LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
NamaLengkap : Dani Mulyadi

Tempat Dan TanggalLahir : Bandung, 14 November 1986

NIRA PPNI Aktif : 32040280423

No. STR Lama : 13 01 5 1 1 14 0843715

Tgl/Bln/Thn. STR : 14 November 1986

Alamat Rumah : Kp. Mekar Rasa Rt 01 Rw 19 Desa Pinggirsari Kec. Arjasari

No. Telphone/ Hp : 082316645632

NamaTempat Praktek : RSUD SOREANG

Alamat Tempat Kerja/Praktek : Jl. Alun – Alun Utara No.1 Soreang 40912

No. Telp./ Fax Tempat Kerja : (022) 5891355, Fax 5896952

B. Data KegiatanPraktikProfesional

N Komponen Berkaspendukung Tahun

o        
.
1 Pengalamankerjamengelolapasien Salinansuratketeranganatasan          
yang berwenang
2 Pengalamansebagaidosenpembimbingklinik Salinansuratketerangansebagaipe          
mbimbingklinikdaripimpinaninsti
tusi
3 Pengalamansebagaipengelolapelayanankepe Salinansuratketeranganatasan          
rawatankeperawatan(kepalabidangperawatan yang berwenang
, ketuatim, supervisor, kepalapuskesmas,
ketuakomitekeperawatan)

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

 4 Pengalamansebagaipraktisipraktikmandirike SIPP          
perawatan
Catatan:
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjangan STR
2. Berilahtandasilang (X) padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukungnya

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Kompone BerkasPendukung Tahun

n
2016 2017 2018

1 Seminar/ 1 SertifikatNo: 545/DPW.PPNI/32/K/SKP.11.2016 X  

Temu 2 SertifikatNo:451/DPW.PPNI/SK/K.S/VI/2017 X  
Ilmiah 3 SertifikatNo:608/DPW.PPNI/SK/K.S/VIII/2017 X  
4 SertifikatNo:858/DPW.PPNI/SK/K.S/XI/2017 X  
5 SertifikatNo:664/DPW.PPNI/SK/K.S/IX/2017 X
6 SertifikatNo: 918/DPW.PPNI/SK/K.S/XII/2017 X
7 SertifikatNo: 170/Pkota/PPNI/BDG/I/2018 X
8 SertifikatNo: 023/DPW.PPNI/SK/K.S/I/2018 X  
9 SertifikatNo:176/DPW.PPNI/SK/K.S/III/2018 X  
10 SertifikatNo:323/DPW/PPNI/SK/K.S/V/2018 X  
11 SertifikatNo:435/DPW.PPNI/SK/K.S/VII/2018 X  
12 SertifikatNo:0607/DPP.PPNI/SK/K.S/VII/2018 X
Catatan:
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjangan STR
2. Berilahtandasilang (X) padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukungnya
3. Tuliskannamakegiatanilmiahpadakolomberkaspendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
No Komponen BerkasPendukung Tahun

1 Meneliti 1 Laporanpenelitian yang          

(pengembanganpelayan ditandatanganiatasan……………
anataupenyelesaianmasa ……..
lah di pelayanan)
2 Publikasi          
1 Jurnalinternasional 1 Salinanmanuskripjurnalinternasion          
al……………
2 Salinan cover jurnalinternasional          
…
2 Jurnalnasionalterakr 1 Salinanmanuskripjurnalnasionalter          
editasi akreditasi………
2 Salinan cover          
jurnalnasionalterakreditasi………
……….
3 Jurnalnasionaltidakt 1 Salinanmanuskripjurnalnasionaltid          
erakreditasi akterakreditasi….
2 Salinan cover          
jurnalnasionaltidakterakreditasi…
……….

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

3 Buku          
1 MenulisBuku 1 Salinan cover          
buku……………………
2 Salinanisibuku …………          
2 Menerjemahkanbuk 1 Salinan cover          
u buku………………………
2 Salinanisibuku ……………          
3 Menyuntingbuku 1 Salinan cover          
buku…………………
2 Salinanisibuku …………          
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding          
seminar…………..
2 Salinanjadual seminar ……          
3 Salinanabstrak/ manuskrip          
seminar ………………

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

Catatan:
1. Tuliskantahunpadakolomtahunsebelumpengajuanperpanjangan STR
2. Berilahtandasilang (X) padakolomsetelahdituliskantahun yang
sesuaidengankomponendanadaberkaspendukungnya
3. Tuliskannamapengembanganilmupengetahuanpadakolomberkaspendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen BerkasPendukung Tahun

