FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN KHARISMA KARAWANG

A. 1. Identitas Klien
Nama : Tn P
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Tgl masuk Rs : tanggal 27 april 2020, pukul 11.30 WIB
No. registrasi :-
Diagnosa Medis : Dispnea PPOK
Tanggal pengkajian : 28 april 2020, pukul 10 :00 WIB

2. identitas Penanggung Jawab

Nama suami/istri/ortu : Tn. I
Pendidikan : SMA
Alamat Rumah : Ds. sukaatibarat rt/rw. 003/004 Dsn. Jomin timur

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, batuk darah dan nyeri dibagian dada
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Klien masuk ke RSUD lewat UGD pada tanggal 28 april2010, dengan
keluhan nyeri dada saat batuk, klien tidak dapat mengeluarkan dahak
klien Keluhan ini dialami klien sejak 1 minggu yang lalu, dengan
frekuensi batuk darah kurang lebih 4x/hari dan nyeri dibagian dada di
 bawa ke RSUD atas saran bidan. selanjutnya klien menjalani perawatan
di ruang rawamerta RSUD
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan Sebelumnya klien pernah menderita sakit demam,
batuk dan pilek Dan juga klien merupakan perokok aktif, memiliki
kebiasaan makan dan tidur tidak teratur, lingkungan hidup yang tidak
bersih dan 3 tahun lalu klien bekerja di pabrik elektronik sering tugas
malam
C. Pola Kebiasaan (ADL)
Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
Pola nutrisi Makan: : 4x/hari 1porsi Makan: 3x/ hari ½ porsi
(tidak teratur (bubur, sayur,
dibarengi dengan proko pudding, buah – buahan
aktif) dibarengi mual karena
tidak nafsu makan)
Minum: 8 gelas/hari (air
es, minuman berwarna, Minum: 1 liter/hari (air
soda, air mineral, kopi, putih, susu, air teh )
susu)
Pola Eliminasi BAK: 4x/hari BAK: 3x/hari
BAB: 1x/hari BAB: 2x/hari
Pola Istirahat&tidur Siang: 2 jam Siang: 1 jam
Malam: 4 jamjam Malam: 7 jam
Personal hygiene Mandi: 1x/hari Mandi: 2x/hari dilap
Sikat gigi: 1x/hari Sikat gigi: 1x/hari
Cuci rambut: Cuci rambut:
1x/seminggu 1x/seminggu
Gunting kuku: Gunting
1x/seminggu kuku:1x/seminggu
Ganti baju: 2x/hari Ganti baju: 2x/hari

D. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami demam batuk
dan pilek dan penyakit menurun lainnya
E.Riwayat tumbuh kembang
Pasien berusia 30 th dan masuk ke tahap dewasa pertengahan Karena kondisi
pasien yang kurang sehat sehingga pasien tidak bisa melakukan pekerja seperti
biasanya

F Riwayat psikososial spiritual

 - Psikososial: di rumah klien mengikuti kegitan masyarakat seperti pengajian
bareng antar remaja dan di rumah sakit klien jarang melakukan komunikasi
dengan pasien yang lain
- Spiritual : saat di rumah pasien melakukan shalat 5 waktu, selama
dirawat di rumah sakit pasien lebih mendekatkan diri kepada sang maha
pencipta, melakukan beribadah dengan cara solat di atas tempat tidur.

G. Riwayat seksualitas
- General roll
General rolls : Pasien berpakaian rapih, memakai aksesoris, layaknya
seorang laki - laki.
- Identity Roll
Identitas rolls : pasien merupakan seorang laki - laki dengan perannya
sebagai karyawan swasta, karna sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas
bekerjanya
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
- kesadaran : Compos mentis
- penampilan : Penampilan klien tampak lemah, Keadaan bibir klien kering
-TTV : TD : 130/90 mmHg, S 37,8: C , N : 85 kali/menit, RR : 26 kali/menit
- Berat badan: 43 kg
- Tinggi badan : 165 cm
2. Integumen
Tugor kulit elastis, tekstur kasar, warna kulit sawo matang, suhu panas, kuku
pendek dan bersih, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan ,terjadi penurunan turgor kulit,
3. Kepala dan Wajah
Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi, distribusi rambut merata, warna rambut hitam,
Kulit wajah klien terlihat pucat

