana terjadi perubahan dalam kondisi emosional, fungsi motorik, kogintif serta
motivasinya dan jika tidak segera diberi penanganan maka akan memicu timbulnya gangguan
depresi mayor satu episode dan depresi mayor barulang. Apabila hal tersebut terjadi maka itu
akan lebih susah untuk ditangani dan akan berujung pada bunuh diri. Insiden tinggi pada
perempuan dan bersarkan usia rata-rata pada usia 27 tahun.
Ada beberapa sebab-sebab yang dapat menimbulkan depresi yaitu dari sisi biologis
karena adanya ketidakseimbangan otak yaitu berkurangnya neurotransmitter, dari sisi
psikologis yaitu karena adanya kepribadian-kepribadian yang rentan terhadap timbulnya
depresi, dari sisi sosial karena keadaan lingkungan-lingkungan sekitar yang tidak mendukung
berlangsungnya kehidupan yang baik dan dari sisi spiritual adalah kurangnya keimanan dan
ketakwaan.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. W. Lam R, Mok H. Depression Oxford Psychiatry Library. Lunbeck Institutes. 2000. p.

1-57.
2. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients, in Mayou R, Sharpe M,
Alan C. ABC of Psychological Medicine. BMJ Publishing group 2003. p. 10-3.
3. Sadock, Benjamin James,et al. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. 2007. p. 1-
89.
4. Ismail Irawati, Siste Kristiana. Gangguan Depresi.. Buku Ajar Psikiatri Fakultas
KedokteranUniversitas Indonesia. Badan Penerbit FK UI. Jakarta : 2010
5. Maslim, Rusdi dr. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ III Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya. Jakarta, 2001
6. Maj M, Sartorius N. Depressive Disorder Second Edition. Evidence and experience in
psychiatry. 2002. p. 8-12.
7. W. Long P. Mayor depressive Disorder, Treatment. [online]. Updated on Feb. 9, 1998.
p 1-31. Available from : http://www.mentalhealth.com
8. W. Long P. Mayor depressive Disorder. [online]. Updated on 2011. p 1-6. Available
from : http://www.mentalhealth.com
9. Marcus M et all. DEPRESSION A Global Public Health Concern. Update on 2012
10. Zajecka J. Residual Symptoms in Major Depressive Disorder: Prevalence,Effects, and
Management. In The Journal of Clinical Psychiatry. Update on Nov 2012.

28