BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. Anatomi Fisiologi Sistem Integumen

Kulit merupakan organ terbesar pada tubuh manusia, membungkus otot-otot dan
organ-organ dalam. Kulit merupakan jalinan jaringan tidak berujung pembuluh darah, saraf
dan kelenjar, semuanya memiliki potensi untuk terserang penyakit.
Secara makroskopis, kulit tersusun dari tiga lapisan, yaitu: epidermis, dermis dan
jaringan subkutan.
1. Epidermis
Merupakan lapisan terluar dari kulit sehingga akan mengalami kontak langsung
dengan lngkungan dan tidak mengandung pembuluh darah (avaskuler). Ketebalannya
sekitar 1 mm pada telapak tangan dan kaki, sekitar 0,1 mm pada kelopak mata. Epidermis
terbagi menjadi dua lapis :
a. Stratum korneum : Tidak berinti dan bertanduk
b. Stratum Malfigi :
- Stratum Germinativum
- Strtum Spinosum
- Stratum Granulosum
Sel Epidemis utama yang berdiferensiasi :
a. Keratinosit → Keratin
Merupakan suatu protein fibrosa yang membentuk barier paling luar kulit dan
memiliki kemampuan untuk mengusir mikroorganisme patogen dan mencegah
kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh. Keratin merupakan unsur utama yang
mengeraskan kuku dan rambut.
b. Melanosit → Melanin
Dikontrol oleh MSH di hipotalamus yang fungsinya untuk menyerap UV
2. Dermis
Dermis membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan dan
struktur pada kulit (Eckret. 1992). Lapisan ini tersusun atas 2 lapisan
a. Lapisan Papilaris Dermis.
Berada langsung dibawah dermis dan tersusun terutama dari sel-sel fibroblast yang
dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Lapisan Retikularis
Terletak dibawah lapisan papilaris dan juga memproduksi kolagen dan berkas-berkas
serabut kolagen elastis.
Dermis juga tersusun atas pembuluh darah, limfe, serabut saraf, kelenjar keringat
serta sebasea, dan akar rambut. Sehingga dermis disebut sebagai lapisan “kulit sejati”.
3. Subkutan (Hipodermis)
Merupakan lapisan kulit paling dalam yang tersusun atas jaringan adiposa berupa
bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal (otot dan tulang). Jaringan ini
memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas tubuh.
Jaringan subkutan dan jumlah lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan panas
tubuh.
4. Fungsi Kulit
a. Perlindungan
Bagian stratum korneum epidermis merupakan barier yang paling efektif
terhadap berbagai faktor lingkungan seperti zat-zat kimia, sinar matahari, virus,
fungus, gigitan serangga, luka karena gesekan dan trauma. Kulit dapat mencegah
penetrasi zat-zat dari luar yang berbahaya ataupun kehilangan cairan dan substansi
lain yang vital bagi homeostasis tubuh. Berbagai senyawa lipid (zat lemak) dapat
diserap lewat stratum korneum, termasuk vit A dan D yang larut lewat hormon-
hormon steroid.
Lapisan dermis kulit memberikan kekuatan mekanis dan keuletan lewat
jaringan ikat fibrosa dan serabut kolagennya. Serabut elastik dan kolagen
memungkinkan kulit untuk berprilaku suatu unit. Faktor-faktor lain yang
mempengaruhi fungsi proteksi kulit mencakup usia kulit, daerah kulit yang terlibat
dalam status vaskuler.
b. Sensibilitas
Fungsi utama reseptor pada kulit untuk mengindra suhu, rasa nyeri, sentuhan
yang ringan dan tekanan (atau sentuhan yang berat). Berbagai ujung saraf
bertanggung jawab untuk bereaksi terhadap setiap stimuli yang berbeda. Meskipun
tersebar diseluruh tubuh, ujung-ujung saraf lebih terkonsentrasi pada sebagian daerah
dibandingkan bagian lainnya. Sebagai contoh, ujung-ujung jari tangan jauh lebih
terinervasi ketimbang kulit pada bagian punggung tangan.
c. Keseimbangan Air
Stratum korneum memiliki kemampuan untuk menyerap air dan dengan
