PEMERINTAH KABUPTEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jl. Diponogoro No.46. Praya-Lombok Tengah,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.MUSLIM TASIM, S.Kep.Ns
NIP : 197312311993031031
Pangkat Gol/Ruang : PENATA ( III/d )
Jabatan : PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Penghitungan Pengajuan biaya klaim

No Berkas yang Di Ajukan Jumlah Hari Rawat Nominal Keterangan

Kasus (Rp)
1 Rawat Inap 43 103 18.540.000
2 Persalinan 19 19 13.300.000
3 Rujukan 27 - 3.402.000
4 Laboratorium (GDP) 47 - 940.000
Total 36.182.000

2. Telah dihitung benar berdasarkan jumlah kasus dan biaya yang diajukan dan sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Tidak ada klaim susulan Bulan Februari Tahun 2020
4. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menyebabkan kelebihan pembayaran biaya Kami
bersedia untuk mengembalikan kelebihan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

PRAYA, 2020
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS
PRAYA

( H. Muslim Tasim, S. Kep. Ns)

NIP. 19731231 199303 1 031
 PEMERINTAH KABUPTEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jl. Diponogoro No.46. Praya-Lombok Tengah,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.MUSLIM TASIM, S.Kep.Ns
NIP : 197312311993031031
Pangkat Gol/Ruang : PENATA ( III/d )
Jabatan : PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Penghitungan Pengajuan biaya klaim

No Berkas yang Di Ajukan Jumlah Hari Rawat Nominal Keterangan

Kasus (Rp)
1 Rawat Inap 53 120 21.600.000
2 Persalinan 23 23 16.100.000
3 Rujukan 22 - 2.772.000
4 Laboratorium (GDP) 45 - 900.000
Total 41.372.000

2. Telah dihitung benar berdasarkan jumlah kasus dan biaya yang diajukan dan sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Tidak ada klaim susulan Bulan Maret Tahun 2020
4. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menyebabkan kelebihan pembayaran biaya Kami
bersedia untuk mengembalikan kelebihan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

PRAYA, 2020
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS
PRAYA

( H. Muslim Tasim, S. Kep. Ns)

NIP. 19731231 199303 1 031
 PEMERINTAH KABUPTEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Jl. Diponogoro No.46. Praya-Lombok Tengah,

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H.MUSLIM TASIM, S.Kep.Ns
NIP : 197312311993031031
Pangkat Gol/Ruang : PENATA TK1 ( III/d )
Jabatan : PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Penghitungan Pengajuan biaya klaim

No Berkas yang Di Ajukan Jumlah Hari Rawat Nominal Keterangan

Kasus (Rp)
1 Rawat Inap 12 28 5.040.000
2 Persalinan 29 29 20.300.000
3 Rujukan 8 - 1.008.000
4 Laboratorium 45 - 900.000
Total 27.248.000

2. Telah dihitung benar berdasarkan jumlah kasus dan biaya yang diajukan dan sesuai ketentuan
yang berlaku.
3. Tidak ada klaim susulan Bulan Juni Tahun 2020
4. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menyebabkan kelebihan pembayaran biaya Kami
bersedia untuk mengembalikan kelebihan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya.

PRAYA, 2020
PIMPINAN UPTD BLUD PUSKESMAS PRAYA

( H. Muslim Tasim, S. Kep. Ns)

NIP. 19731231 199303 1 031