I.

Contoh Surat Permohonan Konsultasi Mutasi Perades

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELAGASARI
KEPALA DESA TALAGAMULYA
Jl. Citamiang RT.003/001 Desa Talagamulya Kec.Telagasari ( 41381 )
KARAWANG

Talagamulya, Juni 2021

Nomor : 141.3/ /DS./2021 Kepada
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Camat Telagasari
Perihal : Konsultasi Tertulis Mutasi
Perangkat Desa, Desa di-
Talagamulya TEMPAT
------------------------------------

Berdasarkan Permendagri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana telah
diubah dengan Permendagri Nomor 67 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa, Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4
Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor 53 Tahun
2015 tentang Perangkat Desa, dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 35
Tahun 2019 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
Atas dasar tersebut di atas, kami sampaikan rencana Mutasi
Perangkat Desa Talagamulya Kecamatan Telagasari
Sebagai bahan konsultasi kepada Camat sebagaimana Daftar
Perangkat Desa terlampir.
Demikian, mohon maklum.

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran I : Surat Kepala Desa Talagamulya

Nomor : 141.3/ /DS./ 2021

Tanggal : 04 Juni 2021

DAFTAR KONSULTASI MUTASI PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG

NO. NAMA JABATAN LAMA JABATAN BARU KETERANGAN

(Nomor dan tanggal SK
Pengangkatan Perades)

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran II : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : 04 Juni 2021

SUSUNAN DAFTAR PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG
PADA KONSULTASI MUTASI PERANGKAT DESA

PEN
TEMPAT, SK. PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
NO. NAMA ALAMAT DIDIK JABATAN KET
TGL LAHIR
AN Nomor Tanggal
Sekretaris Desa
Kaur Keuangan
Kaur Umum dan
Perencanaan
Kasi Pemerintahan
Kasi Kesejahteraan
Kasi Pelayanan
Kadus ...............
Kadus ................

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
II. Contoh Surat Permohonan Konsultasi Mutasi, Pemberhentian dan
Pengangkatan Perades.

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELAGASARI
KEPALA DESA TALAGAMULYA
Jl. Citamiang RT.003/001 Desa Talagamulya Kec.Telagasari (41381)
KARAWANG

Talagamulya, Juni 2021

Nomor : 141.3/ /DS./ 2021 Kepada

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Camat Telagasari
Perihal : Konsultasi Tertulis
Pemberhentian, Mutasi dan di-
Pengangkatan Perangkat TEMPAT
Desa, Desa Talagamulya
------------------------------------

Berdasarkan Permendagri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana telah
diubah dengan Permendagri Nomor 67 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa, Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4
Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor 53 Tahun
2015 tentang Perangkat Desa, dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 35
Tahun 2019 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
Atas dasar tersebut di atas, kami sampaikan rencana
Pemberhentian, Mutasi dan Pengangkatan Perangkat Desa Talagamulya
Kecamatan Telagasari
Sebagai bahan konsultasi kepada Camat sebagaimana Daftar dan
Persyaratan Calon Perangkat Desa terlampir.
Demikian, mohon maklum.

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran I : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

DAFTAR KONSULTASI PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG

TEMPAT, PENDIDIK- DIBERHENTIKAN ALASAN

NO. NAMA ALAMAT KETERANGAN
TGL. LAHIR AN DARI JABATAN PEMBERHENTIAN
Dokumen Alasan pemberhentian terlampir

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran II : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

DAFTAR KONSULTASI MUTASI PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG

TEMPAT, SK. PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

PENDIDIK- JABATAN JABATAN
NO. NAMA ALAMAT TGL. KET
AN LAMA BARU Nomor Tanggal
LAHIR

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran III : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

DAFTAR KONSULTASI PENGANGKATAN PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG

TEMPAT, DIANGKAT
PENDIDIK-
NO. NAMA ALAMAT TGL. DALAM KETERANGAN
AN
LAHIR JABATAN
Persyaratan terlampir

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 DAFTAR PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PERANGKAT DESA

DESA : TALAGAMULYA
KECAMATAN : TELAGASARI
NAMA CALON PERANGKAT : ..........................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA

TIDAK
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA KET.
ADA
1. Surat Pernyataan Bersedia menjadi Perangkat
Desa;
2. Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan YME;
3. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia;
4. SKCK;
5. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalankan
Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai
Kekuatan Hukum Tetap (dari Kejaksaan
Negeri);
6. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum
Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan
Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)
tahun (dari Pengadilan Negeri);
7. Surat Keterangan Sehat;
8. Legalisasi Ijazah;
9. Legalisasi Akta Kelahiran atau Surat Kenal
Lahir;
10. Legalisasi KTP dan KK.

