Lampiran

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT ___________________TANGGAL DIRAWAT______________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : _______________(L/P) Tanggal pengkajian : ________________
Umur : _______________ RM No. : ________________
Informan : _______________ Alamat : ________________

II. ALASAN MASUK

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

3. Trauma Pelaku /Usia Korban/Usia Seksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam rumah tangga

Tindakan criminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :____________________________________________________

Masalah Keperawatan :__________________________________________________

4. Adakah anggota keluarga mengalami Gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

_________________ _______________ _____________________

Masalah Keperawatan : ________________________________________________
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK
1. Tanda Vital :_TD : ________N : _________S : ___________P : ________

2. Ukuran :_TD : ____________BB : __________

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah keperawatan :________________________________________________

2. KonsepDiri
a. Gambaran diri :________________________________________________
__
b. Identitas :________________________________________________
__
c. Peran :________________________________________________
__
d. Ideal Diri :________________________________________________
__
e. HargaDiri :________________________________________________
_______________________________________________
Masalah keperawatan :________________________________________________

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti : _______________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ________________________
_________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :________________________
_________________________________________________________________
 Masalah Keperawatan :__________________________________________________
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
b. Kegiatan ibadah : ______________________________________________
_________________________________________________________________
Masalah keperawatan : ______________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
Tidaksesuai biasanya
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________________

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah keperawatan :________________________________________________

3. Aktivitas motoric
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

4. AlamPerasaan
Sedih Ketakutan Putusasa Khawatir gembira
berlebihan
Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Mudah tersinggung

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

8. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi

Flight of ideal Blocking Pengulangan pembicaraan/

persevarasi

9. Isi pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Deporsonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

 Jelaskan :________________________________________________
MasalahKeperawatan :________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

Bigung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :________________________________________________
Masalah keperawatan :________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

12. Tingkat Konsentrasidanberhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna
Jelaskan :________________________________________________
Masalah Keperawatan :________________________________________________

14. Dayatilikdiri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :_
MasalahKeperawatan :_
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : _______________________________________________
Masalah keperawatan : _____________________________________

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahatdantidur
Tidur siang lama : ...........................s/d.........................

Tidur malam lama : ...........................s/d.........................

Kegiatan sebelum/sesudahtidur

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

 9. Kegiatan diluar rumah
Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan :________________________________________________
Masalah keperawatan :________________________________________________

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindari

Olahraga Mencederai diri sendiri

Lainnya Lainnya : _________________

Jelaskan : _______________________________________________
Masalahkeperawatan : _______________________________________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesipik ____________________________

__________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan ,spesifik ________________________

__________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik ___________________________________

__________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________________

__________________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, spesifik ___________________________________
__________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik ___________________________________________

__________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________________

__________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik ____________________________________________

__________________________________________________________________
Masalahkeperawatan :___________________________________________________
_______________________________________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung

Factor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya : ________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________

Analisa data

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Terapi Medik : ________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________

Perawat,

(.............................)