PANDUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN (kasus kelolaan)

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No Komponen dikaji Penjelasan

ANAMNESA
1 Identitas Pasien
a. Nama (inisial)
b. Jenis Kelamin
c. Umum
d. Status
e. Pendidikan Singkat dan jelas
f. Pekerjaan
g. Alamat
h. Tanggal masuk RS
i. Tanggal
pengkajian
j. Diagnosa Medis
k. Ruang perawatan
l. No register
2 Keluhan utama Pernyataan pasien yang menjdi masalah utamanya
pada saat dikaji. Masalah dapat dieksplorasi
mendalam. Contohnya pernyataan “nyeri”, dapat
diikuti dengan PQRST
3 Riwayat kesehatan Kronologis pasien terkait penyakitnya saat ini.
sekarang Disampaikan sejak keluhan muncul di rumah,
tindakan apa saja yang sudah klien serta hasilnya,
serta pencetus masuk RS.
Disampaikan cara masuk RS, kondisi pasien saat
masuk RS, dan hasil pemeriksaan penunjang.
Jika pasien sudah beberapa hari di RS, disampaikan
pula perkembangan penyakit/ keluhan dan
perkembangan terapi yang sudah diberikan sampai
sesaat sebelum dikaji.
4 Riwayat kesehatan masa  Riwayat penyakit sebelumnya
lalu  Dieksplorasi faktor predisposisi penyakit saat
ini
 Riwayat alergi
 Pengobatan/ tindakan yang lalu yang biasa
dilakukan
 Ketuntasan pengobatan yang lalu
 Riwayat terapi komplementer : jamu/herbal,
akupuntur, pijat/ massage, dll.
 Riwayat operasi
No Komponen dikaji Penjelasan
5 Riwayat kesehatan  Riwayat penyakit2 genetik dalam keluarga :
keluarga DM, asma, hipertensi, dll
 Riwayat penyakit2 menular dalam keluarga:
seperti TBC, Hepatitis, dll
  Dibuat genogram, minimal 3 generasi
6 Pola dan Kebiasaan
a. Pola makan  Dikaji pola makan di RS dan di rumah
(nutrisi)  Frekuensi makan dalam sehari
 Komposisi makanan (jumlah dan kualitas
nutrisi)
 Kebiasaan-kebiasaan makan (makanan yang
disukai, tidak disukai, alergi, pantang)
 Kebiasaan merokok (jenis rokok, jumlah yang
dikonsumsi dalam sehari)
 Kebiasaan minum kopi, teh, alkohol, jamu,
minuman keras,dll
 Vomiting, nausea
b. Pola eliminasi  Dikaji pola eliminasi urin dan fekal baik di
RS maupun dirumah
 Eliminasi urin : frekuensi berkemih, jumlah
urin 24 jam, karakteristik urin : warna, bau,
adanya darah/ pus, jernih/ keruh, keluhan saat
berkemih, terpasang kateter/ tidak
 Eliminasi fekal
Frekuensi BAB, karakteristik : konsistensi
(cair/ semisolid/ padat), warna (coklat, hitam),
bau, adanya darah, keluhan saat BAB.
c. Pola aktivitas  Tingkat aktifitas pasien di RS dan di rumah
(ringan/ sedang/ berat). Mobilisasi terbatas/
tidak.
 Aktivitas di rumah : dapat dilihat dari
kebiasaan aktifitas mulai bangun pagi sampai
menjelang tidur kembali, pekerjaan, dll.
 Aktifitas di RS : apakah klien bedrest,
mampukah miring kanan miring kiri, duduk,
berdiri dan ke kamar mandi sendiri. Makan,
minum dll .
d. Pola tidur  Pola tidur dikaji di RS dan di rumah
 Kebiasaan tidur dirumah (jam tidur, durasi,
kebiasaan khusus, masalah tidur, dll)
 Pola tidur di RS, jam dan durasi tidur, kualitas
tidur, masalah-masalah yang mengganggu
tidur, dll.
No Komponen dikaji Penjelasan
e. Pola kebersihan  Dikaji pola kebersihan di RS dan di rumah
 Pola kebersihan meliputi kebiasaan mandi,
sikat gigi (oral hygiene) dan keramas,
penggunaan alat2 mandi seperti sabun, sikat,
odol, sampo dll
 Hambatan-hambatan dalam membersihkan
diri (hambatan aktifitas, kurangnya
