SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DEDE SUNARYA

Pekerjaan : Karyawan Swasta
N.I.K : 3603181512930005
Alamat : KP. Bunut, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan
Pasir Gadung, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang

2. Nama : CHAERUDIN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
N.I.K : 3275055003800056
Alamat : KP. Bunut, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan
Pasir Gadung, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami adalah para pendiri dan/atau
Direksi/Komisaris:
Perseroan Terbatas : PT KARYA SARI MAKMUR
Berkedudukan : Kabupaten Tangerang
Beralamat di : KP. Bunut, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kelurahan
Pasir Gadung, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang 15710
Dibuat oleh Notaris : Nurlisa Uke Desy, SH., M.Kn

I. Dengan bagian modal yang disetor oleh masing-masing pemegang saham yaitu :
1. DEDE SUNARYA sebanyak 20.000 lembar saham dengan nilai nominal seluruhnya
sebesar Rp. 200.000.000,- dan diangkat sebagai Direktur Perseroan.
2. CHAERUDIN sebanyak 5.000 lembar saham dengan nilai nominal seluruhnya
sebesar Rp. 50.000.000,- dan diangkat sebagai Komisaris Utama Perseroan.
Sehingga jumlah modal yang disetor sebanyak 25.000 (duapuluh lima ribu) lembar
saham dengan nilai nominal seluruhnya sebesar Rp. 250.000.000,- (duaratus limapuluh
juta Rupiah).
Bahwa masing-masing bagian modal disetor tersebut diatas telah disetorkan ke dalam
kas perusahaan dan akan disetorkan ke rekening perusahaan setelah SK Pengesahan
ditandatangani.
II. Guna memenuhi ketentuan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun
2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam
Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak
Pidana Pemberantasan Terorisme, menyatakan bahwa pemilik manfaat dari PT KARYA
SARI MAKMUR, berkedudukan di Kabupaten Tangerang (“Perseroan”) adalah sebagai
berikut:
 DEDE SUNARYA, selaku pemilik 20.000 lembar saham, yang mewakili 80% saham
yang dikeluarkan dalam Perseroan;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan kami bertanggung jawab atas pernyataan
sebagaimana tersebut diatas.

Tangerang,
Pembuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

DEDE SUNARYA CHAERUDIN