1.

Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh pergerakan tangan dan kaki kiri mengalami kelemahan untuk
digerakkan, dan juga sering kesemutan.

b. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh pergerakan tangan dan kaki kirinya mengalami kelemahan
untuk digerakkan, juga sering kesemutan. Klien merasa tangan dan kaki kirinya
semakin sulit digerakkan setiap waktu terlebih jika klien melakukan aktivitas
sedikit berat dan kesemutannya dirasakan ketika klien merasa kedinginan atau
pada saat klien diam dengan satu posisi dalam waktu yang cukup lama.
Kesemutan itu akan hilang ketika klien menghangatkan tubuhnya dengan
beraktivitas kecil, tidak diam dalam waktu yang lama.

Klien dibawa ke IGD tanggal 2 Juni 2020 pukul 17.00 WIB. 9 hari sebelum
dibawa ke rumah sakit, klien mengeluh anggota gerak sebelah kiri terasa lemas
dan lemah, tangan dan kaki kiri sulit untuk digerakkan dan sering kesemutan
dan klien sempat terjatuh di depan kamarnya. Klien juga mengeluh badannya
terasa lemas dan pusing. Setelah mendapatkan perawatan sementara di IGD, maka
pada tanggal 2 Juni 2020 Pukul 18.00 pasien dibawa ke ruang melati III dan
dokter mendiagnosa pasien menderita penyakit sroke non hemoragik.

c. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa ia pernah dirawat di Rumah Sakit 2 tahun lalu karena
penyakit Hipertensi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat penyakit menular.:
Menurut penuturan keluarga pasien, di keluarga tidak ada penyakit menular
yang berarti.
- Riwayat penyakit keturunan :
Menurut penuturan keluarga pasien, kakek pasien memiliki penyakit serupa
seperti yang di alami pasien saat ini.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Klien tampak lemah
b. Tingkat Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
c. Penampilan secara umum
- Berat badan : 70 kg
- Tinggi badan : 170 cm
Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 170/100 mm Hg
- Frekuensi Nafas : 20 kali/menit
- Nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,5 oC.
d. Kepala
Inspeksi : Posisi kepala simetris terhadap bahu dan batang tubuh, ukuran kepala
normal (30cm). Rambut berwarna hitam kusam, kotor, distribusi rambut kurang
merata,serta lengket. Kulit kepala terdapat ketombe,dan tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.

e. Mata
Inspeksi : Palpebra tidak ada edema, konjungtiva pucat, Sklera Putih, Pupil baik
(ukuran 2,6mm), reflek pupil mengecil saat si dekatkan cahaya. Ketajaman mata
kurang baik, pasien tidak dapat melihat papan nama pemeriksa dalam jarak 30
cm. Dalam pemeriksaan lapang pandang Superiore klien dapat melihat tangan
Pemeriksa pada sudut 70 ° sedangkan lapang pandang Inferior pasien dapat
melihat tangan pemeriksa pada sudut 50 °. Pada pemeriksaan ekstraokuler pasien
dapat menggerakkan bola mata nya sesuai dengan telunjuk pemeriksa. Kelopak
mata berwarna lebih gelap dari daerah sekitarnya. Alis mata simetris dan
berwarna putih uban.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema.

f. Telinga
Inspeksi : Bentuk, ukuran, dan posisi simetris, pina sejajar dengan kantung
mata, tidak ada lesi dan sedikit serumen, membrane timpani mengkilat.

Palpasi : Tekstur daun telinga lunak, tidak terdapat nyeri tekan dan nodul-
nodul edema.

Auskultasi : Pada pemeriksaan ketajaman pendengaran klien berkurang. Pada test

rinne klien masih kurang dapat mendengar suara getaran garputala, pada test
 weber kedua telinga klien tidak dapat mendengar suara secara seimbang, serta
pada pemeriksaan swaba klien dapat mendengar suara getaran seperti pemeriksa.

g. Hidung
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, ukurannya normal, warnanya sama dengan
sekitar, tidak terdapat Lesi, terdapat Pernapasan Chuping hidung, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan. Pada pemeriksaan mukosa
hidung bagian dalam terdapat bulu hidung, tidak ada Lesi, tidak ada cairan, tidak
ada pembengkakan, terdapat Kemerahan, hidung sedikit kotor,. Pada tes
Kepatenan kedua hidung dapat menghembuskan udara secara bergantian. Pada tes
penciuman pasien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih.
Palpasi : tidak ada benjolan, nyeri tekan dan edema.

h. Mulut
Inspeksi : Bentuk bibir simetris, warna bibir pucat, tampak kering (pecah
pecah), tampak sedikit sianosis, tidak terdapat Stomatitis, mulut kurang bersih.
Warna gusi merah muda, tidak ada pembengkakan, tidak ada pendarahan, tidak
ada Lesi, jumlah gigi tidak lengkap (20), terdapat karies gigi, gigi tidak berlubang,
terdapat flek atau karang gigi, serta warna gigi berwarna putih gading, gigi tampak
kotor. Posisi lidah tepat ada ditengah mulut, lidah kurang bersih, warna lidah
merah muda, permukaan lidah kasar, posisi uvula pula tepat ditengah mulut,
warna uvula merah muda. Tonsil tidak meradang. Pada tes pengecapan pasien
kurang dapat membedakan rasa manis, asin, asam dan pahit.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema.

i. Leher
Inspeksi : Warna leher sama seperti daerah sekitar, bentuk simetris, terhadap
batang tubuh, tidak ada Lesi, leher klien tidak kaku saat digerakkan, terdapat
massa saat pasien menelan, tidak ada pembesaran JVP.

Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening,
tidak ada nyeri tekan dan edema, tidak ada pembengkakan arteri karotis.

j. Kuku
Kuku berwarna merah muda, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger,
CRT kurang dari 3 detik.
k. Dada (pemeriksaan jantung dan paru)
- Postur Spina :

Tidak terdapat kelainan tulang, warna kulit sama dengan daerah

sekitar, bentuk dada elips, dada simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak
ada bekas operasi, tidak ada bekas luka, pengembangan pada bagian dinding
dada simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi, pada pemeriksaan taktil
premitus getaran suara lebih dirasa di bagian atas, terdapat otot bantu
Pernapasan, tidak terdapat retraksi interkosta.

- Bunyi Jantung :

Ictus kordis terletak atau terlihat di permukaan dinding pada ICS 5

midklavikula dari sinistra, tinggi ictus cordis normal tidak lebih dari 1 cm,
sepanjang ICS 3-5 thoraks Sinistra terdengar suara pekak (dulness). Bunyi
jantung S1 terdapat pada ICS 5 dan 6 yang berbunyi “lub” ketika katup
biskupidalis dan trikuspidalis menutup serta bunyi jantung S2 terdengar pada
ICS d2 yang berbunyi “dub” ketika katup aorta menutup. Bunyi jantung
normal (reguler).

- Bunyi Paru :

Frekuensi nafas normal, Suara baru terdengar vesikular (normal). Pada

saat di perkusi terdengar suaraesonan pada paru paru,dan suara pekak pada
hepar.

l. Abdomen
Inspeksi : Abdomen tampak kotor, bentuk, ukuran dan posisi simetris, tidak ada
lesi, warna sama seperti daerah lainnya, dan tidak ada inflamasi.

Auskultasi: Terdapat suara gurgling setiap 5 detik atau 12x/menit.

Palpasi : Turgor kulit baik, tidak ada nyeri tekan tidak ada pembesaran hati,
tidak ada pembesaran limpa.

Perkusi :suara perut hipertimpani pada bagian lambung, perut kembung.

m. Ekstremitas atas dan bawah

 Ektremitas atas
 Inspeksi : bentuk, ukuran dan posisi tangan simetris, warna kulit sawo
matang dan merata, jumlah jari tangan 10, kuku pendek dan bersih, Klien
tidak mampu melakukan fleksi-ekstensi, abduksi-adduksi, rotasi, supinasi-
pronasi, Ketika melakukan pemeriksaan Nervus Trigeminus klien mengalami
gangguan respon sentuhan dan tidak mampu membedakan benda kasar-halus,
dingin-panas. Tangan kanan pasien terpasang infus. Kekuatan otot 1 (1-5)
untuk tangan kiri dan 4 (1-5) untuk tangan kanan.
1 4

(kekuatan otot)
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada edema, CRT
kembali kurang dari 3 detik, turgor kulit jelek.

 Ektremitas bawah
Inspeksi : bentuk, ukuran dan posisi kaki simetris, jumlah jari kaki 10,
kuku pendek dan bersih, tidak ada lesi. Ketika melakukan pemeriksaan
Nervus Trigeminus klien mengalami gangguan respon sentuhan dan tidak
mampu membedakan benda kasar-halus, dingin-panas. Kekuatan otot 1 (1-5)
untuk kaki kiri dan 4 (1-5) untuk kaki kanan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema, CRT kembali kurang dari 3
detik, turgor kulit jelek.
1 4

(kekuatan otot)
3. Pola Aktivas
NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT
1. Pola nutrisi :
a. Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
b. Jenis
c. Porsi Nasi,mie,telor,ayam,fastfood Bubur, nasi tim
d. Keluhan 1 porsi habis 1\2 porsi habis
Pola minum :
Tidak ada keluhan Tidak nafsu makan
a. Volume
b. Jenis
c. Masalah
5-6 gelas (1000-1200cc) 4-5 gelas (800-1000cc)
Air mineral, kopi, teh, susu Air mineral
Sering lupa
2. Pola eliminasi
-BAB
a. Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
b. Tekstur
c. Bau Padat berampas Lembek berampas
d. Warna Bau khas feses Bau khas feses
-BAK
(Kuning) warna khas feses (Kuning) warna khas feses
a. Frekuensi
b. Jumlah
c. Bau
d. Warna Tidak tentu 4x sehari
e. Keluhan Tidak tentu 500cc
Bau khas urine Bau khas urine
Kuning jernih warna khas urine Kuning sedikit keruh
Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat dan Tidur
a. Tidur siang Tidak pernah 1 jam/hari
b. Tidur malam
c. Kualitas 5 jam/ hari 3 jam/hari
d. Masalah Nyenyak Tidak nyenyak
Sibuk Pasien kesulitan tidur
4. Personal hygine
a. Mandi 2x sehari 1x sehari
b. Keramas
3x sehari Pasien belum keramas selama
c. Mnggosok gigi di rumah sakit
d. Cara 1x sehari
e. Masalah 2x sehari

Dibantu
Mandiri
Defisit personal hygine
Tidak ada
5. Aktivitas Pasien beraktivitas dengan baik Pasien hanya beraktivitas
dengan kelemahan fisik,hanya
berbaring dan tidur.