RESUME 2 (Kamis, 20 Mei 2021)

NAMA : Mentari Agatha Rifmi

NIM : 2007.14901.307

Ilustrasi Kasus: Gagal Ginjal Kronis

Tn. S berusia 50 tahun datang ke Rs dengan keluhan mual dan ingin muntah. Pasien
saat ini mengeluh merasa mual dan ingin muntah serta kurang nafsu makan. Pasien juga
merasa sesak napas dan badannya terasa lemas, terdapat pembengkakan di kedua kaki dan
tangan pasien, istri pasien mengatakan bengkak mulai terjadi sejak ± 6 bulan yang lalu, istri
pasien mengatakan kalau pasien kurang nafsu makan karna mual, pasien terlihat lemas dan
pucat.
Pasien pernah dirawat di rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan riwayat penyakit CKD,
pasien memiliki riwayat penggunaan obat Amlodipin dan telmisartan, pasien tidak memiliki
riwayat alergi dan operasi.
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit ginjal.
Hasil Pengkajian
Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 170/100mmHg nadi
98x/menit, pernafasan 25x/menit suhu 36,2°C.
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil
isokor. Keadaan mukosa bibir kering dan pucat. Tonsil ukuran normal uvula letak simetris
ditengah. Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 25 kali/menit, irama nafas teratur, pola napas
dispnea, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak ada, pasien
menggunakan alat bantu nafas oksigen nasal kanul 3 liter/menit. Vokal premitus teraba
diseluruh lapang paru Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan dan kiri.
Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan.
BB sebelum HD: 55 Kg -BB setelah HD: 53 Kg b. TB : 162 Cm BAB 1x/hari konsistensi
lunak, diet bubur, jenis diet : Diet rendah garam rendah protein, nafsu makan menurun ,porsi
makan tidak habis.
 Bentuk abdomen simetris, benjolan/masa tidak ada pada perut, tidak tampak bayangan
pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka operasi. Peristaltik 20x/menit. Tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba adanya massa, dan tidak ada pembesaran pada hepar dan lien. Shifting
Dullness (+).
Genitalia bersih, terpasang kateter uk 18 produksi urine 200ml/hari warna kuning. Tidak
ada distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
Kekuatan otot ekstremitas atas 5 ekstremitas bawah 4. Terdapat pitting edema grade
+3. Klien hanya tidur di tempat tidur, semua kegiatan di bantu oleh keluarga.
Hasil Lab
BUN 243 , kreatinin 400 Hemoglobin 9,4 g/dl Hematokrit 33,1% Albumin 3,3 g/dl Ureum 138,1
mg/dl Kreatinin 13,8 mg/dl
Terapi
Ranitidine 2x50mg furosemide 2x20 mg, asam folat 2x1 mg amlodipine 1x10mg
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S Tgl Masuk : 3 Februari 2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl Pengkajian : 3 Februari 2021
No. Register : 1234xxx Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
TTL : Malang , 7 Mei 1971 Alamat : Jln. Mawar
Usia : 50 tahun PenanggungJwb : Keluarga Klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Klien mengeluh mual dan ingin muntah.
2. Riw. Penyakit Sekarang Klien saat ini mengeluh merasa mual dan ingin muntah serta kurang
nafsu makan.Klien juga merasa sesak napas dan badannya terasa
lemas, terdapat pembengkakan di kedua kaki dan tangan pasien, istri
pasien mengatakan bengkak mulai terjadi sejak ± 6 bulan yang lalu.
Klien terlihat lemas dan pucat..
3. Riw. Penyakit Dahulu Klien pernah dirawat di rumah sakit 2 bulan yang lalu dengan riwayat
penyakit CKD, pasien memiliki riwayat penggunaan obat Amlodipin dan
telmisartan, pasien tidak memiliki riwayat alergi dan operasi.
4. Riw. Penyakit Keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit ginjal.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Inspeksi : Bentuk dada simetris, RR : 25x/menit, pola nafas dyspnea,
pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas tidak
ada, klien menggunakan bantu nafas oksigen nasal kanul 3 liter/menit.
pengembangan sama di paru kanan dan kiri.
Palpasi : Vokal premitus teraba diseluruh lapang paru, ekspansi paru
simetris.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
2. B2 (Blood) Palpasi: Tekanan darah 170/100 mmHg, Nadi 98x/menit,
3. B3 (Brain) Inspeksi : Keadaan umu klien sedang, kesadaran composmentis, sklera
putih, kongjungtiva anemis, refleks cahaya (+), pupil isokor.
4. B4 (Bladder) Inspeksi : Genetalia bersih, terpasang kateter Uk 18, produksi urine 200
ml/hari warna kuning.
Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan
pada kandung kemih.
5. B5 (Bowel) Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, benjolan/massa tidak ada di perut,
 tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada luka
operasi, nafsu makan klien menurun, BAB 1x/hari dengan konsistensi
lunak.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, tidak ada
pembesaran pada hepar dan lien.
Auskultasi : Peristaltik 20x/menit,
Perkusi : Shifting dullness (+)
6. B6 (Bone) Inspeksi: Suhu 36,2°C.
Palpasi : Kekuatan otot ekstremitas atas 5 ekstremitas bawah 4.
Terdapat pitting edema grade +3.