demikian akan mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dari bagian
internal tubuh dan mempertahankan kelembaban dalam jaringan. Bila kulit
mengalami kerusakan, misalnya pada luka bakar, cairan dan elektrolit dalam jumlah
yang besar dapat hilang dengan cepat sehingga bisa terjadi kolaps sirkulasi, syok serta
kematian.
Di pihak lain kulit tidak sepenuhnya impermeable terhadap air. Sejumlah kecil
air akan mengalami evaporasi ini yang dinamakan perspirasi tidak kasat mata
(insensible perspiration) berjumlah kurang lebih 600 ml per hari untuk orang dewasa
normal. Kehilangan air yang tidak kasat mata berjumlah kurang lebih 600 ml per hari
untuk orang dewasa yang normal. Kehilangan air yang tidak kasat mata (insensible
water loss) bervariasi menurut suhu tubuh. Pada penderita demam, kehilangan ini
dapat meningkat.
d. Pengaturan Suhu
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makan yang memproduksi energi. Panas ini akan hilang terutama lewat
kulit. Tiga proses fisik yang penting terlibat dalam kehilangan panas dari tubuh ke
lingkungan yaitu:
1) Radiasi
Pemindahan panas ke benda lain yang suhunya lebih rendah dan berada pada
suatu jarak tertentu.
 2) Konduksi
Pemindahan panas tubuh dari tubuh ke benda lain yang lebih dingin yang
bersentuhan dengan tubuh.
3) Konveksi
Panas yang di pindahkan lewat konduksi ke udara yang melingkupi tubuh.
Evaporasi dari kulit akan membantu kehilangan panas lewat konduksi.
Normalnya ketiga mekanisme ini kehilangan panas akan digunakan semuanya.
Namun demikian, kalau suhu sekeliling sangat tinggi, maka radiasi dan konveksi
tidak akan efektif sehingga Evaporasi merupakan satu-satunya cara untuk
menghilangkan panas.
Dalam kondisi yang normal, produksi panas dari metabolisme akan diimbangi
oleh kehilangan panas dan suhu internal tubuh akan di pertahankan agar tetap
konstan. Kecepatan hilangnya panas tergantung terutama pada suhu permukaan kulit
yang di tentukan oleh aliran darah kulit. Aliran darah lewat pembuluh darah kulit ini
terutama di kendalikan oleh sistem saraf simpatik. Peningkatan aliran darah ke dalam
kulit akan menyebabkan lebih banyak panas yang di alirkan ke kulit dan
meningkatkan laju kehilangan panas dari tubuh. Di lain pihak, penurunan aliran darah
kulit akan menurunkan suhu tubuh dan membantu menyimpan panas untuk tubuh.
Kalau suhu tubuh mulai menurun, seperti yang terjadi pada hawa dingin, pembuluh
darah pada kulit akan mengalami konstriksi sehingga kehilangan panas dari tubuh
akan berkurang.
Pengeluaran keringat merupakan proses lainnya yang di gunakan tubuh untuk
mengatur laju kehilangan panas. Pengeluaran keringat atau perspirasi tidak akan
terjadi sebelum suhu internal tubuh melampaui 370 c tanpa tergantung pada suhu kulit
( Scheuplein, 1991 ). Pada hawa yang lingkungan sangat panas, laju produksi keringat
dapat setinggi 1 L / jam. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada stress emosional,
perspirasi dapat terjadi secara refleks dan tidak ada hubungannya dengan keharusan
untuk panas dari tubuh.
e. Produksi vitamin.
Kulit yang terkena sinar ultraviolet dapat mengubah substansi yang di
perlukan untuk mensintesis vitamin D (kolekalsiferol). Vitamin D merupakan unsure
 esensial untuk mencegah penyakit Riketsia, suatu keadaan yang terjadi akibat
defisiensi vitamin D, kalsium serta fosfor dan yang menyebabkan deformitas tulang
(Morton, 1993).
f. Fungsi respon imun
Hasil-hasil penelitian terakhir (Nickoloff, 1993) menunjukan bahwa beberapa
sel dermal (sel-sel langerhans, interleukin-1 yang memproduksi keratinosit dan sub
kelompok limfosit–T ) merupakan komponen penting dalam system imun.

