LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : .......................................................................................................

Tempat Dan Tanggal Lahir : .......................................................................................................

NIRA PPNI Aktif : .......................................................................................................

No. STR Lama : .......................................................................................................

Tgl/Bln/Thn. STR : .......................................................................................................

Alamat Rumah : .......................................................................................................

No. Telphone/ Hp : .......................................................................................................

Nama Tempat Praktek : .......................................................................................................

Alamat Tempat : .......................................................................................................

Kerja/Praktek
No. Telp./ Fax Tempat Kerja : .......................................................................................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

       

1 Pengalaman kerja Salinan surat          

mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat          
dosen pembimbing klinik keterangan sebagai
pembimbing klinik
dari pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat          
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan yang berwenang
keperawatan (kepala
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
 bidang perawatan, ketua
tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP          
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Seminar/ 1 Sertifikat No:          

Temu 2 Sertifikat No:          
Ilmiah 3 Sertifikat No:          
4 Sertifikat No:          
5 Sertifikat No:
6 Sertifikat No:
7 Sertifikat No:
8 Sertifikat No:          
2 Workshop/ 1 Sertifikat No:          
Lokakarya 2 Sertifikat No:          
3 Sertifikat No:          
4 Sertifikat No:
5 Sertifikat No:
6 Sertifikat No:          
7 Sertifikat No:
8 Sertifikat No:          
3 Pelatihan 1 Sertifikat No:          
2 Sertifikat No:          
3 Sertifikat No:          
4 Sertifikat No:          
5 Sertifikat No:
6 Sertifikat No:
5 Sertifikat No:          

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang          

(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi          
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal          
internasional……………
2 Salinan cover jurnal internasional          
…
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal nasional          
terakreditasi terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal nasional          
terakreditasi……………….
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal nasional          
terakreditasi tidak terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal nasional tidak          
terakreditasi………….

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

 No Komponen Berkas Pendukung Tahun

3 Buku          
1 Menulis Buku 1 Salinan cover          
buku……………………
2 Salinan isi buku …………          
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover          
buku buku………………………
2 Salinan isi buku ……………          
3 Menyunting buku 1 Salinan cover          
buku…………………
2 Salinan isi buku …………          
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding          
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar ……          
3 Salinan abstrak/ manuskrip          
seminar ………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat          

masyarakat, tugas……………
memberikan 2
Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan
disyahkan penanggung jawab ……          
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat tugas
bencara ……………          
2 Salinan Laporan kegiatan yang          
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
 disyahkan penanggung jawab ……
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat tugas
         
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab ………          
1 Salinan Surat keputusan atau surat tugas
4 Bekerja di DTPK
dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(……… ………………………) ( ……………………………...)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Alamat :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
NO.STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan Permohonan penerbitan STR Perawat Ulang

Sebagai bahan pertimbangan, terlamir :

1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy Ijazah Perawat
3. Foto copy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar (Latar Merah)
5. Surat lolos verivikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab.Bandung
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,
Pemohon

(............................................................)

Perihal : Permohonan penerbitan STR Perawat Baru

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
Kepada yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Alamat :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan STR Perawat, Sebagai bahan
pertimbangan, terlamir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI dengan NIRA aktif
3. Foto copy Ijazah Perawat (Legalisir)
4. Sertifikat Kompetensi/Profesi (Bagi lulusan di atas 2013)
5. KIR Dokter
6. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar (Latar Merah)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,
Pemohon

(............................................................)

