CAPAIAN INDIKATOR RKP DAN RENSTRA

SEKSI PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TAMIANG
PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020
TRIWULAN III
NOMOR
NO INDIKATOR SATUAN
LAMPIRAN
1 Data Kependudukan Jumlah Tabel 1
2 Data Ketenagaan Promosi Kesehatan Jumlah Tabel 2
3 Data Base Peningkatan Kapasitas Petugas Promosi Kesehatan Tabel 3
4 Data Rumah Sakit dan Puskesmas Jumlah Tabel 4
5 Data Jumlah Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat Jumlah Tabel 5
6 Data Desa Siaga % Tabel 6
7 Data PHBS Rumah Tangga % Tabel 7
8 Data Jumlah Posyandu % Tabel 8
9 Data Base Posyandu dan Kader Jumlah Tabel 9
10 Jumlah Kebijakan Publik Berwawasan Kesehatan Jumlah Tabel 10
11 Data Sekolah yang Mempromosikan Kesehatan Jumlah Tabel 11
12 Data Base Sekolah Jumlah Tabel 12
13 Data Peran Serta Organisasi Kemasyarakatan (ORMAS) Jumlah Tabel 13
14 Data Dunia Usaha yang Memanfaatkan Dana CSR nya Untuk Kesehatan Jumlah Tabel 14
15 Media Promosi Kesehatan Jumlah Tabel 15
16 Sarana Promosi Kesehatan Jumlah Tabel 16
17 Persentase Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM Jumlah Tabel 17
Tabel 1
DATA PENDUDUK WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

LAKI-LAKI PER
LUAS JUMLAH JUMLAH KEPADATAN
JUMLAH KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMU
NO Kecamatan WILAYAH RUMAH PENDUDUK
PENDUDUK JUMLAH
(KM²) KECAMATAN MUKIM DESA TANGGA /M2 0 - 14 15 - 64 65+ 0 - 14
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 ALUR SELEBU 17,50 KM2 1 0 1 3,980 923 0 329 1,535 55 1,919 349
2 BUKIT RATA 3,20 KM2 1 1 1 7,560 2,130 0 1,117 2,473 140 3,730 1,141
3 PANGKALAN 1,90 KM2 1 0 1 557 151 0 82 192 17 291 85
4 TANJUNG MANCANG 4,40 KM2 1 0 1 1,247 376 0 187 402 30 619 189
5 SIMPANG KANAN 10,00 KM2 1 0 1 298 86 0 30 110 3 143 47
6 SUKA MAKMUR 18,50 KM2 1 0 1 2,524 681 0 355 910 37 1,302 317
7 TANJUNG GENTENG 11,50 KM2 0 0 1 1,806 425 0 285 573 42 900 298
8 GERENGGAM 6,80 KM2 1 0 1 1,352 335 0 176 452 22 650 198
9 P.DADI 1,40 KM2 1 0 1 2,418 783 0 295 783 53 1,131 332
10 SIDODADI 2,60 KM2 1 0 1 1,449 413 0 231 403 87 721 219
11 SEUMADAM 25,00 KM2 1 1 1 4,918 1,239 0 667 1,724 66 2,457 664
12 KP.JAWA 4,50 KM2 1 0 1 1,802 558 4 287 568 62 917 229
13 KEBUN SEI LIPUT 15,00 KM2 1 0 1 1,066 298 0 102 436 3 541 109
14 SEI LIPUT 1,30 KM2 1 0 1 2,706 725 0 398 932 34 1,364 388
15 KARANG JADI 1,10 KM2 1 0 1 1,105 350 0 186 355 26 567 183

TOTAL 1 2 15 34,788 9,473 4 4,727 11,848 677 17,252 4748

Sumber: Data Statistik Tahun Bersangkutan

A

PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN

KELOMPOK UMUR (TAHUN) KELOMPOK UMUR (TAHUN) ANGKA BEBAN
JUMLAH JUMLAH TANGGUNGAN
15 - 64 65+ 0 - 14 15 - 64 65+
(15) (16) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