1. Epidermis
Tejadi penurunan sebesar 50% pada lapisan terutama dari Epidermis. Penurunan dan
penipisan titik temu antara epidermis dan dermis. Sobekan kulit sebagai akibat dari
aktivitas yang tidak berbahaya seperti pemindahan perban pada individu diatas seperti
tempat tidur. Luka memar lebih mudah terjadi sebagai akibat perubahan kulit yang di
hubungkan dengan umur. Jumlah Melanosit (pembentuk pigmen dan warna kulit)
menurun sejalan dengan umur, menyebabkan lansia kehilangan proteksi terhadap sinar
UV, warna kulit lebih pucat dan rambut beruban. Melanosit di produksi sebagai bagian
dari pigmentasi di karenakan perkembangan lentigines, yang juga di ketahui sebagai
“agespots” atau “liverspots”. Korelasi langsung antara paparan sinar matahari dan
perkembangan lentigines diketahui dan baru terlihat pada dekade ke – 6 kehidupan
terutama pada pergelangan dan tangan bagian dorsal.
2. Dermis
Pergantian sel akan melambat karena proses penuaan. Dengan terjadinya
penipisan lapisan dermis, kulit akan menjadi rapuh dan transparan. Pasokan darah ke
kulit juga berubah sejalan dengan bertambahnya usia. Pembuluh darah terutama
lingkaran kapiler akan menurun jumlah dan ukurannya. Perubahan vaskuler ini turut
menghambat penyembuhan luka yang umum terlihat pada pasien-pasien lansia. Selain
itu, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea juga akan menurun jumlah dan kapasitas
fungsionalnya sehingga kulit menjadi kering dan bersisik. Penurunan kadar hormone
androgen diperkirakan turut menyebabkan berkurangnya fungsi kelenjar sebasea.
Pertumbuhan rambut akan berkurang secara bertahap terutama rambut ditungkai
bawah dan darsum kaki. Penipisan rambut sering terjadi di kulit kepala, aksila dan pubis.
 Fungsi lain yang dipengaruh oleh proses penuaan normal adalah fungsi barier, persepsi
sensorik dan termoregulasi.
3. Subkutan
Akibat pengurangan jumlah lemak dan jaringan subkutan dan retribusi lemak
pada abdomen dan paha. Jaringan di payudara juga berubah dan menjadi lebih banyak
granular dan atropik dalam bentuknya sebagai akibat dari kehilangan suplai lapisan dari
jaringan subkutan ini sehingga merupakan resiko terbesar dari hipotermi, skin shearing
dan trauma tumpul. Absorbsi pengobatan juga dipengaruhi dengan menurunnya jaringan
subkutan dan mengurangi suplai vaskular ke dermis. Hilangnya substansi elastis, kolagen
dan lemak subkutan dalam jaringan bawah kulit akan mengurangi daya perlindungan
serta pembantalan jaringan dan organ dibawahnya, serta menurunkan tonus otot.
Photooging atau kerusakan karena pajaran matahari berlebihan akan
menimbulkan efek yang sangat merugikan pada proses penuaan kulit normal. Pekerjaan
atau aktivitas diluar rumah yang dilakukan seumur hidup (seperti pekerja kontruksi,
pekerja pantai, atau orang yang senang berjemur) tanpa pemakaian tabir surya dapat
menimbulkan pengeriputan kulit yang menyolok, bertambahnya kehilangan elastilitas,
area area berpigmen mottle, atropi kutan dan lesi benigna atau maligna.
Singkatnya, kulit lansia akan mengalami banyak perubahan fisiologis yang
berkaitan dengan proses penuaan normal. Pajaran matahari yang berlebihan seumur
hidup, berbagai penyakit sistemik, nutrisi yang buruk dari pemakaian obat-obatan dapat
memperluas rentang masalah kulit dan mempercepat timbulnya masalah tersebut, yang
akibatnya adalah peningkatan kerentanan terhadap cidera dan penyakit yang tumpul.
Masalah kulit adalah hal yang umum terjadi pada lansia.
Dalam kondisi yang normal, produk panas dari metabolisme akan diimbangi oleh
kehilangan panas dan suhu internal tubuh akan dipertahankan agar tetap konstan.
Kecepatan hilangnya panas terutama tergantung pada suhu permukaan kulit yang
ditentukan oleh aliran darah kulit. Aliran darah lewat pembuluh darah kulit ini terutama
dikendalikan oleh sistem saraf simpatik. Peningkatan aliran darah kedalam kulit akan
menyebabkan lebih banyak panas yang dialirkan di kulit yang meningkatkan laju
kehilangan panas dari tubuh. Di lain pihak, penurunan aliran darah kulit akan
menurunkan suhu tubuh dan membantu menyimpan panas untuk tubuh. Jika suhu tubuh
 mulai menurun, seperti yang terjadi pada awal dingin, pembuluh darah kulit akan
mengalami kontriksi sehingga kehilangan panas dari tubuh berkurang.
Pengeluaran keringat merupakan proses lain yang digunakan tubuh untuk
mengatur laju kehilangan panas. Pengeluaran keringat atau perspirasi tidak akan terjadi
sebelum suhu internal tubuh melampaui 37°C tanpa tergantung dengan suhu kulit
(Scheuplein ,1991). Pada hawa lingkungan yang sangat panas, laju produksi keringat
dapat mencapai 1 lier/jam. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada stress emosional,
respirasi dapat terjadi secara reflek yang tiga ada hubungannya dengan keharusan untuk
menghilangkan panas dari tubuh.

