BAB I

Konsep Dasar Medis

A. Definisi                                                                                           
Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru
yang biasanya dari satu infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA)
(Sylfia A.price). dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang
disebabkan agen infeksius seperti firus, bakteri, mycroplasma (fungi), dan
aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidari dan dapat dilihat melalui gambar radiologis.
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang
mengenai parenkim paru. Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan
menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstiasialis dan  bronkopneumonia
(Arif mansjoer, 2001, Hal 446 ).
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya
disebabkan oleh agen infeksius. Pneumonia adalah penyakit infeksius yang
sering mengakibatkan kematian. Pneumonia disebabkan terapi radiasi, bahan
kimia dan aspirasi. Pneumonia radiasi dapat menyartai terapi radiasi untuk
kanker payudara dan paru, biasanya enam minggu atau lebih setelah
pengobatan sesesai. Pneoumalitiis kimiawi atau pneumonia terjadi setelah
menjadi kerosin atau inhalasi gas yang mengiritasi. Jika suatu bagian
substasial dari suatu lobus atau yang terkenal dengan penyakit ini disebut
pneumonia lobaris (Jeremy, dkk, 2007, Hal  76-78)

B. Etiologi
Penyebab Pneumonia adalah streptococus pneumonia dan
haemophillus influenzae. Pada bayi dan anak kecil ditemukan staphylococcus
aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat, dan sangat profesif dengan
mortalitas tinggi. (Arif mansjoer, dkk, Hal 466).

1
 Setelah masuk keparu-paru organisme bermultiplikasi dan jika telah
berhasil mengalahkan mekanisme pertahanan paru, terjadi pnemonia. Selain di
atas penyebab terjadinya pnemonia sesui penggolongan yaitu :
1. Bakteri : Diplococcus Pnemonia, Pneumococcus, Streplokokus Hemolytic
us, Streptococcus Aureus, Hemophilus Influinzae, Mycobacterium
Tuberkulosis, Bacillus Friedlander.
2. Virus : Respiratory Syncytial Virus, Adeno Virus, V.Sitomegalitik,
V.influenza.
3. Mycoplasma Pneumonia
4. Jamur : Histoplasma Capsulatum, Cryptococcuc Neuroformans,
Blastomyces Dermatitides, Coccidodies Immitis, Aspergilus Species,
Candida Albicans.
5. Aspirasi : Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), Cairan Amnion,
Benda Asing.
6. Pneumonia Hipostatik
7. Sindrom Loeffler.

C. Manifestasi Klinik
1. Demam, sering tampak sebagai tanda infeksi yang pertama. Paling sering
terjadi pada usia 6 bulan–3 tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5 bahkan
dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka ransangan atau terkadang
euphoria dan lebih aktif dari normal, beberapa anak berbicara dengan
kecepatan yang tidak biasa.
2. Meningimus, yaitu tanda-tanda meninggal tanpa infeksi meningers.
Terjadi dengan awitan demam yang tiba-tiba dengan disertai sakit kepala,
nyeri dan kekakuan pada punggung dan leher, adanya tanda kering dan
brudzinki, dan akan berkurang saat suhu turun.
3. Anoreksia, merupakan hal yang umum yang disertai dengan penyakit masa
kanak-kanak. Seringkali merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap
sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit melalui tahap demam
dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan.

2
 4. Muntah, anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan pentunjuk untuk awitan infeksi. Biasanya berlku singkat, tetapi
dapat menetap selama sakit.
5. Diare, biasanya ringan, diare sementara tetapi dapat menjadi berat. Sering
menyertai infeksi pernafasan. Khususnya karena virus.
6. Nyeri abdomen, merupakan keluhan umum. Kadang tidak bias dibedakan
dari nyeri apendiksitis.
7. Sumbatan nasal, pasase nasal kecil dari bayi mudah tersumbat oleh
pembekakan mukosa dan eksudasi, dapat mempengaruhi pernafasan dan
menyusu pada bayi.
8. Keluhan nasal, sering menyertai infeksi pernafasan. Mungkin encer dan
sedikit (rinorea) atau kental dan purulent, bergantung pada tipe dan atau
tahap infeksi.
9. Batuk, merupakan gambaran umum dari penyakit pernafasan. Dapat
menjadi bukti hanya selama fase akut.
10. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Auskultasi terdengar
mengi, krekels.
11. Sakit tenggorokan, merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak
yang lebih besar. Ditandai dengan anak akan menolak untuk minum dan
makan peroral.
12. Keadaan berat pada bayi tidak dapat menyusu atau makan/minum, atau
memuntahkan semua, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress
pernapasan berat.