1,640 72 2061 678 3,175 127 3,980 0

2,553 136 3830 2258 5,026 276 7,560 0
174 7 266 167 366 24 557 0
416 23 628 376 818 53 1,247 0
106 2 155 77 216 5 298 0
860 45 1222 672 1,770 82 2,524 0
574 34 906 583 1,147 76 1,806 0
468 36 702 374 920 58 1,352 0
892 63 1287 627 1,675 116 2,418 0
409 100 728 450 812 187 1,449 0
1,715 82 2461 1331 3,439 148 4,918 0
589 67 885 516 1,157 129 1,802 0
413 3 525 211 849 6 1,066 0
893 61 1342 786 1,825 95 2,706 0
325 30 538 369 680 56 1,105 0

12027 761 17536 9475 23875 1438 34,788 0

Tabel 2
DATA KETENAGAAN PROMOSI KESEHATAN KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

TENAGA PROMOSI KESEHATAN JUMLAH FUNGSIONAL PKM

NO KECAMATAN JUMLAH
NON FUNGSIONAL
STRUKTURAL JUMLAH AHLI TERAMPIL JUMLAH
PKM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Kejuruan Muda 2 1 3 3 0 3 6

TOTAL 2 1 3 3 0 3 6
Sumber : ……………………………………………………………
Tabel 3
DATA BASE PENINGKATAN KAPASITAS PETUGAS PROMOSI KESEHATAN KECAMATAN KEJURUAN
TAHUN 2020

PETUGAS PROMOSI KESEHATAN PETUGAS PROMOSI KESEHATAN TERLATIH

NAMA PELATIHAN YANG PERNAH TAHUN PELAKSANAAN
NO KECAMATAN JUMLAH YANG JENIS KELAMIN (√)
JUMLAH NAMA DIIKUTI (*BOLEH LEBIH DARI SATU) PELATIHAN
TELAH DILATIH L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 Kejuruan Muda 1 0 _

TOTAL
Sumber:..................................................
Tabel 4

DATA RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS KEJURUAN MUDA

TAHUN 2020

JUMLAH JUMLAH RUMAH SAKIT JUMLAH PELAYANAN

JUMLAH
NO DESA KECAMATAN PUSKESMAS KESEHATAN
PUSKESMAS NEGERI SWASTA
PEMBANTU TRADISIONAL
(1) (2) (4) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ALUR SELEBU 0 0 0 0 0 0
2 BUKIT RATA 0 0 0 0 0 0
3 PANGKALAN 0 0 0 0 0 0
4 TANJUNG MANCANG 0 0 0 0 0 0
5 SIMPANG KANAN 0 0 0 0 0 0
6 SUKA MAKMUR 0 0 1 0 0 0
7 TANJUNG GENTENG 0 0 0 0 0 0
8 GERENGGAM 0 0 0 0 0 0
9 P.DADI 0 0 0 0 0 0
10 SIDODADI 0 0 0 0 0 0
11 SEUMADAM 0 0 2 0 0 0
12 KP.JAWA 0 0 0 0 0 0
13 KEBUN SEI LIPUT 0 0 0 0 0 0
14 SEI LIPUT 0 0 0 0 0 0
15 KARANG JADI 0 0 0 0 0 0
TOTAL 1 1 3 0 0 0
Sumber : …………………………………………..
Tabel 5
DATA JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBER MASYARAKAT (UKBM) PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

JLH JLH POSBINDU JLH POS JLH POS TB

NO DESA JLH KECAMATAN JLH PUSKESMAS JLH POSKESDES JLH POSKESTREN JLH POLMADES JLH POKMAIR JLH POS UKK JLH STBM
PUSTU PTM AKTIF LANSIA DESA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 ALUR SELEBU 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
2 BUKIT RATA 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
3 PANGKALAN 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
4 TANJUNG MANCANG 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
5 SIMPANG KANAN 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
6 SUKA MAKMUR 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0
7 TANJUNG GENTENG 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
8 GERENGGAM 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
9 P.DADI 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
10 SIDODADI 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
11 SEUMADAM 0 0 2 1 1 1 1 0 0 0 0 0
12 KP.JAWA 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
13 KEBUN SEI LIPUT 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
14 SEI LIPUT 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
15 KARANG JADI 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 1
TOTAL 1 1 3 14 1 15 15 0 0 0 0 3

Sumber : …………………………………………..
Tabel 6
DATA DESA SIAGA PUKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