1 Kegiatansosialma 1 Salinansuratkeputusan/          
syarakat, surattugas……………
memberikanpeny 2
SalinanLaporankegiatan yang
uluhan
disyahkanpenanggungjawab ……          
2 Penanggulanganb 1 Salinansuratkeputusan/ surattugas
encara ……………          
2 SalinanLaporankegiatan yang
disyahkanpenanggungjawab ……          
3 Pokjakeprofesian 1 Salinansuratkeputusan/ surattugas
         
2 SalinanLaporankegiatan yang
disyahkanpenanggungjawab ………          
1 SalinanSuratkeputusanatausurattugasdari
4 Bekerja di DTPK
atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatandan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkaspendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ IndividuPerawat*)

(……… ………………………) ( ……………………………...)

NIRA NIRA

*) coret yang tidakperlu

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat Ulang

Kepadayth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

diTempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama : Dani Mulyadi
Alamat : Kp. Kp. Mekar Rasa Rt 01 Rw 19 Desa Pinggirsari
Kec. Arjasari
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 14 November 1986
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 2008
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan PPNI Jawa Barat
NIRA PPNI : 32040280423
NO.STR : 13 01 5 1 1 14 0843715
Tanggal Kadaluarsa STR : 14 November 1986

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan Permohonan penerbitan STR Perawat Ulang
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI dengan NIRA aktif
2. Foto copy Ijazah Perawat
3. Foto copy STR yang lama
4. Pas fotoukuran 4x6 cm dua lembar (Latar Merah)
5. Surat lolos verivikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab.Bandung
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan
terimakasih.

Bandung,
Pemohon

(..DANI MULYADI, AMK..)

Perihal : Permohonan penerbitan STR Perawat Baru

Kepada yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Bandung

di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : Dani Mulyadi

Alamat : Kp. Kp. Mekar Rasa Rt 01 Rw 19 Desa Pinggirsari
Kec. Arjasari
Tempat, Tgl Lahir : Bandung, 14 November 1986
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 2008
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan PPNI Jawa Barat
NIRA PPNI : 32040280423

Dengan ini mengajukan permohonan untuk penerbitan STR Perawat, Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP

2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI dengan NIRA aktif
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
 3. Foto copy Ijazah Perawat (Legalisir)
4. Sertifikat Kompetensi/Profesi (Bagi lulusan di atas 2013)
5. KIR Dokter
6. Pas fotoukuran 4x6 cm sebanyak 4lembar (Latar Merah)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan

terimakasih.

Bandung,
Pemohon

(..DANI MULYADI , AMK...)

PERSYARATAN STR ONLINE

KlasifikasiLulusan D3 KeperawatandanNers
Persyaratan ini wajib dilengkapi bagi penerbitan baru dan perpanjangan.
1. Mengisi Surat Permohonanpenerbitan STR Perawat ( Baru/Ulang)
2. Melampirkan laporan evaluasi diri dan Fotocopy Sertifikat ( Bagi perpanjangan/
STR Ulang )
3. Pas Foto 4x6 (Background WarnaMerah) 4Lembar
4. FotocopyKartuTandaPenduduk (KTP) 2Lembar
5. FotocopyIjazahPendidikanTerakhirLegalisir 2Lembar (Legalisir).
6. FotocopySertifikatKompetensi (BerlakuBagiPemohonBaru, LulusanDiatas 2013)
7. SuratKeteranganSehat Dari Dokter Yang TelahMemiliki SIP (KIR DOKTER).
8. BuktiAsliPembayaran PNBP SIMPONI MelaluiPembayaranKode Billing Nominal
Rp.100.000,00 (DidapatSesudah Online Berlangsung)
9. Upload Pas Foto 4x6 (Background WarnaMerah). FotoHarus TEGAK Dan
TidakDiperkenankanFotoHasilKamera Dari Foto Yang SudahAda.
10. SuratRekomendasiKecukupan SKP Dari OrganisasiProfesi (*UntukPerpanjangan
STR)/Surat lolos verivikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab.Bandung
11. Materai 6000 (1 Buah)
Keterangan
 MasukkanBerkasKedalam AMPLOP CoklatBersegel.
 KirimKeAlamatJl.Laswi No.477 Ciparay Blok Desa, DesaCiheulang-
CiparayKab.Bandung. KonfirmasiKeNomor 082316209600 ( What App :
Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|
0895328469993).

Dewan Pengurus Daerah PPNI Kabupaten Bandung|