D. Patofisiologi     
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif.
Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan normal melindungi paru dari
infeksi. Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan
dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel
dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag
alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada

3
bulan-bulan pertama kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat
secara pasif yang dapat melindunginya dari pneumokokus dan organisme-
organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak
mudah mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital,
defisiensi imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang
memudahkan anak mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus
atau epitel saluran napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut,
partikel infeksius dapat mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan
anatomis dan fisiologis yang normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada
saluran napas bagian atas.
Virus tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan
menyebabkan pneumonia virus. Kemungkinan lain, kerusakan yang
disebabkan virus terhadap mekanisme pertahan yang normal dapat
menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran napas bagian bawah.
Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan normal
berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari satu
orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang
pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV,
virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran
hematogen baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata.
Setelah mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut
yang meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit
polimorfonuklear di alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif
di alveoli menyebabkan konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus,
mikoplasma, dan klamidia menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat
mononuklear pada struktur submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan
lepasnya sel-sel epitel ke dalam saluran napas, seperti yang terjadi pada
bronkiolitis (S. A. Price, 2005, Hal 804-814).

4
 Penyimpangan KDM

Normal (system Organisme

pertahanan) terganggu

Virus Saluran napas bagian Stapilokokus

bawah pnumokokus

Kuman pathogen Thrombus

mencapai bronkioli Eksudat masuk ke alveoli
terminalis merusak sel
epitel bersilia, sel Toksin, coagulase
Alveoli
goblet

Sel darah merah, leukosit, Permukaan lapisan

Ceiran endema + pneumokokus mengisi pleura tertutup tebal
leukosit ke alveoli alveoli eksudat thrombus vena
pulmonalis

Konsolidasi paru Leukosit + fibrin

mengalami konsolidasi Nekrosis hemoragik

Kapasitas vital, Leukosit

compliance menurun,
hemoragik Suhu tubuh meningkat

Intoleransi aktivitas
defisiensi Resiko kekurangan Hipertermi
pengetahuan volume cairan

Produksi sputum meningkat Abses pneumatocele

(kerusakan jaringan perut)

Ketidakefektifan bersihan
Ketidakefektifan pola
jalan napas
napas

5
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar X : mengidentifikasikan distribusi structural (missal : lobar,
bronchial) dapat juga menyatakan abses.
2. Biopsy paru : untuk menetapkan diagnosis.
3. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah : untuk dapat
mengidentifikasi semua organisme yamg ada.
4. Pemeriksaan serologi : membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusu.
5. Pemeriksaan fungsi paru : untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas
berat enyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6. Spirometik static : untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7. Bronkotopsi : untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.

F. Penatalaksanaan
Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan
dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umun
yang dapat diberikan antara lain :
1. Oksigen 1-2 L / menit.
2. IVFD (Intra Venous Fluid Drug)/ (pemberian obat melalui intra vena)
dekstrose 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1, + KCL 10 mEq / 500 ml cairan.
Jumlah cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan status
hidrasi.
3. Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai dengan makanan entral
bertahap melalui selang nasogastrik dengan feding drip.
4. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal
dan beta agonis untuk memperbaiki transpormukosilier. Koreksi gangguan
keseimbangan asam - basa dan elektrolit.
Penatalaksanan untuk pnemonia bergantung pada penyebab, Antibiotik
diberikan sesuai hasil kultur.
Untuk kasus pneumonia komuniti base:
1. Ampicilin 100 mg / kg BB / hari dalam 4x pemberian.