JLH JLH JUMLAH DESA DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA SIAGA JUMLAH JUMLAH YANG DILATIH KETERANGAN
JUMLAH POSKESDES
N0 DESA JUMLAH DESA
YANG BEROPERASI
KECAMATAN MUKIM PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JLH % KADER TOMA TOGA KADER TOMA TOGA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

1 ALUR SELEBU 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 12 5 5 0 0 0
2 BUKIT RATA 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 14 5 5 0 0 0
3 PANGKALAN 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 6 5 5 0 0 0
4 TANJUNG MANCANG 0 0 1 1 0 0 0 1 100 1 8 5 5 0 0 0
5 SIMPANG KANAN 0 0 1 1 0 0 0 1 100 1 10 5 5 0 0 0
6 SUKA MAKMUR 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 12 5 5 0 0 0
7 TANJUNG GENTENG 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 8 5 5 0 0 0
8 GERENGGAM 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 9 5 5 0 0 0
9 P.DADI 0 0 1 1 0 0 0 1 100 1 18 5 5 0 0 0
10 SIDODADI 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 10 5 5 0 0 0
11 SEUMADAM 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 19 5 5 0 0 0
12 KP.JAWA 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 10 5 5 0 0 0
13 KEBUN SEI LIPUT 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 12 5 5 0 0 0
14 SEI LIPUT 0 0 1 1 0 0 0 1 100 1 10 5 5 0 0 0
15 KARANG JADI 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 10 5 5 0 0 0
TOTAL 1 2 15 4 0 0 0 4 15 168 75 75 0 0 0

Sumber : …………………………………………..
Tabel 7
DATA PHBS RUMAH TANGGA PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

JLH RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA CAPAIAN (%) BER

N0 DESA JLH PUSKESMAS JLH RUMAH TANGGA % DIPANTAU KETERANGAN
YG DIPANTAU BER-PHBS PHBS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ALUR SELEBU 0 923 40 4.3 35 87.5

2 BUKIT RATA 0 2,130 20 0.9 15 75.0
3 PANGKALAN 0 151 20 13.2 15 75.0
4 TANJUNG MANCANG 0 376 30 8.0 20 66.7
5 SIMPANG KANAN 0 86 40 46.5 30 75.0
6 SUKA MAKMUR 0 681 30 4.4 20 66.7
7 TANJUNG GENTENG 0 425 40 9.4 30 75.0
8 GERENGGAM 0 335 40 11.9 32 80.0
9 P.DADI 0 783 40 5.1 34 85.0
10 SIDODADI 0 413 35 8.5 30 85.7
11 SEUMADAM 0 1,239 20 1.6 15 75.0
12 KP.JAWA 0 558 20 3.6 15 75.0
13 KEBUN SEI LIPUT 0 298 34 11.4 25 73.5
14 SEI LIPUT 0 725 35 4.8 20 57.1
15 KARANG JADI 0 350 34 9.7 24 70.6
TOTAL 1 9,473 478 5.0 360 75.3

Sumber : …………………………………………..
Tabel 8
DATA JUMLAH POSYANDU PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

JLH JLH TINGKATAN POSYANDU POSYANDU AKTIF

NO DESA JUMLAH
PUSKESMAS POSYANDU PRATAMA % MADYA % PURNAMA % MANDIRI % LANSIA JLH %
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 ALUR SELEBU 0 5 5 83.3 0 0 0 0 0 0 1 6 0 0
2 BUKIT RATA 0 5 5 83.3 0 0.0 0 0 0 0 1 6 0 0
3 PANGKALAN 0 1 0 0.0 1 50 0 0 0 0 1 2 0 0
4 TANJUNG MANCANG 0 1 0 0.0 0 0 1 50 0 0 1 2 1 50
5 SIMPANG KANAN 0 2 2 66.7 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0
6 SUKA MAKMUR 0 4 4 80.0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0
7 TANJUNG GENTENG 0 1 1 50.0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0
8 GERENGGAM 0 3 1 25.0 2 50 0 0 0 0 1 4 0 0
9 P.DADI 0 1 0 0.0 0 0 1 50 0 0 1 2 1 50
10 SIDODADI 0 1 0 0.0 1 50.0 0 0 0 0 1 2 0 0
11 SEUMADAM 0 5 4 66.7 1 16.7 0 0 0 0 1 6 0 0
12 KP.JAWA 0 1 1 50.0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0
13 KEBUN SEI LIPUT 0 3 3 75.0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0
14 SEI LIPUT 0 2 1 33.3 1 33.3 0 0 0 0 1 3 0 0
15 KARANG JADI 0 1 0 0.0 1 50 0 0 0 0 1 2 0 0
TOTAL 0 36 27 52.9 7 13.7 2 3.9 0 0 15 51 2 3.9

