LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN

KATIM

Nama Katim : Anita Veronika

Ruangan : 320

Hari / tgl : Senin, 23 Juni 2014

Jumlah PA : 1 orang ( Intan Sri Novelin )

Jumlah Pasien : 2 orang ( Ny.R dan Nn.Z )

Jam Kegiatan Keterangan

14.00 Operan dengan dinas pagi
Melakukan pre/post konference : menjelaskan kepada
perawat pelaksana tentang kondisi pasien
Kamar 320
1. Ny.R 28 tahun ( No.RM 547723 ) dengan diagnose medis
dispepsia pasien dr.Deskian masuk tanggal 22 Juni 2014.
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis. Klien
mengatakan masih terasa nyeri di bagian perut sebelah
kiri dengan skala nyeri 1, rasa nyeri terasa saat istirahat
atau beraktivitas, rasa seperti di tusuk-tusuk, keluhan
sakit terasa dari perut sampai pinggang belakang. Klien
mengatakan perut terasa kembung dan sudah tidak BAB
selama 2 hari. TTV TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, S : 36,2 derajat celcius. GCS E: 4, M:6,
V:5. Klien terpasang infus asering + ranitidin 1000/24
jam (drip). Terapi hari ini :
- Nexium : 2 x 40 mg via IV
- Granon : 2 x 4 mg via IV
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Mucin 3 x 1c (PO)
- Microlax 1x/hr
 2. Nn.Z 18 tahun ( No.RM 420018 ) dengan gastritis pasien
dr.Winarni masuk tanggal 23 Juni 2014. Keadaan umum
lemah, kesadaran compos mentis. Klien mengatakan
nyeri perut berkurang, mual muntah berkurang, klien
mengatakan sakit kepala yang dirasakan hilang timbul,
skala nyeri 3 TTV TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36,5 derajat celcius. GCS E: 4, M:6,
V:5. Pasien terpasang infus asering 1000 ml/24 jam.
Terapi hari ini:
- Omeprazole 2 x 1A via IV
- Ondansentron 2 x 1 via IV
- Mefinal 2 x 1 tab
- Methilprednison 2 x 1 tab
- Propepsa 3 x 1 (PO)

14.10 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada

perawat pelaksana
Sr. Intan :
1. Ny.R 28 tahun dengan dispepsia
2. Nn. Z 18 tahun dengan gastritis, chepalgia
14.20 Rencana asuhan keperawatan
1. Ny.R (28 tahun) dengan dispepsia
Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut epigastrik b.d iritasi
pada mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-
100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5 derajat
 celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja asam lambung
4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makan
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Anjurkan klien tentang tekhnik relaksasi nafas dalam
7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Diagnosa Keperawatan : Gangguan eliminasi

(konstipasi) b.d kurangnya asupan serat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Klien tidak mual dan muntah
- Perut tidak kembung
- Nyeri tekan pada abdomen tidak ada
- Rasa ingin berkemih ada
Intervensi:
1. Observasi keluhan nyeri abdomen
2. Auskultasi bising usus
3. Anjurkan makanan/cairan yang tidak mengiritasi
lambung
4. Kolaborasi dalam pemberian pelunak feses,
supositoria gliserin

2. Nn.Z (18 tahun) dengan gastritis, chepalgia

Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d inflamasi mukosa
 lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-
100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5 derajat
celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi:
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Diagnosa Keperawatan : Nyeri kepala b.diritasi/tekanan

saraf, vasospasme
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang
- Klien dapat beristirahat
- Klien tidak gelisah
Intervensi:
1. Kaji keluhan nyeri
2. Anjurkan untuk beristirahat
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

15.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan
 perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien
20.00 Evaluasi Asuhan Keperawatan
Kamar 320
1. Ny.R dengan dispepsia
S : klien mengatakan masih terasa nyeri dibagian perut
bawah sebelah kiri, keluhan nyeri hilang timbul,
keluhan sakit terasa dari perut sampai pinggang
belakang.
O : Klien terlihat tenang, klien dapat beristirahat, skala
nyeri 1, nyeri pada saat aktivitas/istirahat, nyeri pada
bagian perut bawah sebelah kiri. TD 110/70 mmHg,
N:80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,2 derajat celcius
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan perut terasa kembung dan sudah

tidak BAB 2 hari
O : Klien terlihat tenang, klien telah diberikan obat
microlax, ku; baik, kes: Compos mentis. TD 110/70
mmHg, N:80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,2 derajat
celcius
A : masalah gangguan eliminasi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia

S : klien mengatakan nyeri pada perut berkurang, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, rasa mual berkurang, muntah (-)
O : k.u lemah klien terlihat tenang, turgor kulit baik,
mukosa bibir kering, TD: 110/70 mmHg, N:88
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 derajat celcius
A : masalah nyeri lambung teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 S : klien mengatakan nyeri kepala masih dirasakan hilang
timbul dan skala nyeri 1
O : klien terlihat tenang, ku: lemah kes: compos mentis
TD: 110/70 mmHg, N:88 x/menit,RR: 20 x/menit,
S: 36,5 derajat celcius
A : masalah nyeri kepala teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
20.30 Serah Terima Operan
1. Ny.R dengan dispepsia, KU baik, Kes.CM, TTV (TD
110/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,2
derajat celcius, skala nyeri 1 dibagian perut bawah
sebelah kiri, nyeri hilang timbul, nyeri saat
aktivitas.istirahat, rasa seperti di tusuk-tusuk. BAB belum
sampai malam ini,telah diberikan microlax. I : 650cc , O:
2 x BAK/ 6 jam

2. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia. KU lemah, Kes.CM,

klien mengatakan nyeri perut berkurang skala nyeri 1,
mual muntah berkurang, klien mengatakan sakit kepala
yang dirasakan hilang timbul TTV (TD 110/70 mmHg,
N:88 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,5 derajat celcius,
klien tampak tenang, I : 1200 cc, O: 5 x BAK/ 8 jam
TIM
PASIEN YANG DIKELOLA
1. Ny.R 28 tahun
2. Nn.Z 18 tahun

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )
 LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN

KATIM

Nama Katim : Anita Veronika

Ruangan : 320

Hari / tgl : Selasa, 24 Juni 2014

Jumlah PA : 1 orang ( Pamungkas Desy W )

Jumlah Pasien : 2 orang ( Ny.R, Nn.Z dan Ny. O )

Jam Kegiatan Keterangan

14.00 Operan dengan dinas pagi
Melakukan pre/post konference : menjelaskan kepada
perawat pelaksana tentang kondisi pasien
Kamar 320
1. Ny.R 28 tahun ( No.RM 547723 ) dengan diagnosa medis
dispepsia pasien dr.Deskian masuk tanggal 22 Juni 2014.
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis. Klien
mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan. Klien
mengeluh masih belum bisa BAB sudah hari ke-3. TTV
TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, S :
37,4 derajat celcius. GCS E: 4, M:6, V:5. Klien terpasang
infus asering 500/12 jam. Terapi hari ini :
- Nexium : 2 x 40 mg via IV
- Granon : 2 x 4 mg via IV
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Mucin 3 x 1c (PO)
- Microlax 1x/hr

2. Nn.Z 18 tahun ( No.RM 420018 ) dengan diagnosa medis

gastritis, chepalgia. Klien pasien dr.Winarni masuk
tanggal 23 Juni 2014. Keadaan umum lemah, kesadaran
compos mentis. Klien mengatakan nyeri pada lambung
masih dirasakan seperti ditusuk-tusuk, mual (-), muntah
(-), panas (-), klien mengatakan kurang banyak minum,
klien mengatakan makan hanya menghabiskan ½ porsi
makan RS. klien mengeluh pusing dirasakan hilang
timbul, skala nyeri 3, klien mengatakan sudah tidak BAB
hari ke-4 TTV TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 36,6 derajat celcius. GCS E: 4, M:6, V:5.
Pasien terpasang infus asering 1000 ml/24 jam. Terapi
 hari ini:
- Omeprazole 2 x 1A via IV
- Ondansentron 2 x 1 via IV
- Mefinal 2 x 1 tab
- Methilprednison 2 x 1 tab
- Propepsa 3 x 1 (PO)

3. Ny. O 65 tahun ( No.RM 608753 ) dengan diagnosa

medis katarak. Klien pasien dr.Bambang masuk tanggal
24 Juni 2014. K.U baik, kesadaran compos mentis. Klien
mengeluh penglihatan semakin buram dirasakan selama 1
tahun. Klien menggunakan kacamata sejak masih duduk
di kelas 3 SD. Klien sudah melakukan operasi pada mata
kiri dan dipasang lensa pada tahun 1995 di RS Sumber
Waras, Klien mengeluh kurang nyaman dengan
pemasangan lensa pada mata kiri ingin dilepas tetapi
dokter tidak memperbolehkan dengan alasan dapat
memperburuk kondisi. Klien memiliki riwayat keturunan
katarak dari orang tua klien. Klien tidak memiliki riwayat
DM dan HT. TTV TD: 130/90 mmHg, N: 80 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36 derajat celcius. GCS E: 4, M:6,
V:5. BB 42 kg TB 160 cm. Klien belum mendapatkan
terapi obat. Klien rencana operasi katarak besok pagi dan
puasa selama 6jam dari jam 3 dini hari.

14.10 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada

perawat pelaksana
Sr. Intan :
1. Ny.R 28 tahun dengan dispepsia
2. Nn. Z 18 tahun dengan gastritis, chepalgia
3. Ny. O 65 tahun dengan katarak
14.20 Rencana asuhan keperawatan
1. Ny.R (28 tahun) dengan dispepsia
Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut epigastrik b.d iritasi
pada mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-
100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5 derajat
celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang
dapat meningkatkan kerja asam lambung
4. Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makan
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Anjurkan klien tentang tekhnik relaksasi nafas dalam
7. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Diagnosa Keperawatan : Gangguan eliminasi

(konstipasi) b.d kurangnya asupan serat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Klien tidak mual dan muntah
- Perut tidak kembung
- Nyeri tekan pada abdomen tidak ada
- Rasa ingin berkemih ada
Intervensi:
1. Observasi keluhan nyeri abdomen
 2. Auskultasi bising usus
3. Anjurkan makanan/cairan yang tidak mengiritasi
lambung
4. Kolaborasi dalam pemberian pelunak feses,
supositoria gliserin

2. Nn.Z (18 tahun) dengan gastritis, chepalgia

Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d inflamasi mukosa
lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-
100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5 derajat
celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi:
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Diagnosa Keperawatan : Nyeri kepala b.diritasi/tekanan

saraf, vasospasme
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Nyeri berkurang
- Klien dapat beristirahat
- Klien tidak gelisah
Intervensi:
1. Kaji keluhan nyeri
2. Anjurkan untuk beristirahat
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Diagnosa Keperawatan : Ansietas b.d perubahan status

kesehata
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan cemas dapat berkurang / hilang
Kriteria Hasil :
- Pasien mampu mengungkapkan perasaan takutnya
- Pasien tampak rileks
- Pasien mampu istirahat
Intervensi :
1. Ajarkan pasien bagaimana cara mengontrol
kecemasan pada saat serangan nyeri epigastric
timbul, seperti latihan tekhnik relaksasi nafas dalam
2. Hindari dan jangan menutup wajah untuk
memudahkan ventilasi udara
3. Kendurkan pakaian yang ketat
4. Temani pasien, bicara dengan suara pelan, tenang
5. Anjurkan anak untuk mengungkapkan perasaannya
mengenai ketakutannya

