ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Tanggal Masuk RS : 17 maret 2021

Tanggal Pengkajian : 18 maret 2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. BIODATA
A. Identitas Istri/ibu
1. Nama : Ny.A
2. Umur : 32 tahun
3. Suku/bangsa : Tolaki / Bugis
4. Agama : Islam
5. Pend.trakhir : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Penghasilan/Bln :-
8. Status Perkawinan : kawin
9. Lamanya : 9 tahun
10. Perkawinan yang ke : Satu
11. Alamat : Jln. Imam Bonjol
12. Tanggal Kunjungan : 17 maret 2021

B. Identitas Suami
1. Nama : Tn.S
2. Umur : 39 tahun
3. Suku/Bangsa : Bugis
4. Agama : Islam
5. Pend.trakhir : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Penghasilan/Bln :-
8. Status Perkawinan : kawin
9. Lamanya : 9 tahun
10. Perkawinan yang ke : satu
11. Alamat : Jln. Imam bonjol

1
II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

A. Keluhan Utama (mual/muntah,pusing/sakit kepala, keluar darah dll)

Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.

B. Riwayat Keluhan Utama

1. Mulai timbulnya : Setelah hilang
reaksi obat anastesi pasca operasi
2. Sifat keluhan (kualitas/kuantitas): sedang ( skala
nyeri 5 )
3. Lokasi keluhan : abdomen
4. Faktor pencetus : luka bekas operasi
5. Keluhan lain : Klien mengatakan
masih kesulitan untuk melakukan aktivitas seperti
miring kiri atau miring kanan
6. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh
: aktifitas terhambat
7. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : tidak ada
8. Efektifitas tindakan yang di lakukan : tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah di derita : tidak ada
2. Riwayat opname ( kapan/alasan) : Ya, ( 2012 dan
2019 / karna SC )
3. Riwayat Trauma (kapan/alasan) : tidak ada
4. Riwayat operasi (kapan/alasan) : Ya. ( 2012 dan
2019 / karna SC )
5. Riwayat transfusi darah (kapan/alasan/ reaksi) :
tidak pernah
D. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
Riwayat
Kehamilan Persalinan Anak
Nifas
No
Lamanya Keadaan
Umur Keadaan Thn Tempat Penolong Jenis P/L
Menyusui Sekarang
1. 40 baik 2012 klinik Dokter & Sc L 2 tahun sehat 40 hari
minggu bidan

2
2. 40 baik 2019 RS Dokter & Sc P 1 tahun sehat 40 hari
minggu bidan

3
E. Riwayat kehamilan terakhir
1. Rravida : 3 Para : 2 Abortus : 0
2. Haid terakhir : ? – 06 -2020 Tafsiran persalinan : ? –
03 - 2021
3. Penyulit kehamilan : CPD ( Cephalopelvic Disproportion )
4. Imunisasi TT : Ya, 2x
F. Pola Reproduksi
1. Menarche umur : 13 tahun
2. Siklus haid : teratur, 28 hari
3. Lamanya haid : 7 haid
4. Sifat darah : merah kehitaman
5. Dismenorhea : tidak
G. Riwayat Pola Kegiatan Sehari-Hari
1. Nutrisi
a. Jenis makanan : nasi,sayur,ikan,buah-buahan
b. Frekuensi makan sehari : 3x sehari
c. Nafsu makan : baik
d. Makanan pantang : pedas
e. Makanan kesukaan : manis-manis
f. Banyaknya minum sehari : ± 2 liter/hari
2. Eliminasi
Kebiasaan
a. Frekuensi BAK : ± 4 kali / hari
b. Warna/bau khas : kuning / pesing
c. Gangguan eliminasi (BAK) : tidak ada
d. Frekuensi BAB : 2x / hari
e. Warna/konsistensi BAB : kuning / padat
Perubahan selama hamil : sering BAK
3. Kebutuhan Kebersihan Diri Sendiri
Kebiasaan
a. Kebersihan rambut : bersih
b. Kebersihan badan : bersih
c. Kebersihan gigi/mulut : bersih
d. Kebersihan genitalia dan anus : bersih
e. Kebersihan kuku tangan/kaki : bersih
f. Kebersihan pakaian : bersih

4
 Perubahan selama hamil : jarang mandi
4. Kebutuhan Rekreasi/Olahraga
Kebiasaan
a. Jenis/frekuensi rekreasi : jarang
b. Jenis/frekuensi olahraga : jalan – jalan pagi
c. Jenis rekreasi/olahraga : jarang
Perubahan selama hamil : sering melakukan
berjalanpagi hari
5. Kebutuhan Istirahat /Tidur
Kebiasaan
a. Istirahat /tidur siang : Ya, ± 30 menit
b. Istirahat/tidur malam : ya, ± 6 jam
c. Pekerjaan RT di lakukan : Ya
d. Merawat anak di lakukan : Ya
Selama hamil : susah tidur
a. Perubahan :
b. Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : Ya
6. Kebutuhan Seksual (Bila Mungkin/Perlu)
a. Kebiasaan :-
b. Perubahan selama hamil :-

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum:
1. Penampilan ibu : Baik
2. Kesadaran : Composmetis
3. TB & BB : 149 cm / 64 kg
4. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg
b. Nadi : 75x/menit
c. Suhu : 36 0C
d. RR : 18x /Menit
B. Kepala dan Rambut
1. Keadaan rambut : tidak rontok, dan tidak berketombe
2. Kebersihan rambut : bersih
C. Wajah/Muka
1. Edema wajah : tidak ada
2. Ekspresi wajah : meringis