Sumber : …………………………………………..
Tabel 9
DATA BASE POSYANDU DAN KADER PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
TAHUN 2020

Cakupan
Jumlah Kader Cakupan Cakupan Cakupan
Jumlah Frekuensi Cakupan Kumulatif Program
No Puskesmas Kecamatan Desa Nama Posyandu Alamat Posyandu yang sudah Kumulatif Kumulatif Dana Sehat Strata
Kader Penimbangan D/S (%) Imunisasi Tambahan
dilatih KIA (%) KB (%) (%)
(%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Mawar 1, Mawar 2,
1 KEJURUAN MUDA 1 KEJURUAN MUDA 1 ALUR SELEBU 1 Mawar 3, Mawar 4, 1 ALUR SELEBU 12 0 1 x dlm 1 bln 92% 56% 87.50% 26% 0 75% Pratama
Mawar 5

Melur, Mawar, Melati, Pratama dan

2 BUKIT RATA 2
Kamboja, Cempaka
2 BUKIT RATA 14 0 1 x dlm 1 bln 48% 42% 55.60% 45% 0 75%
Madya

3 PANGKALAN 3 Rambung Merah 3 PANGKALAN 6 0 1 x dlm 1 bln 95% 73% 100% 82% 0 75% Pratama
4 TANJUNG MANCANG 4 Anggrek Merah 4 TANJUNG MANCANG 8 0 1 x dlm 1 bln 89% 54% 78.80% 34% 0 75% Purnama
5 SIMPANG KANAN 5 Jagung 1, Jagung 2 5 SIMPANG KANAN 10 0 1 x dlm 1 bln 78% 13% 70.80% 71% 0 75% Pratama
Teratai, Kamboja,
6 SUKA MAKMUR 6
Mawar, Melati
6 SUKA MAKMUR 12 0 1 x dlm 1 bln 94% 47% 83.70% 38% 0 75% Pratama

7 TANJUNG GENTENG 7 Kembang Setaman 7 TANJUNG GENTENG 8 0 1 x dlm 1 bln 82% 56% 91.60% 38% 0 75% Pratama

8 GERENGGAM 8 Melur, Mawar, Anggrek 8 GERENGGAM 9 0 1 x dlm 1 bln 93% 36% 100% 41% 0 75% Pratama

9 P.DADI 9 Merbau 9 75 18 0 1 x dlm 1 bln 62% 46% 80.70% 40% 0 75% Purnama
10 SIDODADI 10 Kantil 10 SIDODADI 10 0 1 x dlm 1 bln 67% 36% 63.30% 0% 0 75% Madya
Akasia 1, Akasia 2,
Pratama dan
11 SEUMADAM 11 Akasia 3, Akasia 4, 11 SEUMADAM 19 0 1 x dlm 1 bln 79% 62% 71.60% 56% 0 75%
Madya
Akasia 5
12 KP.JAWA 12 Melur 12 KP.JAWA 10 0 1 x dlm 1 bln 84% 44% 67.20% 98% 0 75% Madya
Kantil 1, Kantil 2, Kantil
13 KEBUN SEI LIPUT 13
3
13 KEBUN SEI LIPUT 12 0 1 x dlm 1 bln 83% 28% 65.80% 52% 0 75% Pratama

Pratama dan
14 SEI LIPUT 14 Pekan, Alur Selebu 14 SEI LIPUT 10 0 1 x dlm 1 bln 88% 49% 79.40% 32% 0 75%
Madya
15 KARANG JADI 15 Flamboyan 15 KARANG JADI 10 0 1 x dlm 1 bln 67% 48% 87.60% 44% 0 75% Pratama

Sumber : …………………………………………..