pengetahuan pasien utk membersihkan diri di
tempat tidur, kondisi sakit, dll).
7 Riwayat tumbuh kembang  Usia dan tahap tumbuh kembang klien
 Tugas perkembangan yang seharusnya
dicapai
 Risiko hambatan pencapaian tumbuh
kembang sehubungan kondisi sakit.
8 Riwayat sexualitas  Status klien
 Pola hubungan dengan pasangan
(kepercayaan, saling menghargai, saling
mencintai, saling
ketergantungan /interdependency)
 Pola hubungan sexual dan permasalahannya
(dikaji jika telah terbina trust)
9 Riwayat pengetahuan  Pendidikan dan wawasan klien
 Pengetahuan pasien tentang kondisi
penyakitnya
 Pengetahuan klien tentang penyebab
penyakitnya
 Pengetahuan klien tentang langkah2 terapi
 Pengetahuan klien tentang perubahan pola
hidup yang harus dilakukan terkait
penyakitnya (pencegahan komplikasi)
 Kebutuhan dan hambatan untuk menerima
edukasi
10 Riwayat psikososial  Dikaji riwayat psikologis, sosial dan spiritual
spiritual (3 komponen) baik di RS maupun di rumah.
 Riwayat psikologis : tingkat kecemasan klien
(ringan/sedang/ berat), koping saat ini dan
yang biasa dilakukan di rumah ketika ada
masalah (menerima, merasa bersalah,
bargaining, depresi, marah, rasa tertekan, sulit
bicara, denial, tidak semangat, sulit
konsentrasi, cepat lelah, sulit tidut). Catat
pernyataan klien langsung tentang kondisi
kejiwaannya.
No Komponen dikaji
PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
(cantumkan tanggal, jam)
2 Sistem penginderaan
3 Sistem integumen
Penjelasan
 Riwayat sosial : Pola hubungan sosial
(introvert/ ekstrovert), pola komunikasi
(terbuka/ tertutup). Dikaji juga saat klien di
rumah. Peran klien di keluarga, di tempat
kerja maupun di lingkungan rumah (co :
sebagai ayah, manager dan ketua RT), dan
bagaimana dampaknya dengan sakitnya saat
ini. Sosial Support : pasangan, ortu/ mertua,
anak2, dll.
 Riwayat spiritual : dikaji persepsi klien
mengenai sakitnya. Adakah keyakinan, nilai,
kepercayaan klien terhadap Sesuatu yang
menguasai dirinya, lingkungan dan alam
semesta. Bagaimana keyakinannya
berdampak pada jiwanya (ketenangan,
kepasrahan, tawakal). Bagaimana komitment
terhadap spiritualitasnya (ibadah, pola hidup,
kebiasaan2 makan, minum,dll). Adakah
perubahan/ hambatan yang mengganggu
spiritualisnya sehubungan sakitnya.
 Kesadaran (kualitatif : kompos mentis, apatis,
somnolen, delirium, sopor/ semi koma, koma
 Tampak sakit berat/ sedang/ ringan, tampak
sesak/ tenang/ lemas dll.
 Postur umum (tampak gemuk, sedang, kurus)
 Vital sign (TD, nadi, suhu, RR)
 BB, TB, LLA
 Penilaian tingkat nyeri (terlampir)
Mata : fungsi penglihatan norma/ tidak normal,
konjungtiva (anemis/ an anemis), sklera (ikteril/ an
ikterik), pupil (isokhor/ an isokhor, miosis/ midriasis,
ukuran pupil ...cm, refleks terhadap cahaya,
penggunaan alat bantu dan perawatannya,
Telinga : fungsi pendengaran, normal/ terdapat
gangguan, kebersihan telinga, nyeri tekan telinga,
penggunaan alat bantu dan perawatannya. Tes buta
warna, rinne, webwe, swabach.
Hidung : fungsi penciuman normal/ tidak
Kondisi kebersihan (kulit, kuku, rambut), warna
kulit, kelembababan, tekstur, kemarahan, adanya
laserasi, bulae, ulserasi, kemerahan, memar. Pitting
edema (grade 1 s.d. 4), terdapat luka di daerah....
No Komponen dikaji
4 Sistem kardiovaskular
5 Sistem pernafasan