6
2. Kloramfenicol 75 mg / kg BB / hari dalam 4x pemberian
Untuk kasus pneumonia hospital based :
1. Sevotaksim 100 mg / kg BB / hari dalam 2x pemberian
2. Amikasim 10 - 15 mg / kg BB / hari dalam 2x pemberian.

7
 DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi

2012-2014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati,
Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid,
Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

8
 BAB II
KONSEP DASAR KEPERAWATAN

KASUS
Ny. M umur 25 tahun agama islam, suku bangsa jawa, pekerjaan PNS
alamat Jl. A.H Nasution No. 01 Andonohu. Klien masuk RS pada tanggal 01
April 2018 ruang paru kelas 1, klien masuk RS dengan keluhan demam sudah 5
hari, menggigil, klien mengatakan nyeri dada peuriyik, batuk produktif, sputum
hijau, dan purulen. Pada saat pengkajian klien mengatakan nyeri dada pada saat
batuk sehingga merasa keletihan saat bernafas menyebabkan klien malas
beraktivitas. Intensitas nyeri setiap 20 menit, hidung memerah, retraksi interkosta,
penggunaan otot bantu pernapasan dan timbul sianosis, badan lemas dan terasa
panas, malaise, klien juga mengatakan sering merasa cemas, klien sering merasa
haus dan nampak berkeringat. dari hasil pemeriksaan fisik, TD 130/90 mmHg,
suhu 39 C, nadi 100 kali/menit, skala nyerinya 8, dari hasil laboratorium
didapatkan Hb. 10.0 gr% leukosit 15000 ml.

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Lakukan pengkajian pada identitas pasien dan isi identitasnya,
yang meliputi: nama, jenis kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat,
agama, tanggal pengkajian.
2. Keluhan Utama
Sering menjadi alasaan klein untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah Sesak  napas, batuk berdahak, demam, sakit kepala, ny dan
kelemahan
3. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)

9
 Penderita pneumonia menampakkan gejala nyeri, sesak napas,
batuk dengan dahak yang kental dan sulit dikeluarkan, badan lemah, ujung
jari terasa dingin.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu (RKD)

Penyakit yang pernah dialami oleh pasien sebelum masuk rumah
sakit, kemungkinan pasien pernah menderita penyakit sebelumnya seperti :
asthma, alergi terhadap makanan, debu, TB dan riwayat merokok.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Riwayat adanya penyakit pneumonia pada anggota keluarga yang
lain seperti : TB, Asthma, ISPA dan lain-lain.
6. Data Dasar pengkajian pasien
a. Aktivitas/istirahat
Gejala: kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas.
b. Sirkulasi
Gejala : riwayat adanya /GJK kronis
Tanda : takikardia, penampilan kemerahan, atau pucat
c. Makanan/cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual, muntah, riwayat diabetes
mellitus
Tanda : sistensi abdomen, kulit kering dengan turgor buruk, penampilan 
kakeksia (malnutrisi), hiperaktif bunyi usus.
d. Neurosensori
Gejala : sakit kepala daerah frontal (influenza)
Tanda : perubahan mental (bingung, somnolen)
e. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada (meningkat oleh batuk), imralgia,
artralgia, nyeri dada substernal (influenza).
Tanda : melindungi area yang sakit (tidur pada sisi yang sakit untuk
membatasi gerakan).

10
 f. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat ISK kronis, takipnea (sesak nafas), dispnea
Takipnue, dispnenia progresif, pernapasan dangkal, penggunaan otot
aksesori, pelebaran nasal.
Tanda :
1) Sputum: merah muda, berkarat atau purulen.
2) Perkusi: pekak datar area yang konsolidasi.
3) Premikus: taksil dan vocal bertahap meningkat dengan konsolidasi
4) Gesekan friksi pleural.
5) Bunyi nafas menurun tidak ada lagi area yang terlibat, atau napas
bronkial.
6) Warna: pucat/sianosis bibir dan kuku.
g. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, misal SLE,AIDS, penggunaan
steroid, kemoterapi, institusionalitasi, ketidak mampuan umum,
demam.
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan mungkin
ada pada kasus rubeola, atau varisela.
h. Proritas Keperawatan
1) Mempertahankan/memperbaiki fungsi pernafasan
2) Mencegah komplikasi
3) Mendukung proses penyembuhan
4) Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosis dan
pengobatan.