B. Pengkajian Pada Sistem Integumen

1. Data Subyektif
Kulit :
 Gatal  Terkelupas
 Nyeri  Lepuh
 Kemerahan  Panas
 Berminyak  Dingin
 Kering  Perubahan warna kulit
 Kasar  Bintik penuan
 Tidak rata  Borok
 tipis  Penggunaan retin -A

2. Data Objektif
a. Kulit
1) Warna
a) Sianosis : bibir, area sirkumoral, membrane mukosa, daun telinga, dasar kuku
b) Ikterik : sclera
c) Pucat : konjungtiva, kuku
d) Distribusi pigmentasi : bintik-bintik : mola
2) Tugor
3) Elastis
 4) Keutuhan
5) Kemerahan
6) Kelembapan
7) Kebersihan
8) Edema
9) Bau
10) Sisi pungsi jarum
11) Gigitan serangga
12) Scabies
13) Jerawat, kalus, tanduk
14) Eksudat
15) Lapisan urenik : janggut, alis
16) Sklerema
17) Striae
18) Area penekanan diatas tonjolan tulang
19) Ulkus dekubitus
b. Kuku : kebersihan, kondisi jaringan sekitarnya, jari dan ibu jari, bentuk sendok
cekung
c. Rambut : distribusi dan konfigurasi, tekstur, warna, kuantitas, parasit, alopesia
d. Lesi
(1) Makula (<5mm) : Datar, perubahan warna
(2) Papula (<5mm) : Meningkat, perubahan warna
(3) Bercak / patch (>mm) : Datar, perubahan warna, bersisik
(4) Ekssantena : makula, papular
(5) Vesikel : lepuh, eksudat, purulen
(6) Bula : lepuh besar , flaksid, tegang
(7) Plak : menebal, papula menyatu, meningkat
(8) Tumor (>5cm) : padat, dapt bergerak
(9) Kista : setengah padat, terisi cairan, tidak terselubung, eksudat serosa atau
purulenta
(10) Krusta : eksudat kering
 (11) Sisik : serpihan dari epidermis yang mati
(12) Urtikaria : bengkak, panas , bertambah, gatal, sementara
(13) Kutil : bertambah , warna
(14) Mola : tidak teratur, datar atau meninggi, berlebihan/pigmen bercampur
(15) Komedo : hitam / putih
(16) Lesi papula : kecil, kears atau ulserasi
(17) Abrasi kulit : robekan
(18) Ulkus :nekrosis
(19) Sikatrik : jaringan parut
(20) Keloid : pembentukan jaringan berlebihan sekitar lesi atau jaringan parut
(21) Peteki : kecil, merah terang , datar
(22) Lipoma : gumpalan lemak subkuteneus
(23) Nodul (5 m sampai 5 cm)
(24) Fisura
(25) Telangiektasia
(26) Erosi
3. Riwayat Keluarga dan Penyakit Penyerta
a. Alergi
b. Peajanan terhadap alergen eksternal : kosmetik, sabut, obat, tanaman, kimia
c. Pemanjanan terhadap aiergen internal obat – obatan dan makanan
d. Riwayat perjalanan
e. Pemajanan terhadap penyakit
f. Respon terhadap matahari
4. Obat – obatan yang digunakan saat ini
g. Obat injeksi
h. Obat yang diresepkan
i. Obat keras
j. Krim, losien , salep
k. Aktivitas keberhasilan
l. Aktivitas seksual
5. Bantuan diagnostik
a. Diagnosa yang menyebabkan penyakit
b. Kultur kulit dan lesi
c. Mikroskop elektron
d. Diskopi
e. Imunofluresen
f. Prep lupus eritmantosus
g. Biopsi, sitologi
h. Kultur darah
i. Potongan kulit ; tes kalium hidroksida (KOH) terhadap jamur
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
ULKUS DEKUBITUS ( PRESSURE ULCER )