Note : Cara Pengisian Ikuti Contoh

- % Nilai cakupan baik D/S, KIA, KB dan Imunisasi sesuaikan dengan lintas program terkait agar data tidak berbeda
- Jumlah kader (kolom 7) dan jumlah kader yang terlatih (kolom 8) harus sesuai dengan data pada tabel 6
Tabel 11

DATA SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN PUSKESMAS KEJURUAN MUDA

TAHUN 2020

1. Sekolah Dasar yang Mempromosikan Kesehatan

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN PERSENTASE SEKOLAH
JUMLAH JUMLAH SEKOLAH DASAR JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI UKS
NO SEKOLAH BERDASARKAN STRATA YANG MEMPROMOSIKAN KETERANGAN
PUSKESMAS
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP JUMLAH KESEHATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 SDN.2 SEI LIPUT 0 1 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0
2 SDN. SEI LIPUT 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
3 SDN.1 SEI LIPUT 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
4 SDN. KP.JAWA 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 100
5 SDN. B.RATA 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 100
6 SDN.1 A.SELEBU 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
7 SDN.2 A.SELEBU 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
8 SDN. AIR MANCUR 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
9 SDN.KARANG JADI 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
10 SDN. SIDODADI 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
11 SDN. GERENGGAM 0 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 100
12 SDN.1 A.MENTAWAK 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
13 SDN.2 A.MENTAWAK 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
14 SDN. T.MANCANG 0 1 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 100
15 SDN. T.GENTENG 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
16 SDN. SUKA MAKMUR 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
17 SDN. SUKA MAKMUR 2 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
18 SDS. AW.SEUMADAM 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
19 MIN SEUMADAM 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
TOTAL 1 18 1 19 10 0 10 14 4 0 0 18 95
Sumber : …………………………………………..

Keterangan Pengisian Tabel:

SM (Strata Minimal)
SS (Strata Standar)
SO (Strata Optimal)
SP (Strata Paripurna)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan kegiatan aktivitas fisik/olah raga setiap hari, melakukan penyuluhan kesehatan, menyediakan buku pedoman penyelenggaraan pendidikan kesehatan, dan menyediakan sarana pendukung
terjadinya perubahan perilaku berupa air bersih, empat cuci tangan, jamban sehat, tempat sampah)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata minimal ditambah pemeriksaan kesehtan peserta didik setiap 6 bulan (TB, BB, dan ketajaman penglihatan)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata standar ditambah tersedianya tempat sampah di setiap kelas yang terpilah, penerapan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah, adanya media/materi pendidikan kesehatan
bagi peserta didik dalam bentuk poster, leaflet, buku komik, lembar balik, dll
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata optimal ditambah pengawasan kantin dan menu sehat/gizi seimbang di sekolah secara rutin
 2. Sekolah Menengah Pertama yang Mempromosikan Kesehatan
JUMLAH SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN PERSENTASE SEKOLAH
JUMLAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI UKS
NO SEKOLAH BERDASARKAN STRATA YANG MEMPROMOSIKAN KETERANGAN
PUSKESMAS
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP JUMLAH KESEHATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 SMPN 2 KEJURUAN MUDA 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
2 SMPS DHARMA BAKTI 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
3 MTSS SYUKRONIAH 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 100
4 SMPN 7 KEJURUAN MUDA 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
5 SMPS ALWASHLIYAH SEUMADAM 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
6 SMPS SUKA MAKMUR 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
7 SMPS ALHIDAYAH 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 1 100
8 MTSS NURUL IMAN 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 100
9 SMPN 10 KEJURUAN MUDA 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
10 SMPN 8 KEJURUAN MUDA 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
TOTAL 1 4 6 10 4 2 6 10 0 0 0 10 100
Sumber : …………………………………………..

Keterangan Pengisian Tabel:

SM (Strata Minimal)
SS (Strata Standar)
SO (Strata Optimal)
SP (Strata Paripurna)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan kegiatan aktivitas fisik/olah raga setiap hari, melakukan penyuluhan kesehatan, menyediakan buku pedoman penyelenggaraan pendidikan kesehatan, dan menyediakan sarana pendukung
terjadinya perubahan perilaku berupa air bersih, empat cuci tangan, jamban sehat, tempat sampah)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata minimal ditambah pemeriksaan kesehtan peserta didik setiap 6 bulan (TB, BB, dan ketajaman penglihatan)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata standar ditambah tersedianya tempat sampah di setiap kelas yang terpilah, penerapan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah, adanya media/materi pendidikan kesehatan
bagi peserta didik dalam bentuk poster, leaflet, buku komik, lembar balik, dll
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata optimal ditambah pengawasan kantin dan menu sehat/gizi seimbang di sekolah secara rutin