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan - Pemeriksaan laboratorium
Hasil Pemeriksaan - BUN 243
- Kreatinin 400
- Hemoglobin 9,4 g/dl
- Hematokrit 33,1%
- Albumin 3,3 g/dl
- Ureum 138,1 mg/dl
- Kreatinin 13,8 mg/dl

E. Terapi
Terapi Cairan Tidak diberikan terapi cairan
Medikasi - Ranitidine 2x50mg
- Furosemide 2x20 mg
- Asam folat 2x1 mg
- Amlodipine 1x10mg
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I E
✓ Klien mengatakan Hasil pemeriksaan : Defisiti Nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 2x24 SIKI : Manajemen Nutrisi S:
nafsu makan menurun, ✓ Klien terlihat lemas dan ketidakmampuan menelan jam, diharapkan status nutrisi (I.03119) ✓ Klien mengatakan mulai
ada nafsu makan, mual
mual dan muntah. pucat. makanan (SDKI D.0019) membaik. 1. Observasi dan muntahnya sedikit
✓ Klien mengatakan ✓ Kongjungtiva anemis SLKI : Status Nutrisi (L.03030) ✓ Mengidentifikasi berkurang.
✓ Klien mengatakan
badannya terasa lemas ✓ BAB 1x/hari dengan Kriteria Hasil : status nutrisi badannya sudah ada
konsistensi lunak. Kriteria 1 2 3 4 5 ✓ Mengidentifikasi stamina
O:
✓ Jenis diet : Diet rendah Hasil makanan yang ✓ Keadaan klien tampak
garam rendah protein. Porsi disukai membaik.
✓ Nafsu makan menurun. ✓ Mengidentifikasi ✓ Membran mukosa
makan
lembab.
✓ Porsi makan tidak habis. yang kebutuhan kalori ✓ Nafsu makannya mulai
✓ Mukosa bibir kering dan dihabiskan dan jenis nutrient meningkat.
pucat. ✓ Memonitor asupan ✓ Klien sudah
Kekuatan
menghabsikan 1 porsi
✓ IMT : 22,0 otot makanan
makanan.
✓ Hasil laboratorium : menelan ✓ Memonitor berat ✓ Kongjungtiva tidak
• BUN : 243 badan anemis.
✓ Setelah diberikan obat
• Ureum : 138,1 g/dl Keteragan : ✓ Memonitor hasil
sebelum makan, perut
• Kreatin : 13,8g/dl 1 = Menurun pemeriksaan klien terasa enak.
laboratorium ✓ Mual muntah klien sedikit
2 = Cukup menurun
berkurang
3 = Sedang A:
2. Terapiutik
4 = Cukup meeningkat Masalah teratasi sebagian
✓ Memfasilitasi P:
5 = Meningkat
menentukan Lanjutkan Intervensi :
Manajemen Nutrisi
pedoman diet (mis.
(I.03119)
Piramida makanan)
✓ Menyajikan
makanan secara
menarik dan suhu
 yang sesuai
Kriteria 1 2 3 4 5 ✓ Memberikan makan
Hasil tinggi serat untuk
Berat mencegah
Badan konstipasi
Nafsu ✓ Memberikan
makan makanan tinggi

Membran kalori dan tinggi

mukosa protein

Keteragan :
1 = Memburuk 3. Edukasi

2 = Cukup memburuk ✓ Menganjurkan

3 = Sedang posisi duduk, jika

4 = Cukup membaik mampu.

5 = Membaik ✓ Mengajarkan diet

SIKI : Manajemen Nutrisi yang diprogramkan.

(I.03119)
1. Observasi 4. Kolaborasi

✓ Identifikasi status nutrisi ✓ Berkolaborasi

✓ Identifikasi alergi dan pemberian medikasi

intoleransi makanan sebelum makan

✓ Identifikasi makanan yang (mis. Pereda nyeri,

disukai antiemetik), jika

✓ Identifikasi kebutuhan kalori perlu.

dan jenis nutrient ✓ Berkolaborasi

✓ Identifikasi perlunya dengan ahli gizi

penggunaan selang untuk menentukan

nasogastrik jumlah kalori dan

✓ Monitor asupan makanan jenis nutrient yang

dibutuhkan, jika
 ✓ Monitor berat badan perlu.
✓ Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium

2. Terapiutik
✓ Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
✓ Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
✓ Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
✓ Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
✓ Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
✓ Berikan suplemen makanan,
jika perlu
✓ Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi.

3. Edukasi
✓ Anjurkan posisi duduk, jika
mampu.
✓ Ajarkan diet yang
diprogramkan.
 4. Kolaborasi
✓ Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu.
✓ Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.

Referensi :
DPP PPNI, Tim Pokja. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
DPP PPNI, Tim Pokja. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
DPP PPNI, Tim Pokja. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.