RESUME 3 MINGGU KE 3

(Jumat, 21 Mei 2021)

Nama : Ferdianto R. Nene

NIM : 2007.14901.296

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun MOODLE
masing-masing.

Ilustrasi Kasus:
Tn. A 57 tahun datang ke RS dengan keluhan perut membesar
Klien mengatakan perut membesar secara perlahan pada seluruh bagian perut sejak 3
bulan sebelum masuk rumah sakit. Perutnya dirasakan semakin hari semakin membesar
dan bertambah tegang.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun memberat sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-
menerus dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan tidak membaik
ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang
dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasanya terjadi
setelah makan. Muntahan berisi makanan atau minuman yang dimakan sebelumnya,
dengan volume kurang lebih ½ gelas aqua, tapi tidak ada darah. Keluhan mual dan muntah
ini membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu makan).
Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas
dikatakan dirasakan terus menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah
beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh bagian tubuh dan semakin memberat
dari hari ke hari hingga akhirnya 6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari. Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada
kedua kaki sejak 6 minggu sebelum masuk rumah sakit yang membuat pasien susah
berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun bertambah ketika dipakai berjalan
ataupun diistirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan kemerahan.
Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa buang air
besarnya berwarna hitam seperti aspal dengan konsistensi sedikit lunak sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 kali per hari dan volume kira-kira ½ gelas
setiap buang air besar. Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang lebih
½ gelas tiap kali kencing.
Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna kuning sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Warna kuning ini muncul perlahan-lahan. Riwayat kulit tubuh pasien
menguning disangkal. Selain itu, dikatakan pula bahwa beberapa hari terakhir, pasien
merasa gelisah dan susah tidur di malam hari. Keluhan panas badan, rambut rontok dan
gusi berdarah disangkal oleh pasien. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
pasien dalam sakit sedang, kesadaran kompos mentis, berat badan 69 kg, tekanan darah
110/80 mmHg, nadi 92x per menit, laju respirasi 20x per menit, suhu axilla 37 ⁰C, dan VAS :
3/10 di daerah epigastrium. Tampak konjunctiva anemis pada pemeriksaan mata dan
ginekomastia pada pemeriksaan thoraks. Dari pemeriksaan abdomen, pada inspeksi tampak
adanya distensi, dari palpasi didapatkan hepar dan lien sulit dievaluasi dan ada nyeri tekan
pada regio epigastrium dan hipokondrium. Dari perkusi abdomen didapatkan undulasi (+),
shifting dullness (+) dan traube space redup. Tampak edema pada kedua ekstremitas
bawah.
Hasil Lab SGOT 165 U/l, SGPT 119 U/l, bilirubin total 0,84 mg/dl, bilirubin direk 0,13 mg/ dl,
glukosa puasa 85 mg/dl, kolesterol total 179 mg/dl, kolesterol LDL 140 mg/dl, kolesterol HDL
34 mg/dl, TG 107 mg/dl, asam urat 8,4 mg/dl. HBsAg (+), anti HCV (+), serum kreatinin 0,9
mg/dl, ureum 29 mg/dl.
USG abdomen didapatkan kesan pengecilan hepar dengan splenomegali sesuai dengan
gambaran sirosis hepatis, ascites, dan curiga nefritis bilateral. Dari pemeriksaan
Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus grade I 1/3 distal, mucosa
bleeding pada gaster dengan kesimpulan GHP berat dan varises esofagus grade I.
Terapi
diet cair (tanpa protein), rendah garam, batasi cairan (1 lt/hari), infuse DS 10%: NS:
Aminoleban= 1:1:1 → 20 tetes per menit, propanolol 2x10 mg, spironolacton 100 mg (pagi),
furosemide 40 mg (pagi), omeprazole 2x40 mg, sucralfat syr 3 X CI, asam folat 2 x II,
lactulosa sirup 3xCI, paramomycin 4x500 mg, lavement tiap 12 jam, transfusi albumin 20% 1
kolf/hari → s/d albumin > 3 gr/dl, dan nebul Ventolin
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn A Tgl Masuk : 21 Mei 2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl Pengkajian : 21 Mei 2021
No. Register : - Diagnosa Medis : Hepatitis
TTL : 1964 Alamat : Jl, Candi X
Usia : 57 Tahun PenanggungJwb : Keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Klien mengatakan perut membesar secara perlahan pada
seluruh bagian perut sejak 3 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Perutnya dirasakan semakin hari semakin membesar
dan bertambah tegang
2. Riw. Penyakit Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak 1 bulan namun
Sekarang memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu
hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus
dirasakan oleh pasien sepanjang hari. Keluhan ini dikatakan
tidak membaik ataupun memburuk dengan makanan. Keluhan
nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul
namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasanya
terjadi setelah makan. Muntahan berisi makanan atau
minuman yang dimakan sebelumnya, dengan volume kurang
lebih ½ gelas aqua, tapi tidak ada darah. Keluhan mual dan
muntah ini membuat pasien menjadi malas makan (tidak nafsu
makan).
Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Keluhan lemas dikatakan dirasakan terus
menerus dan tidak menghilang walaupun pasien telah
beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh bagian
tubuh dan semakin memberat dari hari ke hari hingga akhirnya
6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari. Selain itu, pasien juga
mengeluh adanya bengkak pada kedua kaki sejak 6 minggu
sebelum masuk rumah sakit yang membuat pasien susah
berjalan. Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun
bertambah ketika dipakai berjalan ataupun diistirahatkan.
 Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya berwarna
hitam seperti aspal dengan konsistensi sedikit lunak sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 kali
per hari dan volume kira-kira ½ gelas setiap buang air besar.
Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari
dan volumenya kurang lebih ½ gelas tiap kali kencing.
3. Riw. Penyakit Dahulu Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna
kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Warna
kuning ini muncul perlahan-lahan. Riwayat kulit tubuh pasien
menguning disangkal. Selain itu, dikatakan pula bahwa
beberapa hari terakhir, pasien merasa gelisah dan susah tidur
di malam hari. Keluhan panas badan, rambut rontok dan gusi
berdarah disangkal oleh pasien. (Hepatitis)
4. Riw. Penyakit Keluarga Tidak terkaji