4. Mata
Bentuk simetris, pupil isokhor, reaksi miosis ketika diberikan rangsanggan
cahaya, sklera tidak ikteri, konjongtiva an anemis
5. Hidung
 Bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar, tiadak ada lesi, tidak ada
benjolan, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
6. Mulut
Bentuk simetris, membrane mukosa kering, bibir pucat, tidak terdapat caries
gigi, Keadaan bibir klien kering
7. Telinga
Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
daun telinga elastis
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran getah bening,
leher tiadak ada kaku kuduk
9. Thorax
- Jantung : ritme nafas tidak teratur
- Paru – paru : ritme nafas tidak teratur, warna kulit sawo matang,
kedalaman dangkal, pergerakan dada simetris, suara nafas ronkhi
kering.diafragma licin
- Axsila : tidak ada masa, tidak ada benjolan, tidak ada oedema
- Mamae : kuning langsat, ukuran besar sebelah, tidak ada kelenjar limpe,
warna puting cokelat, tidak ada keluaran

10. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak tedapat
distensi abdomen, bising usus 17 x/menit, tidak terdapat pembesaran hati
11.Ektermitas
1. Ektermitas atas dan nilai
- Kekuatan otot :3 (kiri, kanan)
- Reflexs Biceps : positif (kiri, kanan) 3 3
- Refleks Triceps : positif (kiri, kanan)
- Refleks Brachiioradialis : positif (kiri, kanan) 3 3
2. Ekterimtas bawah dan nilai
- Kekuatan otot : skala 3 (kiri, kanan)
- Refleks Patela : positif (kiri, kanan)
- Refleks Achilles : positif (kiri, kanan)
- Refleks Babinski : positif (kiri, kanan)
- Refleks Chaddock : positif (kiri, kanan)
- Refleks Oppenheim : positif (kiri, kanan)
- Refleks Gordon : positif (kiri, kanan)
 12.Genetalia dan anus
kotor, tidak ada pembengkakan, tidak ada haemoroid, tidak ada lesi, tidak
ada jaringan parut, anus tampak kemerahan,
I. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 28 april 2020
a) Jantung bentuk dan ukuran biasa.
b) Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip.
c) Diafragma licin.
d) Tampak jaringan fibrotik pada lapangan paru kanan.
e) Tulang-tulang dinding dada baik.
f) Kesan TB Paru.

J. Riwayat Pengobata

1. Ambroxol sirup 3x sehari 10Ml

2. Transamin tablet 3x Sehari
3. Injeksi Dexametason 5mg/8jam
4. Levofloxacin 500ml drip/24 jam
5. Nebulizer Ventolin 2,5ml/8jam
6. Nebulizer Pulmicort 2ml/12 jam

ANALISA DATA

Nama pasien : Tn P No RM :-
Umur : 30 tahun DX Medis : Dispnea PPOK

Tanggal
No / Waktu Data Masalah Penyebab
1. 28 April DS Adanya penumpukan
2020 - Klien mengatakan sesak Bersihan sekret.
nafas, batuk darah dan nyeri jalan nafas Dan juga pola hidup klien
 dibagian dada dengan tidak efektif
frekuensi batuk darah kurang (D.0001)
lebih 4x/hari
DO
- klien tidak dapat
mengeluarkan dahak
- suara napas ronchi,
- pola napas cepat
N : 85 kali/menit
yang tidak sehat, contoh:
RR : 26 kali/menit Nausea (D.0076)
klien seing merokok dan
terpapar polusi di
DS: Klien mengeluh tidak nafsu
perusahaan
makan
-mengeluh mual dan ingin muntah
DO : Menunjukan gejala distress
-Kulit pucat dan takikardia
Faktor Psikologis