Diagnosa Keperawatan : Gangguan eliminasi

(konstipasi) b.d kurangnya asupan serat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Klien tidak mual dan muntah
- Perut tidak kembung
- Nyeri tekan pada abdomen tidak ada
 - Rasa ingin berkemih ada
Intervensi:
1. Observasi keluhan nyeri abdomen
2. Auskultasi bising usus
3. Anjurkan makanan/cairan yang tidak mengiritasi
lambung
4. Kolaborasi dalam pemberian pelunak feses,
supositoria gliserin

3. Ny. O (65 tahun) dengan katarak

Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Diagnosa Keperawatan : Gangguan persepsi sensori
penglihatan b.d gangguan penerimaan sensori organ
indera ditandai dengan penurunan ketajaman
penglihatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan penurunan ketajaman penglihatan
tidak terjadi
Kriteria Hasil :
-
Intervensi :
1. Kaji ketajaman penglihatan,. Catat apakah satu/dua
mata yang terlibat
2. Orientasikan klien terhadap lingkungan
3. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien
15.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan yang telah
dibuat dan perawat pelaksana sudah melaporkan
mengenai kondisi dan keadaan pasien
20.00 Evaluasi Asuhan Keperawatan
Kamar 320
1. Ny.R dengan dispepsia
S : klien mengatakan nyeri sudah tidak dirasakan.
O : KU ringan, klien terlihat tenang, klien tampak lebih
segar, klien dapat beristirahat, TD 120/70 mmHg,
N:78 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,8 derajat celcius
A : masalah nyeri teratasi
P : hentikan intervensi

S : Klien mengatakan perut masih kembung dan masih

belum bisa BAB hari ke-3
O : Klien terlihat tenang, klien telah diberikan obat
microlax, ku; baik, kes: Compos mentis. TD 120/70
mmHg, N:78 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,8 derajat
celcius
A : masalah gangguan eliminasi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia

S : klien mengeluh nyeri pada perut dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, rasa mual (-), muntah (-), makan (+)
hanya menghabiskan ½ porsi makan RS.
O : k.u lemah klien terlihat tenang, turgor kulit baik,
mukosa bibir kering, TD: 100/70 mmHg, N:65
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 derajat celcius
A : masalah nyeri lambung teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan pusing masih dirasakan hilang

timbul dan skala nyeri 1, panas (-), klien mengatakan
kurang banyak minum ( hanya minum 900ml/hr)
O : klien terlihat tenang, ku: lemah kes: compos mentis,
mukosa bibir kering, TD: 100/70 mmHg,
N:65x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36,5 derajat celcius
 A : masalah nyeri kepala teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan
O : ku: lemah kes: compos mentis
TD: 100/70 mmHg, N:65 x/menit,RR: 20 x/menit,
S: 36,5 derajat celcius
A : masalah ansietas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan sudah tidak BAB hari ke-4.

O : ku: lemah kes: compos mentis. klien telah diberikan
obat microlax .TD: 100/70 mmHg, N:65 x/menit,RR:
20 x/menit, S: 36,5 derajat celcius
A : masalah gangguan eliminasi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

3. Ny. O dengan katarak

S : klien mengatakan penglihatan yang dirasakan
semakin buram sejak 1 tahun, klien mengatakan
keluhan yang lain tidak ada.
O : k.u baik, klien terlihat tenang, kes: compos mentis,
TD: 130/90 mmHg, N:80 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36 derajat celcius. Klien rencana operasi katarak
mata sebelah kanan jam 9 pagi, klien diminta puasa 6
jam mulai dari jam 3 dini hari.
A : masalah gangguan penglihatan belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
20.30 Serah Terima Operan
1. Ny.R dengan dispepsia, KU baik, Kes.CM, TTV (TD
120/70 mmHg, N: 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,8
derajat celcius, klien mengatakan nyeri sudah tidak
dirasakan. Klien mengatakan masih belum bisa BAB
sampai malam ini sudah hari ke-3, telah diberikan
 microlax. I : , O:
Klien pindah kamar ke 313 A Kelas II

2. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia. KU lemah, Kes.CM,

klien mengeluh nyeri lambung dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, mual (-), muntah (-), panas (-), klien mengatakan
sakit kepala yang dirasakan hilang timbul. Makan (+)
hanya menghabiskan ½ porsi makan RS. Klien
mengatakan kurang banyak minum. TTV (TD 100/70
mmHg, N:65 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,5 derajat
celcius, klien tampak tenang, I : , O:

3. Ny.O dengan katarak, KU baik, Kes.CM. TTV TD:

130/90 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36
derajat celcius. Klien mengeluh penglihatan semakin
buram, Riwayat DM (-), HT (-). Keluhan yang lain tidak
ada, Klien rencana operasi katarak mata sebelah kanan
besok pagi jam 9 dan klien diminta puasa 6 jam mulai
dari jam 3 dini hari. Klien belum mendapatkan terapi
obat saat ini.
TIM
PASIEN YANG DIKELOLA
1. Ny.R 28 tahun
2. Nn.Z 18 tahun
3. Ny. O 65 tahun

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )

LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN

 KATIM

Nama Katim : Nuan Dwi Asmara HD

Ruangan : 320

Hari / tgl : Rabu, 25 Juni 2014

Jumlah PA : 1 orang (Ariyuni Kaswanti )

Jumlah Pasien : 2 orang ( Nn.Z dan Ny. O )