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Pemeriksaan pada system pernafasan, lakukan pemeriksaan
fisik sebagai berikut:
s Inspeksi: sistem respirasi tidak ada keluhan, frekuensi napas
20 x/menit,
Palpasi: Dalam batas normal
Perkusi: Dalam batas normal.
Auskultasi: Dalam batas normal
2. B2 (Blood) Pemeriksaan pada system kardiovaskular/ sirkulasi, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: keadaan umum pasien dalam sakit sedang
kesadaran composmentis, bentuk dada normal
Palpasi: tidak ada nyeri dada, HR: 92 x/menit
Perkusi: Dalam batas normal
Auskultasi: Dalam batas normal, TTV :TD: 110/80 mmHg
3. B3 (Brain) Pemeriksaan pada system persyarafan/ neurologis, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: konjunctiva tampak anemis
Palpasi: Dalam batas normal
Perkusi: Dalam batas normal
4. B4 (Bladder) Pemeriksaan pada system perkemihan/ eliminasi urine,
 lakukan pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Tidak terkaji.
Palpasi: nyeri tekan daerah abdomen
Perkusi: Dalam batas normal
5. B5 (Bowel) Pemeriksaan pada system pencernaan/ eliminasi alvi, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: suhu axilla 37 ⁰C, dan VAS : 3/10 di
daerah epigastrium. dan ginekomastia pada pemeriksaan
thoraks. Dari pemeriksaan abdomen, pada inspeksi tampak
adanya distensi,
Auskultasi: Tidak terkaji
Palpasi: hepar dan lien sulit dievaluasi dan ada nyeri tekan
pada regio epigastrium dan hipokondrium
Perkusi: abdomen didapatkan undulasi (+), shifting dullness (+)
dan traube space redup.
6. B6 (Bone) Pemeriksaan pada system muskuloskeletal, lakukan
pemeriksaan sebagai berikut:
Inspeksi: Tampak edema pada kedua ekstremitas bawah
Palpasi: Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Pemeriksaan Lab dan USG abdomen
Hasil Pemeriksaan Hasil Lab SGOT 165 U/l, SGPT 119 U/l, bilirubin total 0,84
mg/dl, bilirubin direk 0,13 mg/ dl, glukosa puasa 85 mg/dl,
kolesterol total 179 mg/dl, kolesterol LDL 140 mg/dl, kolesterol
HDL 34 mg/dl, TG 107 mg/dl, asam urat 8,4 mg/dl. HBsAg (+),
anti HCV (+), serum kreatinin 0,9 mg/dl, ureum 29 mg/dl.
USG abdomen didapatkan kesan pengecilan hepar dengan
splenomegali sesuai dengan gambaran sirosis hepatis, ascites,
dan curiga nefritis bilateral. Dari pemeriksaan
Esophagogastroduodenoscopy didapatkan varises esofagus
grade I 1/3 distal, mucosa bleeding pada gaster dengan
kesimpulan GHP berat dan varises esofagus grade I.
E. Terapi
Terapi Cairan Diet cair (tanpa protein), rendah garam, batasi cairan (1 lt/hari),
infuse DS 10%: NS: Aminoleban= 1:1:1 → 20 tetes per menit
dan transfusi albumin 20% 1 kolf/hari → s/d albumin > 3 gr/dl,
Medikasi Propanolol 2x10 mg, spironolacton 100 mg (pagi), furosemide
40 mg (pagi), omeprazole 2x40 mg, sucralfat syr 3 X CI, asam
folat 2 x II, lactulosa sirup 3xCI, paramomycin 4x500 mg,
lavement tiap 12 jam, dan nebul Ventolin
Lain-lain -
F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
Subjek Objek Analisa Planing Implementasi Evaluasi
Pasien juga mengeluh Hasil pemeriksaan: Keletihan b.d SLKI: Tingkat keletihan (L. 05046) 1. MengIdentifikasi gangguan S : Klien mengatakan
lemas sejak 2 minggu  K/U Pasien edema pada Setelah dilakukan tindakan keperawatan fungsi tubuh yang sudah bisa beraktifitas,
sebelum masuk rumah dalam sakit kedua kaki selama 2x24 jam, keletihan dapat membaik mengakibatkan kelelahan lemas berkurang dan