Pengkajian Kasus
Identitas Klien:
Nama : Ny. M             No Register : 00.000.001
Umur : 25 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan :-
Agama : Islam
Pendidikan :-

11
 Pekerjaan :-
Alamat : Jl. A.H Nasution No. 01 Andonohu
Tanggal masuk RS : 01 April 2018
Tanggal Pengkajian : 02 April 2018
Catatan kedatangan : Kursi roda (  ), Ambulan (  ), Brankar (  √ )
Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:
Nama/Umur : Ny.N / 29 No telepon (0736)23145
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. A.H Nasution No. 01 Andonohu
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

DS DO
- Deman - Intensitas nyeri 20 menit
- Menggigil - Hidung merah, retraksi interkosta
- Nyeri dada - Penggunaan otot bantu
- Batuk pernapasandan timbul sionosis
- Spatum hijau - Badan lemas dan terasa panas
- Purulent - Malaise
- Merasa keletihan - TD. 130/90 mmHg
- Malas beraktifitas - Suhu 39 C
- Cemas - Nadi 100 kali/menit
- Merasahaus dan dampak berkeringa - Skala nyeri 8.
t - Hb.10.0 gr%
- Leukosit 15000 ml

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan inflamasi trachea
bronchial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.
2. Ketidakefektifan pola napas berhuungan dengan Abses pneumatocele
(kerusakan jaringan perut)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplei
dan kebutuhan oksigen
4. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Suhu tubuh
meningkat

12
C. Rencana keperawatan dan Rasional

Diagnose Rencana keperawatan

Tujuan dan Intervensi
keperawatan Rasional
kriteria hasil
Ketidakefekti 1. Memdemostras Airway suction 1. Mengetahui tingkat
fan bersihan ikan batuk 1. Pastikan gangguan yang
jalan napas efektiv dan kebutuhan terjadi dan
suara napas oral/tracheal membantu dalam
yang bersih, suctioning menetukan
tidak ada 2. Auskultasi suara intervensi yang
sianosis dan nafas sebelum akan diberikan.
dyspnea dan sesudah 2. Menunjukkan
(mamapu suctioning. keparahan dari
mengeluarkan 3. Informasikan gangguan respirasi
sputum, pada klien dan yang terjadi dan
mampu keluarga tentang menetukan
bernapas suctioning. intervensi yang
dengan mudah, 4. Minta klien nafas akan diberikan
tidak ada dalam sebelum 3. Suara napas
pursed lips) suction di tambahan dapat
2. Menunjukan lakukan. menjadi indikator
jalan nafas 5. Berikan O2 gangguan
yang paten dengan kepatenan jalan
(kelien tidak menggunakan napas yang
merasa nasal untuk tentunya akan
tercekek, irama mempasilitasi berpengaruh
nafas, suksion terhadap
frekuensi nasotrakeal. kecukupan

13
 pernafasan 6. gunakan alam pertukaran udara.
dalam rentang yang steril setiap 4. Mengetahui
normal, tidak melakukan permasalahan jalan
ada suara nafas tindakan. napas yang dialami
abnormal) 7. anjurakan pasien dan keefektifan
3. Mampu untuk istirahat pola napas klien
mengidentifika dan nafas dalam untuk memenuhi
sikan dan setelah kateter di kebutuhan oksigen
mencega faktor keluarkan dari tubuh.
yang dapat nasotrakeal. 5. Adanya bunyi
menghambat 8. monitor status ronchi
jalan nafas. oksigen pasien . menandakan
9. ajarkan keluarga terdapat
bagaimana cara penumpukan sekret
melakukan atau sekret
suksion. berlebih di jalan
10. hentikan suksion nafas.
dan berikan 6. Posisi
oksigen apabila memaksimalkan
pasien ekspansi paru dan
menunjukan menurunkan upaya
pradikardi, pernapasan.
peningkatan satu Ventilasi maksimal
rasi O2, dll. membuka area
Airway atelektasis dan
management meningkatkan
1. Buka jalan nafas, gerakan sekret ke
gunakan tehnik jalan nafas besar
ching lit atau untuk dikeluarkan.
jawt thust bila 7. Mencegah
perlu. obstruksi atau