A.Ulkus Dekubitus (Pressure Ulcer)

1. Definisi
Ulkus dekubitus ialah ulkus yang terjadi akibat tekanan yang lama yang
menyebabkan terjadinya iskemia.
Ulkus dekubitus (luka akibat penekanan, ulkua kulit, bedsores) adalah kerusakan
kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi
tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur,
kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang.
(www.medicastore.com)
Faktor resiko terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada:
a Orang-orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung)
b Orang-orang yang tidak mampu merasakan nyeri, karena nyeri merupakan suatu
tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak
c Kerusakan saraf (misalnya akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa
menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri
d Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki lapisan
lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena
kekurangan zat-zat gizi yang penting. Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki
resiko tinggi terkena ulkus dekubitus.
e Gsekan dan kerusakan lainnya pada lapisan kulit paling luar bisa menyebabkan
terbentuknya ulkus
f Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil, kerutan pada sprei atau sepatu yang
bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedra pada kuli.
g Pemaparan oleh kelembaban dalam jangka panjang (karena berkeringat, air kemih
atau tinja) bisa merusak permukaan kulit dan memungkinkan terbentuknya ulkus.
2. Etiologi
a Akibat tekanan terus menerus dan lama
b Akibat hilangnya atau berkurangnya rangasangan sensorik juga akibat gangguan
vaskular seperti pada arteriosklerosis.
c Resiko terjadinya ulkus dekubitus ditemukan pada :
1) Orang orang yang tidak dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangant lemah,
dipasung)
2) Orang – oang yang tidak mampu merasakan nyeri , karena nyeri merupakan suatu
tanda yang secara normal mendorong seseorang untuk bergerak.
3) Kerusakan syraf misalnya (akibat cedera, stroke, diabetes) bdan bisa
menyebabkan brkurangnya kemampuan untuk merasakan nyeri.
4) Orang – orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat – zat gizi yang penting.
5) Baju yang terlalu besar atau terlalu kecil kerutan pada seprai atau sepatu yang
bergesakan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit.
6) Kulit jaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke seluruh lapisannya.
Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka kulit akan mati, yang dimulai
dari lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyebab dari lebih dari 2-3 jam, maka
kulit akan mati, yang dimulai dari lapisan kulit paling atas (epidermis). Penyebab
dari berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika takanan
menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang mengalami kekurangan
oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka
terbuka (ulkus). Gerakan yang normal akan mengurangi tekanan sehingga darah
akan terus mengalir. Kulit juga memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai
bantalan pelindung terhadap tekanan dari luar.

3. Gejala klinis
Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri adn gatal-gatal, tetapi jika
terdapat gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalampun tidak menimbulkan nyeri.
 Lokasinya biasanya pada daerah ekstremitas dan bokong. Ulkus terdapat jaringan yang
nekrotik dan sekelilingnya terdapat daerah eritematosa.
Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium :
Stadium 1 : Ulkus belum terbentuk seutuhnya
Stadium 2 : Kulit merah dan membengkak, seringkali disertai oleh
pembentukan lepuhan, lapisan kulit paling atas mulai mati
Stadium 3 : Ulkus mulai timbul di kulit, menyusup ke lapisan kulit yag lebih
dalam
Stadium 4 : Ulkus menembus kulit dan lemak, sampai ke otot
Stadium 5 : Terjadi kerusakan otot
Stadium 6 : Merupakan stadium ulkus yang paling dalam, dimana terjadi
kerusakan tulang dan kadang terjadi infeksi tulang
Jika kulit terluka dan mulai robek maka akan timbul masalah baru, yaitu
infeksi. Infeksi memperlambat penyembuhan ulkus yang dangkal dan bisa
berakibat fatal terhadap ulkus yang lebih dalam.
- lokasinya pada daerah ekstremitas dan bokong
- ulkus terdapat jaringan yang nekrotik dan sekelilingnya terdapat daerah
eritematosa