3. Sekolah Menengah Atas yang Mempromosikan Kesehatan

JUMLAH SEKOLAH YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN PERSENTASE SEKOLAH
JUMLAH JUMLAH SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI UKS
NO SEKOLAH BERDASARKAN STRATA YANG MEMPROMOSIKAN KETERANGAN
PUSKESMAS
NEGERI SWASTA JUMLAH NEGERI SWASTA JUMLAH SM SS SO SP JUMLAH KESEHATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 SMAN2 KEJURUAN MUDA 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
2 SMAN4 KEJURUAN MUDA 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
3 MAN 2 ACEH TAMIANG 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 100
4 SMAS SYAKIRAH 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 MAS NURUL IMAN 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
6 SMAS ALHIDAYAH 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 MAS SYUKRONIAH 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 MAS ALFAZAR 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 SMAS MANURUL ISLAM 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 SMKS MAIMUN ABSAH 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 SMKS SYUKRONIAH 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 1 3 8 11 3 1 4 3 0 0 0 3 27
Sumber : …………………………………………..

Keterangan Pengisian Tabel:

SM (Strata Minimal)
SS (Strata Standar)
SO (Strata Optimal)
SP (Strata Paripurna)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan kegiatan aktivitas fisik/olah raga setiap hari, melakukan penyuluhan kesehatan, menyediakan buku pedoman penyelenggaraan pendidikan kesehatan, dan menyediakan sarana pendukung
terjadinya perubahan perilaku berupa air bersih, empat cuci tangan, jamban sehat, tempat sampah)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata minimal ditambah pemeriksaan kesehtan peserta didik setiap 6 bulan (TB, BB, dan ketajaman penglihatan)
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata standar ditambah tersedianya tempat sampah di setiap kelas yang terpilah, penerapan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan sekolah, adanya media/materi pendidikan kesehatan
bagi peserta didik dalam bentuk poster, leaflet, buku komik, lembar balik, dll
: jumlah Sekolah yang melaksanakan strata optimal ditambah pengawasan kantin dan menu sehat/gizi seimbang di sekolah secara rutin
Tabel 10

JUMLAH KEBIJAKAN PUBLIK BERWAWASAN KESEHATAN PUSKESMAS KEJURUAN MUDA

TAHUN 2020

Bentuk Kebijakan (Perwal, Keterlibatan LS/LP Dokumen (Ada/Tidak

No Provinsi/Kab/Kota No., Tanggal, Tahun Kebijakan Uraian Kebijakan
Perbup, Qanun dll) (Sebutkan...) Ada)

(1) (2) (3) (4) (6) (7) (8)

1 Kejuruan Muda nihil

Keterangan :
- Cara Pengisian Ikuti Contoh
- Dokumen Hard Copy nya
- Kebijakan Publik Boleh Lebih dari Satu
Tabel 12

DATA BASE SEKOLAH PUSKESMAS KEJURUAN MUDA

TAHUN 2020

1. Sekolah Dasar

NAMA SEKOLAH DASAR JUMLAH SISWA JUMLAH GURU NAMA PEMBINA PRAMUKA
KEGIATAN SEKOLAH
NO KAB/KOTA KECAMATAN KETERANGAN
(Sebutkan....)
NEGERI SWASTA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Aceh Tamiang 1 Kejuruan Muda 1 SDN.2 SEI LIPUT 166 145 311 0 0 0
2 SDN. SEI LIPUT 83 0 83 0 0 0
3 SDN.1 SEI LIPUT 118 150 268 0 0 0
4 SDN. KP.JAWA 142 87 229 0 0 0
5 SDN. B.RATA 195 176 371 0 0 0
6 SDN.1 A.SELEBU 29 38 67 0 0 0
7 SDN.2 A.SELEBU 66 82 148 0 0 0
8 SDN. AIR MANCUR 32 26 58 0 0 0
9 SDN.KARANG JADI 62 72 134 0 0 0
10 SDN. SIDODADI 102 123 225 0 0 0
11 SDN. GERENGGAM 95 90 185 0 0 0
12 SDN.1 A.MENTAWAK 117 102 219 0 0 0
13 SDN.2 A.MENTAWAK 53 51 104 0 0 0
14 SDN. T.MANCANG 75 76 151 0 0 0
15 SDN. T.GENTENG 109 97 206 0 0 0
16 SDN. SUKA MAKMUR 1 148 151 299 0 0 0
17 SDN. SUKA MAKMUR 2 99 108 207 0 0 0
18 SDS. AW.SEUMADAM 134 145 279 0 0 0
19 MIN SEUMADAM 106 91 197 0 0 0
1931 1810 3741
Sumber : …………………………………………..