Jam Kegiatan Keterangan

08.00 Operan dengan dinas sore
Melakukan pre/post konference : menjelaskan kepada
perawat pelaksana tentang kondisi pasien
Kamar 320
4. Ny.R dengan dispepsia, KU baik, Kes.CM, TTV (TD
120/70 mmHg, N: 78 x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,8
derajat celcius, klien mengatakan nyeri sudah tidak
dirasakan. Klien mengatakan masih belum bisa BAB
sampai malam ini sudah hari ke-3, telah diberikan
microlax. Klien pindah kamar ke 313 A Kelas II
5. Nn.Z 18 tahun ( No.RM 420018 ) dengan diagnosa medis
gastritis, chepalgia. Klien pasien dr.Winarni masuk
tanggal 23 Juni 2014. Keadaan umum lemah, kesadaran
compos mentis. Klien mengatakan nyeri pada lambung
masih dirasakan seperti ditusuk-tusuk, mual (-), muntah
(-), panas (-), klien mengatakan kurang banyak minum,
klien mengatakan makan hanya menghabiskan ½ porsi
makan RS. klien mengeluh pusing dirasakan hilang
timbul, skala nyeri 3, klien mengatakan sudah tidak BAB
hari ke-4 TTV TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20
x/menit, S: 36,6 derajat celcius. GCS E: 4, M:6, V:5.
Pasien terpasang infus asering 1000 ml/24 jam. I : 1700
cc O : 1600 cc.
Terapi hari ini:
 - Omeprazole 2 x 1A via IV
- Ondansentron 2 x 1 via IV
- Mefinal 2 x 1 tab
- Methilprednison 2 x 1 tab
- Propepsa 3 x 1 (PO)

6. Ny. O 65 tahun ( No.RM 608753 ) dengan diagnosa

medis pre katarak. Klien pasien dr.Bambang masuk
tanggal 24 Juni 2014. K.U baik, kesadaran compos
mentis. Klien mengeluh penglihatan semakin buram
dirasakan selama 1 tahun. Klien menggunakan kacamata
sejak masih duduk di kelas 3 SD. Klien sudah melakukan
operasi pada mata kiri dan dipasang lensa pada tahun
1995 di RS Sumber Waras, Klien mengeluh kurang
nyaman dengan pemasangan lensa pada mata kiri ingin
dilepas tetapi dokter tidak memperbolehkan dengan
alasan dapat memperburuk kondisi. Klien memiliki
riwayat keturunan katarak dari orang tua klien. Klien
tidak memiliki riwayat DM dan HT. TTV TD: 130/90
mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36 derajat
celcius. GCS E: 4, M:6, V:5. BB 42 kg TB 160 cm. klien
tidak ada keluhan. Klien rencana operasi katarak besok
pagi dan puasa selama 6 jam dari jam 3 dini hari. Klien
belum mendapatkan terapi obat saat ini.

08.10 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada

perawat pelaksana
Sr. ariyuni:
4. Nn. Z 18 tahun dengan gastritis, chepalgia
5. Ny. O 65 tahun dengan pre katarak
08.20 Rencana asuhan keperawatan
1. Nn.Z (18 tahun) dengan gastritis, chepalgia
Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien.
 Dx.1 : Nyeri akut b.d inflamasi mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-
100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5 derajat
celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi:
5. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
6. Berikan posisi semi fowler
7. Observasi TTV klien
8. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Dx. 2 : Gangguan eliminasi (konstipasi) b.d kurangnya

asupan serat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Klien tidak mual dan muntah
- Perut tidak kembung
- Nyeri tekan pada abdomen tidak ada
- Rasa ingin berkemih ada
Intervensi:
5. Observasi keluhan nyeri abdomen
6. Auskultasi bising usus
7. Anjurkan makanan/cairan yang tidak mengiritasi
lambung
8. Kolaborasi dalam pemberian pelunak feses,
supositoria gliserin
 2. Ny. O (65 tahun) dengan katarak
Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Dx.1 (pre op) : Gangguan persepsi sensori penglihatan
b.d gangguan penerimaan sensori organ indera
ditandai dengan penurunan ketajaman penglihatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan penurunan ketajaman
penglihatan tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi
terhadap perubahan
- Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya
dalam lingkungan
Intervensi :
4. Kaji ketajaman penglihatan,. Catat apakah satu/dua
mata yang terlibat
5. Orientasikan klien terhadap lingkungan
6. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien

12.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien

13.30 Evaluasi Asuhan Keperawatan

Kamar 320
Nn.Z dengan gastritis, chepalgia
Dx. 1
S : klien mengeluh nyeri pada perut dirasakan seperti
 ditusuk-tusuk, rasa mual (-), muntah (-), makan (+)
hanya menghabiskan ½ porsi makan RS. Tidak BAB
sejak 5 hari yang lalu.
O : Ku lemah klien terlihat tenang, turgor kulit baik,
mukosa bibir kering, TD: 120/80 mmHg, N: 80
x/menit, RR: 20 x/menit, S: 36 derajat celcius
A : masalah nyeri lambung teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Dx. 2
S : klien mengatakan sudah tidak BAB sejak 5 hari yang
lalu
O : ku: lemah kes: compos mentis. klien telah diberikan
Microlax gel . TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36,1 derajat celcius
A : masalah gangguan eliminasi belum terasi
P : lanjutkan intervensi :
1. Observasi keluhan nyeri abdomen
2. Auskultasi bising usus
3. Anjurkan makanan/cairan yang tidak mengiritasi
lambung
4. Kolaborasi dalam pemberian pelunak feses,
supositoria gliserin

Ny. O dengan pre katarak

Dx. 1 (Pre op)
S : klien mengatakan penglihatan yang dirasakan
semakin buram sejak 1 tahun, klien mengatakan
keluhan yang lain tidak ada.
O : k.u baik, klien terlihat tenang, kes: compos mentis,
 TD: 110/80 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36,1 derajat celcius. Klien dilakukan operasi
katarak
mata sebelah kanan jam 9 pagi.
A : masalah gangguan persepsi sensori penglihatan
teratasi
P : intervensi dihentikan
1. Kaji ketajaman penglihatan,
2. Catat apakah satu/dua mata yang terlibat
3. Orientasikan klien terhadap lingkungan
4. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien

14.00 Serah Terima Operan

1. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia. Ku lemah, Kes.CM,
klien mengeluh nyeri lambung dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, mual (-), muntah (-), Makan (+) hanya
menghabiskan ½ porsi makan RS. Klien mengatakan
kurang banyak minum. TTV (TD 120/80 mmHg, N: 80
x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,1 derajat celcius, klien
tampak tenang,
I : 1975 , O: 1850
2. Ny. O dengan katarak, Ku baik, Kes. CM. TTV TD:
110/80mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,1
derajat celcius. Tindakan operasi ktarak pemasangan
lensa pada mata kanan jam 09.00 ditunda. Karena harus
konsul jantung dengan dr. Ginting terlebih dahulu.
Tindakan operasi menunggu keputusan dari dr. Ginting.
Klien sedang menunggu hasil CT-scan Coroner. Klien
mengeluh penglihatan semakin buram, klien
mengatakan tidak ada keluhan lain, Riwayat DM (-),
HT (-). Klien belum terpasang infus. Klien juga belum
dapat terapi obat.
 TIM
PASIEN YANG DIKELOLA
4. Nn. Z 18 tahun
5. Ny. O 65 tahun

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )
 LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN

KATIM

Nama Katim : Putri Handayani

Ruangan : 320

Hari / tgl : Rabu, 25 Juni 2014

Jumlah PA : 1 orang (Pamungkas Dessy W )

Jumlah Pasien : 2 orang ( Nn.Z dan Ny. O )

Jam Kegiatan Keterangan

14.00 Operan dengan dinas pagi
Melakukan pre/post konference : menjelaskan kepada
perawat pelaksana tentang kondisi pasien
Kamar 320
1. Nn. Z dengan gastritis, chepalgia. Ku lemah, Kes.CM,
klien mengeluh nyeri lambung dirasakan seperti ditusuk-
tusuk, mual (-), muntah (-), Makan (+) hanya
menghabiskan ½ porsi makan RS. Klien mengatakan
kurang banyak minum. TTV (TD 120/80 mmHg, N: 80
x/menit, RR : 20 x/menit, S: 36,1 derajat celcius, klien
tampak tenang, I : 1975cc/24 jam, O: 1850cc/24 jam.
2. Ny. O dengan katarak, Ku baik, Kes. CM. TTV TD:
110/80mmHg, N: 80 x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,1
derajat celcius. Tindakan operasi katarak pemasangan
lensa pada mata kanan jam 09.00 ditunda karena harus
konsul jantung dengan dr. Ginting terlebih dahulu.
Tindakan operasi menunggu keputusan dari dr. Ginting.
Treadmill tadi pagi dengan hasil iskemik. Rencana
tindakan CT coroner tangga 26 Juni 2014 pukul 08.00
WIB. Klien harus puasa 4 jam sebelum tindakan CT
coroner, puasa mulai dari jam 02.00 WIB. Klien
mengeluh penglihatan semakin buram, klien mengatakan
tidak ada keluhan lain, Riwayat DM (-), HT (-). Klien
 belum terpasang infus. Klien juga belum dapat terapi
obat.
14.10 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada
perawat pelaksana
Sr. Pamungkas:
1. Nn. Z 18 tahun dengan gastritis, chepalgia
2. Ny. O 65 tahun dengan pre katarak
14.20 Rencana asuhan keperawatan
1. Nn.Z (18 tahun) dengan gastritis, chepalgia
Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien.
Dx.1 : Nyeri akut b.d inflamasi mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria Hasil :
a. Pergerakan bertambah leluasa.
b. Tidak ada keringat dingin.
c. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N:
60-100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5
derajat celcius).
d. Skala nyeri 0-1.
e. Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang.
Intervensi:
a. Observasi skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T.
b. Berikan posisi semi fowler.
c. Observasi TTV klien.
d. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Dx. 2 : Nyeri kepala b.d iritasi/tekanan saraf,

vasospasme.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
 Kriteria Hasil :
a. Pergerakan bertambah leluasa.
b. Tidak ada keringat dingin.
c. TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N:
60-100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5
derajat celcius).
d. Skala nyeri 0-1.
e. Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang.
Intervensi:
a. Observasi skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T.
b. Anjurkan untuk beristirahat.
c. Observasi TTV klien.
d. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

DX 3: ansietas b.d perubahan status kesehatan

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan klien tidak cemas.
Kriteria Hasil:
a. Klien menunjukkan ekspresi rileks.
b. Klien mengatakan sudah tidak cemas.
Intervensi:
a. Ajarkan pasien bagaimana cara mengontrol
kecemasan pada saat serangan nyeri epigastrik timbul
seperti latihan tekhnik relaksasi nafas dalam.
b. Hindari dan jangan menutup wajah untuk
memudahkan ventilasi udara.
c. Kendurkan pakaian yang ketat.
d. Temani pasien, bicara dengan suara pelan.
e. Anjurkan klien mengungkapkan perasaan tentang
kecemasannya.

DX 4: Gangguan eliminasi (konstipasi) b.d kurangnya

asupan serat
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
 2x24 jam diharapkan konstipasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Klien tidak mual dan muntah
- Perut tidak kembung
- Nyeri tekan pada abdomen tidak ada
- Rasa ingin berkemih ada
Intervensi:
1. Observasi pola eliminasi klien.
2. Berikan terapi obat pelunak feses.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit
makanan berserat.