14
2. posisikan pasien aspirasi.
untuk Penghisapan dapat
memasimalkan diperlukan bia
pentilasi . klien tak mampu
3. Identifikasi mengeluarkan
pasien perlunya sekret sendiri.
pemasangan alat 8. Mengoptimalkan
jalan nafas keseimbangan
buatan. cairan dan
4. Pasang mayo bila membantu
perlu. mengencerkan
5. Lakukan sekret sehingga
psioterapi dada mudah dikeluarkan
jika perlu. 9. Fisioterapi dada/
6. Keluarkan secret back massage
dengan batuk dapat membantu
atau suction. menjatuhkan secret
7. Auskultasi suara yang ada dijalan
nafas, catat nafas.
adanya suara 10. Meringankan kerja
tambahan. paru untuk
8. Lakuakan suction memenuhi
pada mayo. kebutuhan oksigen
9. Berikan serta memenuhi
bronkodilator kebutuhan oksigen
bila perlu . dalam tubuh.
10. Berikan 11. Broncodilator
pelembab udara meningkatkan
kassa basah ukuran lumen
NaCL lembab. percabangan
11. Atur intake untuk trakeobronkial

15
 cairan sehingga
mengoptimalkan menurunkan
keseimbangan. tahanan terhadap
12. Monitor respirasi aliran udara.
dan status O2. 12. Waktu tindakan
suction yang tepat
membantu
melapangan jalan
nafas pasien
13. Mengetahui
adanya suara nafas
tambahan dan
kefektifan jalan
nafas untuk
memenuhi O2
pasien
14. Memberikan
pemahaman
kepada keluarga
mengenai indikasi
kenapa dilakukan
tindakan suction
15. Untuk melindungai
tenaga kesehatan
dan pasien dari
penyebaran infeksi
dan memberikan
pasien safety
16. Aliran tinggi bisa
mencederai jalan
nafas

16
 17. Mengetahui
adanya perubahan
nilai SaO2 dan
satus
hemodinamik, jika
terjadi perburukan
suction bisa
dihentikan.

Ketidakefekti Kriteria hasil Airway NIC Label : Airway

fan pola 1. Mendemostras Management Management
napas ikan batuk 1. Buka jalan 1. Untuk
efektif dan nafas,gunakan memaksimalkan
suara nafas teknik chin lift potensial ventilasi
yang bersih, atau jaw thrust 2. Memonitor
tidak Ada bila perlu kepatenan jalan
sianosis dan 2. posisikan pasien napas
dyspnea untuk 3. Memonitor
(mampu memaksimalkan respirasi dan
mengeluarkan ventilasi keadekuatan
sputum, 3. Identifikasi oksigen
mampu pasien perlunya NIC Label : Oxygen
bernafas pemasangan alat Therapy
dengan jalan nafas 1. Menjaga
mudah,tidak buatan keadekuatan
ada pursed 4. Pasang mayo bila ventilasi
lips) perlu 2. Meningkatkan
2. Menunjukkan 5. Lakukan ventilasi dan
jalan nafas fisioterapi dada asupan oksigen
yang paten jika perlu 3. Menjaga
(klien tidak 6. Keluarkan secret aliran oksigen

17
 merasa dengan batuk mencukupi
tercekit, irama atau suction kebutuhan pasien
nafas, 7. Auskultasi suara NIC Label :
frekuensi nafas,catat Respiratory
pernafasan adanya suara Monitoring
dalam rentan tambahan 1. Monitor
normal, tidak 8. Lakukan suction keadekuatan
ada suara pada mayo pernapasan
nafas 9. Berikan 2. Melihat
abnormal) bronkodilator apakah ada
3. Tanda tanda bila perlu obstruksi di salah
vital dalam 10. Berikan satu bronkus atau
rentang pelembap udara adanya gangguan
normal kasa basah NaCl pada ventilasi
(tekanan lembab 3. Mengetahui
darah,nadi,per 11. Atur intake untuk adanya sumbatan
napasan cairan pada jalan napas
mengoptimalkan 4. Memonitor
keseimbangan keadaan
12. Monitor respirasi pernapasan klien
dan status O2
Oxygen Therapy
1. Bersihkan
mulut,hidung
dan secret trakea
2. Pertahankan
jalan nafas yang
paten
3. Atur peralatan
oksigenasi
4. Monitor aliran