1. Sekolah Menengah Pertama

NAMA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA JUMLAH SISWA JUMLAH GURU NAMA PEMBINA PRAMUKA
KEGIATAN SEKOLAH
NO KAB/KOTA KECAMATAN KETERANGAN
(Sebutkan....)
NEGERI SWASTA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Aceh Tamiang 1 Kejuruan Muda 1 SMPN. 2 KEJURUAN MUDA 385 328 713 0 0 0
2 SMPS. DHARMA BAKTI 74 4 78 0 0 0
3 SMPS. AW. SEUMADAM 26 27 53 0 0 0
4 SMPS. SUKA MAKMUR 30 16 46 0 0 0
5 MTS.S NURUL IMAN 19 19 38 0 0 0
6 SMPN 10 KEJURUAN MUDA 109 82 191 0 0 0
7 MTS.S. SYUKRONIAH 29 33 62 0 0 0
8 SMPS. ALHIDAYAH 77 64 141 0 0 0
9 SMPN. 7 KEJ. MUDA 93 109 202 0 0 0

10 SMPN. 8 KEJ. MUDA 49 50 99 0 0 0

TOTAL 891 732 1623 0 0 0
Sumber : …………………………………………..
 1. Sekolah Menengah Atas

NAMA SEKOLAH MENENGAH ATAS JUMLAH SISWA JUMLAH GURU NAMA PEMBINA PRAMUKA
KEGIATAN SEKOLAH
NO KAB/KOTA KECAMATAN KETERANGAN
(Sebutkan....)
NEGERI SWASTA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Aceh Tamiang 1 Kejuruan Muda 1 SMAN2 KEJURUAN MUDA 412 437 849 0 0 0
2 SMAN4 KEJURUAN MUDA 376 412 788 0 0 0
3 MAN 2 ACEH TAMIANG 237 222 459 0 0 0
4 SMAS SYAKIRAH 15 15 30 0 0 0
5 MAS NURUL IMAN 22 25 47 0 0 0
6 SMAS ALHIDAYAH 46 38 84 0 0 0
7 MAS SYUKRONIAH 33 33 66 0 0 0
8 MAS ALFAZAR 26 23 49 0 0 0
9 SMAS MANURUL ISLAM 30 28 58 0 0 0
10 SMKS MAIMUN ABSAH 59 62 121 0 0 0
11 SMKS SYUKRONIAH 42 31 73 0 0 0
TOTAL 1298 1326 2624 0 0 0
Sumber : …………………………………………..
Tabel 13

DATA PERAN SERTA ORGANISASI KEMASYARAKATAN (ORGANISASI KEAGAMAAN,

ORGANISASI PEMUDA, ORGANISASI WANITA, LSM/NGO, ORGANISASI PROFESI)
TAHUN 2020

NOMOR DAN TAHUN RUANG LINGKUP JANGKA WAKTU

NO KAB/KOTA NAMA ORGANISASI WILAYAH KERJASAMA
MoU/PKS KERJASAMA PERJANJIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Kejuruan Muda NIHIL

Sumber:..........................................
Cara Pengisian Lihat Contoh, Ormas dapat diisi lebih dari satu
Tabel 14

DATA DUNIA USAHA YANG MEMANFAATKAN DANA CSR NYA UNTUK KESEHATAN KABUPATEN ACEH TAMIANG
TAHUN 2020

NOMOR DAN TAHUN RUANG LINGKUP JANGKA WAKTU

NO KAB/KOTA NAMA DUNIA USAHA WILAYAH KERJASAMA
MoU/PKS KERJASAMA PERJANJIAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Kejuruan Muda Nihil

