KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
Tanggal : 22 Februari 2020
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data Rinci
Admin SIMPATIKA
di Kantor Kementerian Agama
Kab. Bojonegoro - Jawa Timur

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama Ali Harfani

PegID 20504585188001
Token E4BOFB

Mengajukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru dan berdasarkan dokumen
legal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila dibutuhkan.

Bersama surat ini saya lampirkan:

Daftar Perubahan Data Rinci saya

Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk

memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya.

Terima kasih.

Mengetahui, 22 Februari 2020

Kepala Madrasah/Sekolah Induk
  Hormat saya,
   
   
   
   
   
(.............................................................) Ali Harfani
NIP: ....................................................

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah Induk harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Setiap lembar lampiran harap dibubuhi paraf Kepala Madrasah/Sekolah Induk atau distempel.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201311201733
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK
PUSAT LAYANAN PTK
SIMPATIKA
S12a
LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA
SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK

Data Keluarga

Data Keluarga Jenis Data Data Lama   Data Baru

NIP PNS - → 199009262019032011

Istri
Pekerjaan Non PNS → PNS

Riwayat Pendidikan

Riwayat Pendidikan Jenis Data Data Lama   Data Baru

Nama Lengkap - → SMP NEGERI 7 BOJONEGORO

Status Negeri - → Negeri

Tahun Masuk - → 2000

SMP Tahun Lulus - → 2003

Jenjang Pendidikan - → SMP

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Bojonegoro

Nama Lengkap - → SMA NEGERI 4 BOJONEGORO

Status Negeri - → Negeri

Tahun Masuk - → 2003

SMA Tahun Lulus - → 2006

Jenjang Pendidikan - → SMA

Provinsi - → Jawa Timur

Kota / Kab. - → Kab. Bojonegoro