18
 oksigen
5. Pertahankan
posisi pasien
6. Observasi adanya
tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
Vital Sign
Monitoring
1. Monitor
TD,nadi,suhu
dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat
pasien
berbaring,duduk
atau berdiri
4. Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
5. Monitor
TD,nadi,RR,sebe
lum,selama dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas

19
 dari nadi
7. Monitor
frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara
paru
9. Monitor pola
pernapasan
abnormal.
10. Monitor
suhu,warna dan
kelembapan kulit
11. Monitor sianosis
perifer
12. Monitor adanya
chusing triad
(tekanan nadi
yang
melebar,bradikar
di,peningkatan
sistolik)
13. Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign.

Intoleransi 1. Energy 1. kolaborasikan Activity Therapy

aktivitas conservation dengan tenaga 1. Mengkaji
2. Activity rehabilitasi setiap aspek klien
tolerance medic dalam terhadap terapi
3. Self care : merencanakan latihan yang

20
 ADLs program terapi dierencanakan
yang tepat.
2. Aktivitas
kriteria hasil: 2. Bantu klien
yang teralau berat
1. Berpartisipasi untuk
dan tidak sesuai
dalam aktifitas mengidentifikasi
dengan kondisi
fisik tanpa aktifitas yang
klian dapat
disertai mampu
memperburuk
peningkatan dilakukan.
toleransi terhadap
,tekanan darah 3. Bantu untuk
latihan.
,nadi dan RR. memilih aktifitas
2. Mampu konsisten yang 3. Melatih
melakukan sesuai dengan kekuatan dan
aktifitas kemampuan irama jantung
sehari-hari fisik,psikologi selama aktivitas.
(ADLs) secara dan social.
4. Mengetahui
mandiri. 4. Bantu untuk
setiap
3. Tanda-tanda mengidentifikasi
perkembangan
fital normal. dan mendapat
yang muncul
4. Energy sumber yang
segera setelah
psikomotor. diperlukan untuk
terapi aktivitas.
5. Level aktifitas yang di
kelemahan. inginkan. 5. EKG

6. Mampu 5. Bantu untuk memberikan

berpindah:den mendapatkan alat gambaran yang

gan atau tanpa bantuan aktifitas akurat mengenai

bantuan alat. seperti kursi konduksi jantung

7. Status roda,krek. selama istirahat

kardiopulmon 6. Bantu klien maupun aktivitas.

ari adekuat. untuk membuat 6. Pemberian

8. Sirkulasi jadwal latihan obat antihipertensi
status baik. diwaktu luang. digunakan untuk

21
9. Status 7. Bantu pasien atau mengembalikan
respirasi:pertu keluarga untuk TD klien dbn, obat
karan gas dan mengidentifikasi digitalis untuk
fentilasi kekurangan mengkoreksi
adekuat. dalam kegagalan
beraktifitas. kontraksi jantung
8. Sediakan pada gambaran
penguatan positif EKG, diuretic dan
bagi yang aktif vasodilator
beraktivitas. digunakan untuk
9. Bantu pasien mengeluarkan
untuk kelebihan cairan.
mengembangkan Energy
motivasi diri dan Management
penguatan. 1. Mencegah
10. Monitor respon penggunaan
fisik, emosi, energy yang
social dan berlebihan karena
spiritual dapat
menimbulkan
kelelahan.
2. Memudahkan klien
untuk mengenali
kelelahan dan
waktu untuk
istirahat.
3. Mengetahui
sumber asupan
energy klien.
4. Mengetahui
etiologi kelelahan,