DX Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

secret berlebih ditandai dengan sesak nafas dan RR 26X/ menit
2. Nausea dikarenakan factor psikologis yang dialami klien seperti rasa
cemas
 Intervensi Keperawatan

No
Tujuan Intervensi Rasional
Dx
1 Tupan : 1. Observasi TTV 1. mengetahui

Dalam masa perawatan 2. aukultrasi paru keadaan umum klien

2 x 24 jam kebutuhan paru setiap 2 jam 2. mengetahui

oksigen klien dapat sekali akumulasi secret

terpenuhi 3. berikan posisi 3. oksigen lebih

Tupen : semi fowler banyak masuk

Dalam masa perawatan 4. ajarkan klien 4. Membantu

1x 24 jam kebutuhan nafas dalam mengurangi sesak dan

oksigen klien dapat 5. ajarkan cara batuk melebarkan jalan

terpenuhi dengan efektif nafas

kriteria: 5. mengurangi sesak

- sesak berkurang nafas, member

- suara paru normal kenyamanan

- pola nafas normal

2 Setelah dilakukannya
1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui factor dan
tindakan keperawatan
lengkap rasa mual penyebab mual
selama 2x 24 jam
termasuk frekuensi,
diharapkan kebutuhan
durasi, tingkat mual, dan
nutrisi klien dapat
faktor yang
terpenuhi
menyebabkan pasien
 mual.

2. Evaluasi efek mual

terhadap nafsu makan

pasien, aktivitas sehari- 2. untuk mengetahui tingkat

hari, dan pola tidur perkembangan pola makan klien

pasien

Implementasi Keperawatan

Tanggal : 27

April 2020
Diagnosa
No Implementasi Respon
Keperawatan
1 Bersihan jalan Pukul 08.00 WIB TD : 130/90 mmHg

nafas tidak 1. Observasi TTV S : 37,8 C

efektif Pukul 08.15 WIB N : 85X/ Menit

berhubungan 2. Aukultrasi paru-paru R : 26X/ Menit

dengan setiap 2 jam sekali Suara paru Ronkhy

penumpukan Pukul 09.30 WIB Klien mengatakan

 secret berlebih 3. Berikan posisi semi sesak

ditandai dengan fowler bekurang

sesak nafas dan Pukul 09.45 WIB Klien mengatakan

RR 26X/ menit 4. Ajarkan klien nafas sesak

dalam berkurang

Pukul 09.55 WIB Klien mengeluarkan

5. Ajarkan cara batuk secret

efektif

DS : klien mengerti
2 Neausea Pukul 10.40 WIB
penyebab mual nya

1. Lakukan pengkajian DO : klien tampak

kooperatif
lengkap rasa mual termasuk

frekuensi, durasi, tingkat

mual, dan faktor yang

menyebabkan pasien mual.

DS : klien mengatakan
sudah tidak terlalu
Pukul 11.00 WIB
mual lagi

3.Evaluasi efek mual

DO : klien tampak
terhadap nafsu makan segar dan nyaman

pasien, aktivitas sehari-hari,

dan pola tidur pasien

 Evaluasi

No
Tanggal Catatan Perkembangan TTD
DX
26-04-2016 1 Pukul 14.00 WIB

S = Klien mengatakan sesak

berkurang

O = Klien tampak lemas

Suara paru ronkhi

TD 130/90

N 85X/ menit

S 37,8

R 26X/ menit

A = Masalah teratasi

sebagian

P = Lanjutkan intervensi

Observasi TTV

Menganjurkan klien untuk

nafas dalam

Menganjurkan klien untuk

batuk efektif

27-04-2020 2 Pukul 08.00 WIB

S = klien mengatakan sudah

tidak mual lagi

O = klien tampak segar dan

Nyman

A = Maslah teratasi

P = Hentikan intervensi