6 Sistem pencernaan
7 Sistem perkemihan
8 Sistem Persarafan
9 Sistem endokrin
10 Sistem muskuloskeletal
Penjelasan
Sirkulasi/ cairan : TD, N regular/ irregular, JVP,
CVP, adanya hipotensi/ hipertensi, kulit pucat/
kemerahan, akral dingin/ hangat, edema/ ascites,
diaphoresis.disritmis, epistaksis, dll
Jantung : Bunyi jantung normal S1, S2. Bunyi
jantung abnormal S3 S4, iktus kordis, dll
Inspeksi : RR, pola nafas (takipnea/ bradipnea/
kussmaull, cheyne stokes, dll), hipoventilasi/
hiperventilasi, adanya nafas cuping hidung,
penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada, kelainan
tulang belakang (lordosis, kifosis, skoliosis), kelainan
bentuk dada (dada burung/ pigeon chest, funnel
chest), deviasi trakea, nafas paradoksal, batuk/
Perkusi : resonansi (sonor), hipo/ hiper resonan.
Palpasi : terdapat massa/ benjolan, nyeri tekan, taktil
fremitus
Auskultas : bunyi nafas normal : vesikular,
bronkovesikular, bronkial, trakeal. Bunyi nafas tidak
normal: rales, ronkhi, wheezing, crakles. Apakah
terdapat penurunan bunyi nafas
Penilaian nutrisi : IMT (indeks masa tubuh), BB, TB,
LLA
Pemeriksaan fisik mulut, lambung, abdomen, limpa,
hepar.
Pemeriksaan bising usus, distensi abdomen, asites,
spider naevi, dll
Pemeriksaan ginjal (nyeri ketuk CVA), bladder
(distensi kandung kemih, dullness), urethra
(kemerahan, pus, bau, infeks, perdarahan).
Karakteristik urin : jumlah urin, warna urin, adanya
darah, pus, kejernihan, kepekatan, pengukuran balans
cairan (intake dan output serta IWL.
GCS, pemeriksaan nervus 1 s.d. 12, refleks tendon
fisiologis dan patologis, rangsang meningeal, episode
kebas dan / atau kelemahan pada satu sisi tubuh.
Status mental : perubahan keterjagaan, orientasi,
pola/ isi bicara, afek, proses fikir, memori (ingatan),
dll.Tanda-tanda peningkatan TIK
Pemeriksaan kelenjar tiroid
Tanda-tanda trias DM
Adanya fatique, tremor, penurunan ROM
Kekuatan Otot,
Penilaian kemampuan fungsional (Barthel Indeks)
Penilaian resiko jatuh (skala Morse)
Penilaian risiko dekubitus (Metode Norton)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal pemeriksaan ....

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

b. Pemeriksaan diagnostik lain

Tanggal, jenis pemeriksaan dan hasil

TERAPI

Waktu
Nama obat dosis frekuensi rute kegunaan
pemberian
Contoh:
Sanmol 500 mg 3 x 1 tablet oral 06-12-18 Antipiretik
Furosemid 20 mg 2 x 1 ampul intravena 08 - 20 Diuretik
Infus ringer 20 tts/menit intravena
laktat

Yang melakukan pengkajian

Tanggal & jam Nama Tanda Tangan

Patofisiologi berdasarkan kasus

B. ANALISA DATA : data, etiologi, masalah

Data Etiologi Masalah

 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Maka daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas adalah:

1. Dx.
2. Dx
3. Dst...

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN : no.dx, tujuan, intervensi, rasional

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
No. Dx Tujuan Intervensi Rasional

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : hari/tgl, jam. No.dx, tindakan

keperawatan dan respon, paraf.

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
Hari/tgl jam No.Dx Tindakan dan respon Paraf

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: Ruangan :

No medrek : Nama Mahasiswa :
Tanggal/jam No. Dx SOAP