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran IV : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

SUSUNAN DAFTAR PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG
PADA KONSULTASI PERANGKAT DESA

SK. PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

TEMPAT, PEN
(bagi perangkat desa yang
NO. NAMA ALAMAT TGL DIDIK JABATAN KET
melanjutkan)
LAHIR AN
Nomor Tanggal
1 AHMAD SADELI Mekarsari RT.010/004 Karawang SLTA Sekretaris Desa
2 MEGA YULIA S.P Rawasari RT.007/002 Karawang SLTA Kaur Keuangan
3 HERLAN NURDIANSYAH Citamiang RT.002/001 Karawang SLTA Kaur Umum dan Perencanaan
4 SUJANA Rawasari RT.007/002 Karawang SLTA Kasi Pemerintahan
5 EKA HARIS SUTRISNO Rawasari RT.005/002 Karawang SLTA Kasi Kesejahteraan
AEF DEDEN Perum Telagasari Indah Karawang SLTA Kasi Pelayanan
6
D4 No.04 RT.015/006
7 JEJE FAUZI Citamiang RT.002/001 Karawang SLTA Kadus I Citamiang
8 DEDE INDRA RUKMANA Rawasari RT.007/002 Karawang SLTA Kadus II Rawasari
9 ENJUH JUHANA Rawasari RT.006/002 Karawang SLTA Kadus III Mekarsari

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
III. Contoh Surat Permohonan Konsultasi Pemberhentian dan
Pengangkatan Perades.

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELAGASARI
KEPALA DESA TALAGAMULYA
Jl. Citamiang RT.003/001 Desa Talagamulya Kec.Telagasari ( 41381 )
KARAWANG

Talagamulya, Juni 2021

Nomor : 141.3/ /DS./ 2021 Kepada

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Camat Telagasari
Perihal : Konsultasi Tertulis
Pemberhentian dan di-
Pengangkatan Perangkat TEMPAT
Desa, Desa Talagamulya
------------------------------------

Berdasarkan Permendagri Nomor 83 Tahun 2015 tentang

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana telah
diubah dengan Permendagri Nomor 67 Tahun 2017 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015 tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Pemerintah Desa, Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 4
Tahun 2019 tentang Desa, Peraturan Bupati Karawang Nomor 53 Tahun
2015 tentang Perangkat Desa, dan Peraturan Bupati Karawang Nomor 35
Tahun 2019 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa.
Atas dasar tersebut di atas, kami sampaikan rencana
Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Talagamulya
Kecamatan Telagasari.
Sebagai bahan konsultasi kepada Camat sebagaimana Daftar dan
Persyaratan Calon Perangkat Desa terlampir.
Demikian, mohon maklum.

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran I : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

DAFTAR KONSULTASI PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG

TEMPAT, PENDIDIK- DIBERHENTIKAN ALASAN

NO. NAMA ALAMAT KETERANGAN
TGL. LAHIR AN DARI JABATAN PEMBERHENTIAN
Dokumen Alasan pemberhentian terlampir

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran II : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

DAFTAR KONSULTASI PENGANGKATAN PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN KARAWANG KABUPATEN KARAWANG

TEMPAT, DIANGKAT
PENDIDIK-
NO. NAMA ALAMAT TGL. DALAM KETERANGAN
AN
LAHIR JABATAN
Persyaratan terlampir

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 DAFTAR PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PERANGKAT DESA

DESA : ..........................................................................
KECAMATAN : ..........................................................................
NAMA CALON PERANGKAT : ..........................................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ..........................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : ..........................................................................

TIDAK
NO. PERSYARATAN ADMINISTRASI ADA KET.
ADA
1. Surat Pernyataan Bersedia menjadi Perangkat
Desa;
2. Surat Pernyataan Taqwa kepada Tuhan YME;
3. Surat Pernyataan Setia dan Taat kepada
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintah
Republik Indonesia;
4. SKCK;
5. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalankan
Pidana Penjara atau Kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang telah Mempunyai
Kekuatan Hukum Tetap (dari Kejaksaan
Negeri);
6. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum
Karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan
Dengan Hukuman Paling Singkat 5 (lima)
tahun (dari Pengadilan Negeri);
7. Surat Keterangan Sehat;
8. Legalisasi Ijazah;
9. Legalisasi Akta Kelahiran atau Surat Kenal
Lahir;
10. Legalisasi KTP dan KK.

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE
 Lampiran III : Surat Kepala Desa Talagamulya
Nomor : 141.3/ /Ds/ 2021
Tanggal : Juni 2021

SUSUNAN DAFTAR PERANGKAT DESA TALAGAMULYA

KECAMATAN TELAGASARI KABUPATEN KARAWANG
PADA KONSULTASI PERANGKAT DESA

TEMPAT, PEN SK. PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

NO. NAMA ALAMAT TGL DIDIK JABATAN (bagi perangkat desa yang melanjutkan) KET
LAHIR AN Nomor Tanggal
1 AHMAD SADELI Mekarsari RT.010/004 Karawang SLTA Sekretaris Desa
2 MEGA YULIA S.P Rawasari RT.007/002 Karawang SLTA Kaur Keuangan
3 HERLAN NURDIANSYAH Citamiang RT.002/001 Karawang SLTA Kaur Umum dan Perencanaan
4 SUJANA Rawasari RT.007/002 Karawang SLTA Kasi Pemerintahan
5 EKA HARIS SUTRISNO Rawasari RT.005/002 Karawang SLTA Kasi Kesejahteraan
AEF DEDEN Perum Telagasari Indah Karawang SLTA Kasi Pelayanan
6
D4 No.04 RT.015/006
7 JEJE FAUZI Citamiang RT.002/001 Karawang SLTA Kadus I Citamiang
8 DEDE INDRA RUKMANA Rawasari RT.007/002 Karawang SLTA Kadus II Rawasari
9 ENJUH JUHANA Rawasari RT.006/002 Karawang SLTA Kadus III Mekarsari

KEPALA DESA TALAGAMULYA,

HERSURYANA,SE