Sumber:..........................................
Cara Pengisian Lihat Contoh, Ormas dapat diisi lebih dari satu
Tabel 15

MEDIA PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS KEJURUAN MUDA

TAHUN 2020

MEDIA CETAK (LEAFLET, STIKER DLL) MEDIA ELEKTRONIK (TV SPOT, RADIO, DLL) MEDIA INTERNET (MEDIA ONLINE DLL)
NO KAB/KOTA JENIS MEDIA YANG JENIS MEDIA YANG
MATERI MATERI JENIS MEDIA AKUN
DIGUNAKAN DIGUNAKAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (6) (7)

- Pencegahan Penularan virus Covid

1 Kejuruan Muda - Spanduk
19

- Leafleat
- Brosur
- Cara Membuat Hand Sanitizer - Leafleat
- Brosur
- Cara Menggunakan masker - Leafleat
- Brosur

Sumber:......................................

: Materi dan Media yang di

Note isi boleh lebih dari 1 sesuai
dengan kondisi di lapangan
 1
(1)
NO
Tabel 16

Kejuruan Muda
(2)
KAB/KOTA

OHP
(3)

Sumber:..........................................................
slide projector
(4)

TV
(5)

video
(6)

kamera video
(7)

generator set
(8)

kamera foto
(9)

public address
(10)

system

wireless
(11)

radio kaset recorder

(12)
TAHUN 2020

megaphone
(13)

LCD mega layout

DATA SARANA PROMOSI KESEHATAN

(14)

lemari media
(15)

panel pameran
(16)

standart flipchart
(17)

video projector
(18)
SARANA PROMOSI KESEHATAN (DIISI DENGAN CHECKLIST (√))

mobil unit promosi

(19)

kesehatan

peralatan grafis
(20)

dekstop publisher
(21)
ѵ

papan informasi
(22)

studio mini
(23)

Lain-Lain
TOA
(24)

(Sebutkan...)
 REKAP LAPORAN PERSENTASE DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA UNTUK UKBM
TAHUN 2020

No No KECAMATAN Desa Jumlah Desa Jumlah Dana Desa Jumlah Dana Desa Jumlah Desa yang % desa yang
yang Dimanfaatkan memanfaatkan 10% dana memanfaatkan dana
untuk UKBM desa untuk UKBM desa untuk UKBM

Kejuruan Muda 1 ALUR SELEBU 1 Rp 45,050,000 1 1 75

2 BUKIT RATA 1 Rp 43,765,000 1 1 75
3 PANGKALAN 1 Rp 47,658,000 1 1 75
4 TANJUNG MANCANG 1 Rp 15,300,000 1 1 75
5 SIMPANG KANAN 1 Rp 73,483,000 1 1 75
6 SUKA MAKMUR 1 Rp 18,932,000 1 1 75
7 TANJUNG GENTENG 1 Rp 30,800,000 1 1 75
8 GERENGGAM 1 Rp 12,600,000 1 1 75
9 P.DADI 1 Rp 85,989,000 1 1 75
10 SIDODADI 1 Rp 100,488,000 1 1 75
11 SEUMADAM 1 Rp 54,800,000 1 1 75
12 KP.JAWA 1 Rp 48,842,500 1 1 75
13 KEBUN SEI LIPUT 1 Rp 40,000,000 1 1 75
14 SEI LIPUT 1 Rp 100,000,000 1 1 75
15 KARANG JADI 1 Rp 45,000,000 1 1 75
 REKAPAN LAPORAN PROFIL PROMKES TAHUN 2020
TRIWULAN I TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV
NO KAB/KOTA
M K H M K H M K H M K H

Banda Aceh
1

Sabang
2

Aceh Besar
3

Pidie
4

Pidie Jaya
5

Bireuen
6

Lhokseumawe
7

Aceh Utara
8

Aceh Timur
9

Langsa
10

Aceh Tamiang
11

Bener Meriah
12

Aceh Tengah
13

Gayo Lues
14

Aceh Tenggara
15

Aceh Jaya
16

Aceh Barat
17

Nagan Raya
18

Aceh Barat Daya

19

Aceh Selatan
20

Subulussalam
21

Aceh Singkil
22

Simeulu
23