PERSYARATAN STR ONLINE

Klasifikasi Lulusan D3 Keperawatan dan Ners
Persyaratan ini wajib dilengkapi bagi penerbitan baru dan perpanjangan.
1. Mengisi Surat Permohonan penerbitan STR Perawat ( Baru/Ulang)
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
 2. Melampirkan laporan evaluasi diri dan Fotocopy Sertifikat ( Bagi perpanjangan/
STR Ulang )
3. Pas Foto 4x6 (Background Warna Merah) 4 Lembar
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2 Lembar
5. Fotocopy Ijazah Pendidikan Terakhir Legalisir 2 Lembar (Legalisir).
6. Fotocopy Sertifikat Kompetensi (Berlaku Bagi Pemohon Baru, Lulusan Diatas 2013)
7. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter Yang Telah Memiliki SIP (KIR DOKTER).
8. Bukti Asli Pembayaran PNBP SIMPONI Melalui Pembayaran Kode Billing Nominal
Rp.100.000,00 (Didapat Sesudah Online Berlangsung)
9. Upload Pas Foto 4x6 (Background Warna Merah). Foto Harus TEGAK Dan Tidak
Diperkenankan Foto Hasil Kamera Dari Foto Yang Sudah Ada.
10. Surat Rekomendasi Kecukupan SKP Dari Organisasi Profesi (*Untuk Perpanjangan
STR)/Surat lolos verivikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab.Bandung
11. Materai 6000 (1 Buah)
Keterangan
 Masukkan Berkas Kedalam AMPLOP Coklat Bersegel.
 Kirim Ke Alamat Jl.Laswi No.477 Ciparay Blok Desa, Desa Ciheulang-Ciparay
Kab.Bandung. Konfirmasi Ke Nomor 082316209600 ( What App :
0895328469993).

SURAT AJUAN RE REGISTRASI STR KEPERAWATAN

Perihal : Permohonan verifikasi Re-Registrasi STR

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama lengkap (termasuk gelar) : ....................
Alamat : .....................
Tempat, tanggal lahir : .....................
Jenis kelamin : .....................

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

 Lulus Pendidikan Perawat tahun : .....................
Nama Perguruan Tinggi : .....................
NIRA PPNI : .....................
No STR / SIP : .....................
Tanggal kadaluarsa STR : .....................
:
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir

1. Formulir Evaluasi diri (Upayakan di tik) beserta surat ajuan re- registrasi STR
2. Foto Copy KTP dualembar
3. Foto Copy ijazah yang dilegalisir dua lembar
4. Foto copy STR lama legalisir satu lembar
5. Surat keterangan sehat asli
6. Foto copy sertifikat seminar/workshop dan pelatihan, sk dilegalisir DPK
7. Pas foto ukuran 4x6 dua lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Bandung,.............................
Pemohon

(........................................)
Kepada:

Ketua MTKI

Cq. Ketua MTKP Provinsi Jawa Barat

di

Jakarta

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :

Pendidikan :
Lulusan :
Tahun LulusaN :
No. NIRA :
No.Telp/HP :
Email :

Dengan ini mengajukan permohonan STR (Surat Tanda Registrasi) Keperawatan. Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:

1. Bukti trasfer setoran pengurusan STR

2. Surat Permohonan
3. Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir
4. Fotocopy transkip nilai yang telah dilegalisir
5. Fotocopy STR lama
6. Fotocopy KTP
7. Fotocopy KTA/NIRA
8. Fotocopy sertifikat seminar dan pelatihan
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Photo 4x6 latar merah sebanyak 2 lembar

Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bandung,

Hormat saya,

( )

BERKAS PENGAJUAN STR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG
KABUPATEN BANDUNG

NAMA :

NO BERKAS JUMLAH KELENGKAPAN

1 Foto 4 x 6 latar merah 4
2 FC KTP 2
3 FC KTA (NIRA) 1
4 FC Ijazah Legalisir Asli 2

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

5 FC Transkip Nilai Legalisir 1
6 FC STR Lama 1
7 Surat Keterangan Sehat dari Dokter 1
8 Bukti Pembayaran Bank (Asli) dan bukan ATM
9 Pemenuhan 25 SKP
10 Surat Keterangan Kerja
11 Surat Pengajuan STR
12 Lembar Persyaratan Pengajuan STR

Penyerahan ke DPK Penyerahan ke DPD

Tanggal : Tanggal :
Yang Menyerahkan : Yang Menyerahkan :
Yang Menerima : Yang Menerima :

Penyerahan ke DPW Dikembalikan ke Pemohon STR

Tanggal : Tanggal :
Yang Menyerahkan : Yang Menyerahkan :
Yang Menerima : Yang Menerima :

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|