2. Ny. O (65 tahun) dengan katarak

Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Dx.1 (pre op) : Gangguan persepsi sensori penglihatan
b.d gangguan penerimaan sensori organ indera
ditandai dengan penurunan ketajaman penglihatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan penurunan ketajaman
penglihatan tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi
terhadap perubahan
- Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya
dalam lingkungan
Intervensi :
1. Kaji ketajaman penglihatan,. Catat apakah satu/dua
mata yang terlibat.
2. Orientasikan klien terhadap lingkungan.
3. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien
17.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan
sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien

19.30 Evaluasi Asuhan Keperawatan

Kamar 320
Nn.Z dengan gastritis, chepalgia
Dx. 1
S : klien mengatakan nyeri perut berkurang, sudah tidak
ada mual, muntah, klien mengatakan nyeri hilang
timbul, nyeri kadang terjadi saat klien tidak
beraktivitas. Klien mengatakan perutnya perih seperti
ditusuk-tusuk. Klien mengatakan nyeri perut sebelah
kanan dekat pusar. Klien mengatakan skala nyeri 1.
Klien mengatakan saat nyeri muncul lamanya sekitar
15 menit.
O : Ku lemah klien terlihat tenang, turgor kulit baik,
mukosa bibir kering, TD: 100/70 mmHg, N: 80
x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36.3 derajat celcius.
A : masalah nyeri lambung teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Dx. 2
S: klien mengatakan nyeri kepala masih dirasakan. Klien
mengatakan nyeri timbul ketika melakukan aktivitas
berat, klien mengalakan nyeri seperti ditusuk-tusuk,
klien mengatakan skala nyeri 2, klien mengatakan saat
 nyeri kepala muncul lamanya sekitar 10 menit.
O: KU baik, kesadaran compos mentis. Tekanan darah
100/70 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 18x/menit, Suhu
36.3 derajat celcius.
A: masalah nyeri kepala belum teratasi.
P: intervensi dilanjutkan (point a, b, c, d)

Dx. 3
S: klien mengatakan sudah tidak cemas lagi, lebih rileks.
O: klien tampak nyaman, rilkes, keadaan umum baik,
kesadaran compos mentis, pakaian klien longgar,
tidak menggunakan penutup mulut.
A: masalah ansietas teratasi sebagian.
P: intervensi dilanjutkan (point a, b, d, e)

Dx. 4
S : klien mengatakan sudah BAB tadi siang sekitar jam
14.00, klien mengatakan BAB berwarna coklat,
konsistensi lembek, klien mengatakan BAB baru
sedikit keluarnya.
O : Klien sudah BAB, TD: 100/70 mmHg, N: 80 x/menit,
RR: 18/menit, S: 36,3 derajat celcius.
A : masalah gangguan eliminasi teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi :
1. Observasi pola eliminasi klien.
2. Berikan terapi obat pelunak feses.
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit
makanan berserat

Ny. O dengan pre katarak

Dx. 1 (Pre op)
S : klien mengatakan penglihatan yang dirasakan
semakin buram, klien mengatakan keluhan yang lain
tidak ada.
 O : keadaan umum baik, klien terlihat tenang, kesadaran
compos mentis, TD: 110/90 mmHg, N: 80 x/menit,
RR: 18 x/menit, S: 36 derajat celcius. Klien belum
melakukan operasi katarak sebelah kanan.
A : masalah gangguan persepsi sensori penglihatan
belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
1. Kaji ketajaman penglihatan,
2. Catat apakah satu/dua mata yang terlibat
3. Orientasikan klien terhadap lingkungan
4. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien

20.00 Serah Terima Operan

1. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia. Keadaan umum
lemah, Kesadaran compos mentis, klien mengeluh nyeri
lambung dirasakan seperti ditusuk-tusuk, klien
mengatakan nyeri perut sudah berkurang dengan skala
1, mual (-), muntah (-), Makan (+) hanya
menghabiskan ½ porsi makan RS. Klien mengatakan
kurang banyak minum. TTV (TD 100/70 mmHg, N: 80
x/menit, RR : 18 x/menit, S: 36,3 derajat celcius, klien
tampak tenang, Intake 1850cc, O: 1400cc.
2. Ny. O dengan pre operasi katarak, Keadaan umum baik,
Kesadaran compos mentis. Tindakan operasi katarak
pemasangan lensa pada mata kanan jam 09.00 ditunda,
hasil treadmill menunjukkan iskemik positif, hasil
konsul dr.Ginting menyarankan untuk melakukan CT
coroner, tindakan CT coroner tanggal 26 Juni 2014 jam
08.00 WIB. Klien puasa 4 jam sebelum tindakan CT
coroner mulai jam 02.00 WIB. TTV TD: 110/90mmHg,
N: 80 x/menit, RR: 18x/menit, S: 36 derajat celcius..
Klien mengeluh penglihatan semakin buram, klien
 mengatakan tidak ada keluhan lain, Riwayat DM (-),
HT (-). Klien belum terpasang infus. Klien juga belum
dapat terapi obat.
TIM
PASIEN YANG DIKELOLA
1. Nn. Z 18 tahun
2. Ny. O 65 tahun

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )

LAPORAN RENCANA KEGIATAN HARIAN

KATIM

Nama Katim : Nuan Dwi Asmara HD

Ruangan : 320

Hari / tgl : Kamis, 26 Juni 2014

Jumlah PA : 1 orang (Lusiana Wati)

Jumlah Pasien : 2 orang ( Nn.Z dan Ny. O )

Jam Kegiatan Keterangan

08.00 Operan dengan dinas sore
Melakukan pre/post konference : menjelaskan kepada
perawat pelaksana tentang kondisi pasien
Kamar 320
1. Nn.Z dengan gastritis, chepalgia. Keadaan umum
lemah, Kesadaran compos mentis, klien mengeluh nyeri
lambung dirasakan seperti ditusuk-tusuk, klien
mengatakan nyeri perut sudah berkurang dengan skala
1, mual (-), muntah (-), Makan (+) hanya
menghabiskan ½ porsi makan RS. Klien mengatakan
kurang banyak minum. TTV (TD 100/70 mmHg, N: 80
x/menit, RR : 18 x/menit, S: 36,3 derajat celcius, klien
tampak tenang, Intake 1850cc, O: 1400cc.