4. Pengobatan
Mengobati ulkus dekubitus lebih sulit daripada mencegahnya. Pada stadium awal,
ulkus biasanya membaik dengan sendirinya setelah tekanan dihilangkan. Mengkonsumsi
protein dan kalori tambahan bisa mempercepat penyembuhan. Memobilisasi daerah yang
luka juga dapat membantu mempercepat penyembuhan.
Jika kulit terluka sebaiknya ditutup dengan perban. Agar tidak melekat pada luka,
gunakan perban yang dilapisi teflon atau mengandung bahan yang menyerupai gelatin,
yang bisa membantu pertumbuhan kulit yang baru.
Jika luka mengalami infeksi atau mengeluarkan nanah, sebaiknya dibersihakan
dengan sabun atau gunakan cairan desinfektan (misalnya povidon-iodin).
Kadang dokter membuang bagian kulit yang mati (nekrotik) dengan bantuan pisau
bedah (debridement).
 Ulkus yang dalam sulit untuk diobati. Kadang perlu dilakukan pencangkikan kulit
sehat pada daerah yang mengalani kerusakan. Tetapi pencangkokan ini tidak selalu dapat
dilakukan, terutama pada usia lanjut yang menderita malnutrisi.
Jika terjadi infeksi, diberikan antibiotik. Jika tulang di bawahnya terinfeksi
(osteomielitis) diberikan antibiotik jangka panjang karena osteomielitis sulit
disembuhkan dan bisa menyebar melalui aliran darah, selain itu tindakan yang biasa
dilakukan yaitu dengan kompres.

5. Pencegahan
Ulkus dekubitus menyebabkan nyeri dan bisa berakibat fatal. Ulkus juga
menyebabkan masa perawatan di rumah sakit menjadi lebih panjang dan menghabiskan biaya
lebih banyak
Untuk mencegah terbentuknya ulkus, bisa dilakukan beberapa tindakan berikut :
1. Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam sekali
untuk mengurangi tekanan
2. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan bahan-bahan yang lembut
(misalnya bantal, bantalan busa)
3. Mengkonsumsi makanan sehat dengan gizi yang seimbang
4. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap kering.
5. Jika pasien harus menjalani tirah baring dalam waktu yang lama, bisa digunakan kasur
khusus, yaitu kasur yang diisi dengan air atau udara.

6. Asuhan Keperawatan Pada Ulkus Dekubitus

a Pengkajian
Lokasi dari area yang tertekan
1) Belakang kepala
2) Tepi telinga, dagu
3) Tulang bahu, prosesus akromnion
4) Siku, tumit, jari kaki
5) Sakrum, bokong, koksigeus
6) Pangkal paha, trokanter mayor, tuberositas iskial
 7) Lutut bagian dalam, pergelangan kaki bagian dalam
8) Kondilus medikal dan lateral
9) Mammae (wanita), genetalia (pria)
10) Tahapan Nekrosis
I. hanya eritema, tidak ada robekan kulit
II. ketebalan sebagian: kehilangan kulit meliputi epidermis, seringkali
dermis
III. ketebalan penuh: meliputi epidermis, dremis sampai atau jaringan
subkutaneus terbuka
IV. kehilangan jaringan dalam melalui jaringan subkutaneus sampai
fasia, otot, tulang
11) Imobilisasi
12) Peningkatan suhu
13) Riwayat medis (diabetes, karsinoma, anemia)
14) Nyeri, kebas
15) Status nutrisi
16) Umur, berat badan, ketajaman mental
17) Kelembaban, inkontinens, perspirasi
18) Hidrasi
Pemeriksaan Laboratorium Diagnostik
(1).Kultur lesi
(2).Jumlah sel darah lengkap (jdl), elektrolit
(3).Albumin serum

b Diagnosa Keperawatan
1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan imobilisasi
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur mekanik
3) Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan malnutrisi
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
penanganan dan perawatan di rumah
c Tujuan Dan Kriteria Hasil
1) Pasien mengungkapkan pemahaman tentang prosedur yang dibutuhkan untuk
mencegah kerusakan jaringan.
2) Berpartisipasi dalam tindaka/aktivitas
3) Pasien menunjukkan warna, integritas, serta suhu kulit/jaringan yang normal
4) Berpartisipasi dalam perencanaan makan
5) Mendemonstrasikan kekemampuan perawatan luka tekan dirumah.