sakit. Keluhan lemas sedang, (D. 0057) dengan kriteria: 2. Memonitor kelelahan fisik geliash berkuarang
dikatakan dirasakan  Kesadaran No Indikator 1 2 3 4 5 dan emosional O:
terus menerus dan tidak kompos mentis, 1 Kemampuan 3. Memonitor pola dan jam k/u cukup
menghilang walaupun  Berat badan 69 melakukan tidur bengkak dikaki berkurang,
pasien telah beristirahat. kg, aktivitas rutin 4. Menyediakan lingkungan TTV dalam batas normal
Keluhan ini dikatakan  TD 110/80 2 Verbalisasi lelah nyaman dan rendah (mis. A : Masalah teratasi
dirasakan di seluruh mmHg, 3 Gelisah Cahaya, suara, kunjungan) sebagian
bagian tubuh dan  Nadi 92x per 4 Selerah makan 5. Melakukan rentang gerak P : Lanjutkan intervensi
semakin memberat dari menit, 5 Pola istirahat pasif dan /atau aktif 1. Monitor pola dan jam
hari ke hari hingga  RR 20x per 6. Memberikan aktifitas tidur
akhirnya 6 hari sebelum menit, Keterangan: distraksi yang 2. Sediakan lingkungan
masuk rumah sakit  Suhu axilla 37 1. Meningkat menyenangkan nyaman dan rendah
pasien tidak bisa ⁰C, 2. Cukup meningkat 7. Menganjurkan (mis. Cahaya, suara,
melakukan aktivitas  VAS : 3/10 di 3. Sedang menghubungi perawat jika kunjungan)
sehari-hari. Selain itu, daerah 4. Cukup menurun tanda dan gejala kelelahan 3. Lakukan rentang
pasien juga mengeluh epigastrium. 5. Menurun tidak berkurang gerak pasif dan /atau
adanya bengkak pada  Tampak 8. Mengajarkan strategi aktif
kedua kaki sejak 6 konjunctiva SIKI : Manajemen Energi (I. 05178) koping untuk mengurangi 4. Berikan aktifitas
minggu sebelum masuk anemis 1. Observasi kelelahan distraksi yang
rumah sakit yang a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh 9. Berkolaborasi dengan ahli menyenangkan
membuat pasien susah yang mengakibatkan kelelahan gizi tentang cara 5. Anjurkan
berjalan. Bengkak pemeriksaan b. Monitor kelelahan fisik dan meningkatkan asupan menghubungi
dikatakan tidak abdomen, emosional makanan perawat jika tanda
berkurang ataupun  inspeksi c. Monitor pola dan jam tidur dan gejala kelelahan
bertambah ketika tampak adanya d. Monitor lokasi dan dan tidak berkurang
dipakai berjalan ataupun distensi, ketidaknyamanan selama 6. Ajarkan strategi
diistirahatkan. Keluhan  palpasi melakukan aktivitas. koping untuk
kaki bengkak ini tidak didapatkan 2. Terapeutik mengurangi
disertai rasa nyeri dan hepar dan lien a. Sediakan lingkungan nyaman dan kelelahan
kemerahan. sulit dievaluasi rendah (mis. Cahaya, suara, 7. Kolaborasi dengan
dan ada nyeri kunjungan) ahli gizi tentang cara
tekan pada b. Lakukan rentang gerak pasif dan meningkatkan
regio /atau aktif asupan makanan
epigastrium c. Berikan aktifitas distraksi yang
dan menyenangkan
hipokondrium. d. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur,
 perkusi jika tidak dapat berpindah atau
abdomen berjalan
didapatkan 3. Edukasi
undulasi (+), a. Anjurkan tirah baring
shifting b. Anjurkan melakukan aktifitas secara
dullness (+) bertahap
dan traube c. Anjurkan menghubungi perawat jika
space redup. tanda dan gejala kelelahan tidak
Tampak edema berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk
 pada kedua mengurangi kelelahan
ekstremitas 4. Kolaborasi
bawah. a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
 Bengkak pada cara meningkatkan asupan
kaki makanan