2. Ny. O dengan pre operasi katarak, Keadaan umum baik,

Kesadaran compos mentis. Tindakan operasi katarak
pemasangan lensa pada mata kanan jam 09.00 ditunda,
hasil treadmill menunjukkan iskemik positif, hasil
konsul dr.Ginting menyarankan untuk melakukan CT
coroner, tindakan CT coroner tanggal 26 Juni 2014 jam
08.00 WIB. Klien puasa 4 jam sebelum tindakan CT
coroner mulai jam 02.00 WIB. TTV TD: 110/90mmHg,
N: 80 x/menit, RR: 18x/menit, S: 36 derajat celcius..
Klien mengeluh penglihatan semakin buram, klien
mengatakan tidak ada keluhan lain, Riwayat DM (-),
HT (-). Klien belum terpasang infus. Klien juga belum
dapat terapi obat.

08.10 Mendelegasikan tindakan asuhan keperawatan kepada

perawat pelaksana
 Sr. Lusi:
1. Nn. Z 18 tahun dengan gastritis, chepalgia
2. Ny. O 65 tahun dengan pre katarak
3. Nn. R tahun dengan DHF

08.20 Rencana asuhan keperawatan

1. Nn.Z (18 tahun) dengan gastritis, chepalgia
Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien.
Dx.1 : Nyeri akut b.d iritasi mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N:
60-100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5
derajat celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi:
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
(ondansentron 2x1A dan omeperazole 2x1A via IV)

2. Ny. O (65 tahun) dengan katarak

Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien
Dx.1 (pre op) : Gangguan persepsi sensori penglihatan
b.d gangguan penerimaan sensori organ indera
ditandai dengan penurunan ketajaman penglihatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan penurunan ketajaman
penglihatan tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi
terhadap perubahan
- Mengidentifikasi/memperbaiki potensial bahaya
dalam lingkungan
Intervensi :
1. Kaji ketajaman penglihatan,
2. Catat apakah satu/dua mata yang terlibat
3. Orientasikan klien terhadap lingkungan
4. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien

Dx. 2 : ansietas b.d kurangnya pengetahuan tentang

prosedur bedah invasif yang akan dilaksanakan.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan cemas/ansietas teratasi.
Kriteria Hasil :
- Pasien mengungkapkan dan mendiskusikan rasa
cemas/takutnya
- Tampil santai, dapat beristirahat / tidur cukup.
- Pasien dapat mengungkapkan keakuratan
pengetahuan tentang pembedahan
Intervensi :
1. Pantau tingkat kecemasan pasien dan catat adanya
tanda- tanda verbal dan nonverbal.
2. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi
pikiran dan perasaan takutnya.
3. Observasi tanda vital dan peningkatan respon fisik
pasien.
4. Beri penjelasan pasien tentang prosedur tindakan
 operasi, harapan dan akibanya.
5. Beri penjelasan dan support pada pasien pada setiap
melakukan prosedur tindakan

3. Nn. R (25 tahun ) No. RM : 320745 , dengan DHF

Melakukan pengkajian pada klien serta merumuskan
diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien.

Dx.1 :
Nyeri akut b.d iritasi mukosa lambung
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang /
hilang.
Kriteria Hasil :
- Pergerakan bertambah leluasa
- Tidak ada keringat dingin
- TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N:
60-100 x/menit, RR: 16-20 x/menit, S: 36,5-37,5
derajat celcius)
- Skala nyeri 0-1
- Klien secara verbal mengatakan nyeri berkurang
Intervensi:
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10)
P,Q,R,S,T\Berikan posisi semi fowler
2. Observasi TTV klien
3. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Dx. 2 : defisit volume cairan berhubungan dengan

peningkatan permeabilitas dinding plasma, evaforasi,
intake tidak adekuat
Tujuan : setelah dilakukan tndakan keperawatan selama
2x24 jam defisit volume cairan teratasi
Kriteria Hasil :
- Input dan output seimbang
 - Vital sign dalam batas normal
- Tidak ada tanda presyok
- Akral hangat
- Capilarry refill < 3 detik
Intervensi :
1. Awasi vital sign tiap 3 jam/lebih sering
2. Observasi capillary Refill
3. Observasi intake dan output. Catat warna urine /
konsentrasi, BJ
4. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai
toleransi )
5. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena sesuai
indikasi

Dx. 3 : ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual
dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan
nutrisi adekuat.
Kriteria Hasil :
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Berat badan seimbang
- Hasil Laboratorium dalam batas normal
Intervensi :
1. Observasi riwayat nutrisi, termasuk makanan yang
disukai
2. Observasi dan catat masukan makanan pasien
3. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)
4. Berikan makanan sedikit namun sering dan atau
makan diantara waktu makan
12.00 Supervisi
Perawat pelaksana sudah melakukan tindakan keperawatan
 sesuai dengan rencana tindakan yang telah dibuat dan
perawat pelaksana sudah melaporkan mengenai kondisi dan
keadaan pasien

13.30 Evaluasi Asuhan Keperawatan

Kamar 320
Nn. Z dengan gastritis, chepalgia
Dx. 1
S : klien mengeluh nyeri pada perut berkurang skala
nyeri 1, nyeri kepala (-), rasa mual (-), muntah (-),
makan (+) menghabiskan 1 porsi makan RS. Klien
sudah bisa BAB kemarin sore.
O : Ku baik, kes compos mentis. klien terlihat tenang,
turgor kulit baik, TD: 110/70mmHg, N: 76x/menit,
RR: 18 x/menit, S: 36,7 derajat celcius
A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi :
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Ny. O dengan pre katarak

