PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

GAMPONG MADAT
KECAMATAN MADAT

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: / 2001 / SK / 2021

Keuchik Gampong Madat Kecamatan Madat Kabupaten Aceh Timur, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : FAJRIA

Tempat/tanggallahir : Madat, 30-04-2003

Jeniske lamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Alamat : Dusun Abeuk Gadeng, Gampong Madat Kecamatan Madat

Kabupaten Aceh Timur

Yang tersebut nama di atas adalah benar warga Gampong Madat Kecamatan Madat
Kabupaten Aceh Timur, Dengan sepengetahuan kami bahwa benar yang tersebut di atas tergolong
keluarga kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Madat, 28 Januari 2021

Keuchik Gampong Madat,

( RUSTAM HUSEN )