22
 apakah mungkin
efek samping obat
atau tidak.
5. Mengidentifikasi
pencetus klelahan.
6. Menyamakan
persepsi perawat-
klien mengenai
tanda-tanda
kelelahan dan
menentukan kapan
aktivitas klien
dihentikan.
7. Mencegah
timbulnya sesak
akibat aktivitas
fisik yang terlalu
berat.
8. Mengetahui
efektifitas terapi
O2 terhadap
keluhan sesak
selama aktivitas.
9. Menciptakan
lingkungan yang
kondusif untuk
klien beristirahat.
10. Menciptakan
lingkungan yang
kondusif untuk

23
 klien beristirahat.
11. Memfasilitasi
waktu istirahat
klien untuk
memperbaiki
kondisi klien.

Resiko Kriteria hasil : Fluid management 1. mengetahui

kekurangan 1. Mempertahan 1. Timbang penyebab untuk
volume kan urin popok/pembalut menentukan
cairan output sesuai jika di perlukan. intervensi
dengan usia 2. Pertahankan penyelesaian
dan BB, BJ, catatan intake 2. Mengetahui
urin normal, dan output yang keadaan umum
HT normal. akurat. pasien
2. Tekanan 3. Monitor status 3. Mengurangi risiko
darah, nadi, hidrasi kekurangan voume
suhu tubuh (kelembaban cairan semakin
dalam batas membrane bertambah
normal. mukosa, nadi 4. Mengetahui
3. Tidak ada adekuat, tekanan perkembangan
tanda-tanda darah, ortostatik), rehidrasi
dehidrasi. jika di perlukan. 5. Evaluasi intervensi
4. Elastisitas 4. Monitor vital 6. Mengetahui
turgo kulit sign keadaan umum
baik, 5. Monitor pasien
membran masuakan 7. Rehidrasi optimal
mukosa makanan/cairan
lembab, tidak dan hitung intake
ada rasa haus kalori harian.
yang 6. Kolaborasikan

24
berlebihan. pemberian cairan
IV
7. Monitor setatus
nutrisi
8. Berikan cairan
IV pada suhu
ruangan
9. Dorong masukan
oral
10. Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
11. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
12. Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
13. Kolaborasi
dengan dokter
14. Atur
kemungkinan
transfuse
15. Persiapan untuk
transfuse
16. Hypovolemia
management
17. Monitor setatus
cairan termasuk
intake dan output

25
 cairan
18. Pelihara IV line
19. Monitor tingkat
HB dan
hematocrit
20. Monitor tanda
vital
21. Monitor respon
pasien terhadap
penambahan
cairan
22. Monitor berat
badan
23. Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
24. Pemberian cairan
IV monitor
adanya tanda dan
gejala kelebihan
volume cairan
25. Monitor adanya
tanda gagal
ginjal.

D. Evaluasi

1. Bersihan jalan nafas efektif ditandai dengan :

a. Batuk teratasi
b. Nafas normal
c. Bunyi nafas bersih
d. Tidak terjadi sianosis

26
 e. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas ditandai dengan :
1) Tidak nampak sianosis
2) Nafas normal
3) Tidak terjadi sesak
4) Tidak terjadi hipoksia
5) Klien tampak tenang
6) Tidak ada resiko terhadap infeksi ditandai dengan :
a) Waktu perbaikan infeksi/kesembuhan cepat
b) Penularan penyakit ke orang lain tidak ada
8. Toleran terhadap  aktivitas sehari-hari ditandai dengan :
1) Nafas normal
2) Sianosis tidak terjadi
3) Irama jantung normal
9. Nyeri (akut) teratasi ditandai dengan :
1) Nyeri dada teratasi
2) Sakit kepala terkontrol
3) Tampak tenang
10. Nutrisi adekuat ditandai dengan :
1) Pasien menunjukkan peningkatan nafsu makan.
2) Pasien mempertahankan meningkat BB.
i. Tidak ada tanda kurang volume cairan ditandai dengan : pasien
menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter
individual yang tepat misalnya membran mukosa lembab, turgor
kulit baik, tanda vital stabil.

27
28