Dx. 1 (Pre op)
S : klien mengatakan penglihatan yang dirasakan
semakin buram sejak 1 tahun, klien mengatakan
keluhan yang lain tidak ada.
O : k.u baik, klien terlihat tenang, kes: compos mentis,
makan habis 1 porsi, BAB dan BAK tidak ada
keluhan. TD 179/116mmhg N 80x/menit RR
20x/menit S 36°C. Klien dilakukan CT Coroner jam
08.00 WIB
A : masalah gangguan persepsi sensori penglihatan
belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
1. Kaji ketajaman penglihatan,
2. Catat apakah satu/dua mata yang terlibat
3. Orientasikan klien terhadap lingkungan
4. Letakkan barang yang dibutuhkan/ posisi bel
pemanggil dalam jangkauan/ posisi yang mudah
dijangkau oleh klien

Dx. 2 :
S : klien mengatakan cemas saat akan dilakukan CT-Scan
Coroner
O : klien tampak gelisah, wajah klien tegang, ku baik kes
CM, TTV : TD 179/116mmhg N 80x/menit RR
20x/menit S 36°C
A : ansietas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Pantau tingkat kecemasan pasien dan catat adanya
tanda- tanda verbal dan nonverbal.
2. Beri kesempatan pasien untuk mengungkapkan isi
pikiran dan perasaan takutnya.
3. Observasi tanda vital dan peningkatan respon fisik
pasien.
4. Beri penjelasan pasien tentang prosedur tindakan
operasi, harapan dan akibanya.
5. Beri penjelasan dan support pada pasien pada
setiap melakukan prosedur tindakan

Nn. R dengan DHF

Dx. 1
S : klien mengatakan nyeri pada lambung, nyut-nyutan
skala nyeri 3
O : ku baik, kes CM, klien tampak gelisah, TTV : TD =
100/70 mmhg, N=70x/menit RR=20x/menit S=36°C
A : nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri klien (skala 0-10) P,Q,R,S,T
2. Berikan posisi semi fowler
3. Observasi TTV klien
4. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik

Dx. 2
S : klien mengatakan lemas, masih minum
O : ku sedang, kes CM, klien tampak lemas, klien tampak
pucat, TTV : TD = 100/70 mmhg, N=70x/menit
RR=20x/menit S=36°C
A : defisit volume cairan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Awasi vital sign tiap 3 jam/lebih sering
2. Observasi capillary Refill
3. Observasi intake dan output. Catat warna urine /
konsentrasi, BJ
4. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari
( sesuai toleransi )
5. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena sesuai
indikasi

Dx. 3
S : klien mengatakan mual, muntah sejak kemarin,
mulutnya pahit
O : ku baik, kes CM, klien tampak lemas, klien tampak
pucat, klien makan habis ¾ porsi. TTV : TD = 100/70
mmhg, N=70x/menit RR=20x/menit S=36°C
A : ketidakseimbangan pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi riwayat nutrisi, termasuk makanan
yang disukai
2. Observasi dan catat masukan makanan pasien
 3. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan)
4. Berikan makanan sedikit namun sering dan atau
makan diantara waktu makan
14.00 Serah Terima Operan
1. Nn. Z dengan gastritis, chepalgia. Ku lemah, Kes.CM,
klien mengeluh nyeri lambung berkurang, skala nyeri 1,
nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), Makan (+)
menghabiskan 1 porsi makan RS. Klien sudah bisa
BAB kemarin sore. Klien tampak tenang. Klien sudah
dilakukan cek darah lengkap (GDNPP), terpasang infus
assering 2 kolf/24 jam. Telah di berikan terapi obat jam
08.00 (ondansentron 2x1A dan omeperazole 2x1A via
IV), hasil TTV (TD 110/70 mmHg, N: 76 x/menit, RR :
18x/menit, S: 36,7 derajat celcius
I : 900 cc O : 1000 cc/6 jam
2. Ny. O dengan katarak, Ku baik, Kes. CM. TTV : TD
179/116mmhg N 80x/menit RR 20x/menit S 36°C
Tindakan operasi katarak pemasangan lensa pada mata
kanan jam 09.00 ditunda. Karena harus konsul jantung
dengan dr. Ginting terlebih dahulu. Tindakan operasi
menunggu keputusan dari dr. Ginting. Klien sedang
menunggu hasil CT-scan Coroner. Klien mengeluh
penglihatan semakin buram, klien mengatakan takut
saat akan dilakukan CT Scan coroner. Riwayat DM (-),
HT (-). Klien belum terpasang infus. Klien juga belum
dapat terapi obat. klien tampak gelisah, wajah klien
tegang, ku baik kes CM, TTV : TD 179/116mmhg N
80x/menit RR 20x/menit S 36°C
3. Nn. R (usia 25 tahun) dengan DHF, pasien dokter Alvin
, datang dari IGD tanggal 26 juni 2014 pukul 10.00 wib,
dengan Ku baik Kes. CM, klien tampak lemas dan
pucat, klien mengeluh pusing, demam sejak 2 hari yang
lalu, pegal-pegal seluruh tubuh, lambung nyeri nyut-
nyutan, skala nyeri 3, Riwayat typus sejak 3 bln yang
 lalu, maag (-), mual, muntah sejak kemarin, tidak bisa
makan, minum (+), mulut terasa pahit, demam (-),
TTV : TD = 100/70 mmhg, N=70x/menit
RR=20x/menit S=36°C , BB = 50 kg, diit biasa, klien
terpasang infus assering 4 kolf/24 jam.
Terapi hari ini :
- Ondansentron 3x1A
- Pranza 1x1A
- Farmadol/drip k/p

TIM
PASIEN YANG DIKELOLA
1. Nn. Z 18 tahun
2. Ny. O 65 tahun
3. Nn. R 25 tahun

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

( ) ( )