5
D. Mata
1. Kebersihan : bersih
2. Konjungtiva : tidak anemis
3. Sklera : tidak ikterus
4. Kelopak mata : simetris kiri kanan
E. Hidung
1. Kesimetrisan : simetris
2. Sekret hidung : tidak ada
3. Epistaksis : tidak ada
F. Gigi dan Hidung
1. Kebersihan gigi/mulut : bersih
2. Keadaan gigi : bersih
3. Keadaan gusi : bersih
4. Keadaan lidah : bersih
5. Keadaan mukosa bibir : lembab
6. Caries/protese :tidak ada
G. Telinga
1. Kebersihan telinga : bersih
2. Sekret telinga : tidak ada
3. Keadaan telinga luar : baik
H. Leher
1. Pembesaran kelenjar gondok : tidak ada
2. Pembesaran vena jugularis : tidak ada
3. Pembesaran arteri karotis : tidak ada
I. Dada dan Perut
1. Payudara
a. Kesimetrisan : simetris
b. Keadaan puting : menonjol
c. Keadaan areola : bersih
d. Kolostrum : ada
2. Jantung
a. Ictus cordis :-
b. Bunyi tambahan : tidak ada
3. Paru-Paru
a. Bunyi pernafasan : normal
b. Bunyi tambahan : tidak ada

6
 4. Abdomen
a. Konsistensi : ada bekas jahitan post Sc
b. Posisi : baik
c. TFU :-
J. Vulva
1. Luka perineum : tidak ada Berapa jahitan : 1
2. Apakah ada udema : tidak ada
3. Apakah ada varises : tidak ada
4. Apabila di lakukan episiotomy : tidak ada
5. Jenis episiotomi : tidak ada Panjangnya : -
6. Apakah ada tanda-tanda infeksi : tidak ada
K. Lochia
1. Warna/Jenis : merah kehitaman/ lochia rubra
2. Banyaknya : 5 cc
3. Baunya : sedikit amis

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Urine
1. Albumin :-
2. Reduksi :-
B. Darah
1. Golongan darah :
2. Hb : 9,3

V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Bayi lahir jam 14:55 keadaan bayi sehat tidak ada cacat bawaan dan
langsung menangis berat badan lahir 3000 gr, panjang badan lahir 49 cm dan
jenis kelamin laki-laki dengan apgar score apgar score 8/10.

7
VI. DATA PSIKOLOGIS
A. Apakah senang menerima bayinya ? senang
Alasannya ? kehamilan di rencanakan
B. Apakah ada perasaan takut atau cemas/menerima keadaannya ? merasa
cemas menjelang persalinan
C. Bagaimana tanggapan pelayanan yang diberikan selama dirawat ? merasa
nyaman
D. Bantuan pelayanan yang diharapkan ? pelayanan yang di berikan sudah
sesuai yang di harapkan
VII. DATA SOSIAL
A. Bagaiman hubungan terhadap keluarga ? harmonis
B. Bagaiman hubungan terhadap tetangga/masyarakat ? mampu
bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
C. Bagaimana hubungan dengan pasien yang dirawat dirumah sakit ? baik
D. Siapa yang paling terpenting bagi pasien ? keluarga
VIII. DATA SPIRITUAL
A. Keyakinan kepada Tuhan YME ? yakin
B. Ketaatan dalam melaksanakan ibadah sekarang ? iya
XI. KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data Obyektif
- klien mengatakan nyeri pada - Kesadaran : Composmentis
bekas operasi - Klien tampak meringis
- Klien mengatakan masih kesulitan - Klien tampak memegangi
untuk melakukan aktivitas seperti perutnya yang sakit
miring kiri atau miring kanan
P: luka post Sc
- Klien mengatakan aktivitasnya
Q : Seperti di tusuk-tusuk
selalu di bantu oleh suami
R : pada abdomen
- klien mengatakan belum mandi
sejak kemar S : Skala 5
T : hilang timbul
- KU : lemah
- Klien tampak selalu berbaring
di tempat tidur
- Hb :9,3 m/dl
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N :75x/menit

8
 S : 36 °C
RR: 18x/menit

9
X. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah
1 Ds: Prosedur Nyeri Akut
Klien mengatakan pembedahan
(sectio
nyeri pada luka bekas
caesarea)
operasi
↓
Do:
Terdapat luka
- Kesadaran :
hasil insisi di
Composmentis
area abdomen
- Klien tampak meringis
↓
- Klien tampak memegangi Timbul
perutnya yang sakit pendarahan
P: luka post Sc dan jaringan
Q : Seperti di tusuk-tusuk terbuka
R : pada abdomen ↓
S : Skala 5 Stimulasi
T : hilang timbul serabut saraf
- KU : lemah pada area luka
↓
- TTV :
Merangsang
TD : 120/80 mmHg
mediator nyeri
N :75x/menit
↓
S : 36 °C
Nyeri Akut
RR: 18x/menit

2 Ds: Prosedur operasi Intoleransi

- Klien mengatakan masih Sc Akitifitas
kesulitan untuk melakukan ↓
aktivitas seperti miring kiri Insisi abdoment
atau miring kanan ↓
- Klien mengatakan Hb menurun
aktivitasnya selalu di bantu ↓
oleh suami
Kelemahan
Do:
↓
- KU : lemah Intoleransi
- Klien tampak selalu akitivitas
berbaring di tempat tidur
- Hb :9,3 m/dl

10
 - TTV :
TD : 120/80 mmHg
N :75x/menit
S : 36 °C
RR: 18x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

11