d Intervensi Keperawatan
1) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan imobilisasi
a) Tindakan pencegahan
(1).Pertahankan integritas kulit dengan jalan mempertahankan kebersihan dan
kekeringan kulit
(2).Lakukan perawatan kulit setiap hari
(3).Mandikan dengan sabun ringan dan air hangat, hilangkan bedak dan salep
(4).Basuh kulit dan keringkan secara keseluruhan
(5).Gunakan lotion pada kedua kaki, siku dan punggung serta masase
perlahan dan bersihkan
b) Ubah posisi pasien setiap 2 jam: miringkan telentang, miring kiri
c) Kaji dan pantau temoat penekanan setiap 4 jam
d) Bantu dan ajarkan pasien untuk ubah posisi dengan perlahan setiap 15 sampai
30 menit untuk menghindari penekanan dan kelemahan
e) Pertahankan kebersihan, kenyamanan tempat tidur dengan linen dalam
keadaan licin
f) Berikan gosok punggung dan masase pada tulang-tulang yang menonjol
dengan emolin lembut, hindari alkohol
g) Cegah dan hilangkan penekanan dan gesekan dengan menempelkan bantal
diantara area penekanan (lutut, pergelangan kaki)
h) Cegah penekanan dengan pengubahan penekanan matras, penggunaan matras
busa atau udara, matras mengapung, bantalan silika, alat bantu siku dan lutut
untuk mengurangi gesekan
 i) Bantu dan ajarkan latihan rentang gerak pasif atau aktif pada semua
ekstremitas setiap 4 jam
j) Tingkatkan aktivitas jika diindikasikan: bantu pasien turun dari tempat tidur
dan duduk di kursi, hindari duduk lebih dari 30 menit
k) Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi 45 derajat atau kurang
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik
a) Kaji kulit dan identifikasi tahap perkembangan ulkus
b) Kaji ulkus terhadap ukuran, lokasi, warna, bau serta jumlah dan tipe cairan.
c) Evaluasi ulkus terhadap infeksi dan kultur jika dibutuhkan.
d) Berikan perawatn luka sesuai dengan standar perawatan rumah sakit.
e) Jika pemulihan tidak terjadi, siapkan debridemen sesuai indikasi

3) Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan malnutrisi

Intervensi:
a) Kaji kemampuan pasien untuk mengunyah dan menelan makana,tentukan
pilihan yang berhubungan dengan makanan dan berikan tipe diet yang sesuai:
bantu dalam pemberian makan jika perlu.
b) Usahakan pemberian makan dalam porsi kecil tapi sering pada tempat yang
menarik, berikan suplemen makanan.
c) Tingkatkan keterlibatan orang terdekat lainnya.
d) Timbang berat badanpasien setiap hari pada waktu yang sama,menggunakan
pakaian dan tinbangan yang sama, laporkan jika terjadi penurunan 0,5 kg
4) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai
penanganan dan perawatan di rumah
Intervensi
a) Berikan instruksi tertulis tentang perawatn luka tekan.
b) Demonstrasikan prosedur pembersihan dan pengggunaan obat dan balutan jika
diinstruksikan, observasi dengan demonstrasi ulang.
c) Tekankan pentingnya penimbangan berat badan setiap hari.
d) Diskusikan tanda dan gejala, laporkan ke dokter:
 e) Jelaskan pentingnya peningkatan aktivitasjika ditoleransi, ubah posisi sesering
mungkin jika ditempat tidur, dan hindari penekanan pada daerah
yangdipemgaruhi.
f) Tingkatkan kunjungan evaluasi dokter.

e Evaluasi
1) Pasien mengungkapkan pemahaman tentang prosedur yang dibutuhkan untuk
mencegah kerusakan jaringan.
2) Pasien mampu mendemonstrasikan perawatn terhadap luka takan di rumah.