Acne Vulgaris pada Dewasa: Tinjauan Singkat tentang

Diagnosis dan Manajemen

Febyan 1, Krisnhaliani Wetarini 2

ABSTRAK

Acne vulgaris merupakan penyakit kulit kronis dengan kondisi peradangan pada kulit
yang mempengaruhi kelenjar pilosebasea. Empat konsep patogenesis mengarah pada
pembentukan akne vulgaris, seperti produksi sebum, folikel kulit, kolonisasi mikroba
oleh Propioni bakterium acne, dan mediator inflamasi. Diagnosis akne vulgaris
bergantung pada identifikasi lesi menggunakan klasifikasi dari American
Academy Dermatology. Penanganan jerawat sangat beragam, termasuk
monoterapi atau kombinasi berbagai agen yang berperan dalam menekan anti
inflamasi dan antibakteri. Aktifitas tersebut merupakan multifactorial penyebab
akne.
Kata Kunci : Jerawat, dewasa, penyakit kulit, propionil bakteri akne, management

PENDAHULUAN
Acne vulgaris (AV) adalah penyakit kulit kronis dengan kondisi peradangan pada kulit
yang mempengaruhi kelenjar pilosebacea.[1] Jerawat tidak hanya terjadi pada remaja
tetapi juga pada populasi orang dewasa. [ 2] Studi Global Burden of Disease (GBD)
melaporkan bahwa AV mempengaruhi sekitar 85% orang dewasa muda berusia
12-25 tahun. [ 3] Di Amerika Serikat (AS), salah satu dari tiga penyakit kulit paling
[4]
umum adalah acne vulgaris. Berdasarkan studi dari Singapura, jerawat
ditemukan dominan pada sekitar 88% remaja berusia 13 hingga 19 tahun. Acne
Vulgaris banyak ditemukan pada remaja laki-laki, sedangkan pada periode pasca
[5]
remaja lebih sering terjadi pada perempuan. Sahala et al. melaporkan bahwa
Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalensi penyakit kulit yang tinggi;
[6]
termasuk AV. Sitohang dkk. melaporkan 1.525 kasus jerawat baru pada kunjungan
rawat jalan dari divisi kosmetik dermatologi RSUD Cipto Mangunkusumo,
menjadikan AV sebagai penyakit kulit tersering kedua dari klinik rawat jalan dermato-
venerology[7]. Gejala AV diketahui dapat mempengaruhi terjadinya depresi sehingga
menurunkan kualitas hidup pasiennya, kormobiditas utama remaja, Psikologis
termasuk depresi dan kegelisahan, memiliki hubungan dengan AV. Potensi
hiperpigmentasi pasca inflamasi (PIH) dan jaringan parut pada dewasa juga
[ 8]
mempengaruhi kualitas hidup di kemudian hari. Sebuah studi sebelumnya oleh
Yentzer et al. melaporkan 8,8%
[ 9]
pasien wanita dengan depresi terkait dengan AV. Dengan demikian, lebih
banyak pasien datang ke dokter yang mencari pengobatan yang tepat. Tujuan dari
tinjauan ini adalah untuk mendeskripsikan diagnosis dan pengelolaan dari AV
akurat untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.

KONSEP ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Empat konsep patogenesis mengarah pada pembentukan AV, termasuk peningkatan
dan perubahan produksi sebum, perubahan keratinisasi folikel kulit yang mengarah
ke komedo, kolonisasi oleh Propionibacterium acnes, dan proses inflamasi yang
[10]
melibatkan imunitas bawaan dan didapat. Bronsnick dkk. melaporkan sebuah
[11]
hubungan antara AV dan konsumsi susu atau produk susu rendah lemak. Melnik
dkk. juga menemukan bahwa peningkatan konsumsi produk makanan yang tinggi
glikemik dan susu dihipotesiskan dapat meningkatkan kadar insulin dan faktor
pertumbuhan insulin serum-1, yang menyebabkan komedogenesis, lipogenesis
sebasea, peradangan folikel, dan stimulasi androgenik. Semua faktor ini yang
mendukung patologi proses AV[12].
Produksi Sebum
[9,12]
Produksi sebum dikendalikan oleh hormon androgen dan testosteron. Patologi awal
[12]
dipicu oleh hormon androgen. Pada pasien dengan akne yang parah, peningkatan
kadar dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) dan kadar sex hormone-binding
globulin (SHBG) yang rendah ditemukan, yang selanjutnya mendorong
peningkatan kadar androgen. Peningkatan DHEAS, androstenedion, dan SHBG
yang signifikan dapat terjadi pada pasien wanita dan pria. Produksi sebum
selanjutnya berperan dalam patofisiologi akne untuk memicu proses inflamasi. [ 13]
Hiperkeratinisasi Folikuler
Dalam patofisiologi akne, terdapat peran esensial dari salah satu jenis asam lemak
yang dikenal sebagai asam linoleat. Penurunan kadar asam linoleat pada kulit dapat
menyebabkan hiperkeratinisasi atau hipercornifikasi folikel sel dikulit.
Hiperkeratinisasi terjadi ketika sel folikel mengalami kohesi dan tidak dapat
dilepaskan ke permukaan kulit, menyebabkan mikrokomedon yang kemudian
terbentuk menjadi jerawat. [14]
Kolonisasi Mikroba oleh Propionibacterium acnes
Propioni bacterium acnes telah terlibat dalam patofisiologi AV. Pengamatan genom
mengidentifikasi bahwa P.acne berukuran sekitar 2,5 Mb[15]. P.acne adalah komensal
Gram-positif anaerobik pada kulit normal. Bakteri ini mengandung sitoplasma dan
peptidoglikan kaya ribosom yang membangun lapisan dinding sel. Pertumbuhan
berlebih P.acne sangat ideal pada komedo karena adanya enzim lipase yang
berfungsi mendegradasi lipid pada folikel kulit dan selanjutnya menjadi sumber
[16]
nutrisinya. Asam lemak bebas diproduksi oleh lipase yang disekresikan dari
P.acne dan mengaktifkan faktor komedogenik dan acnegenic dalam folikel sebaceous,
yang menyebabkan iritasi pada dinding folikel dan dermis sekitarnya. Proses ini
menyebabkan folikel pecah, yang menginduksi peradangan dengan melepaskan
faktor kemotaktik dengan berat molekul rendah. Faktor-faktor ini berdifusi
melalui epitel folikel yang menipis dan menarik neutrofil, menciptakan reaksi
[17]
peradangan lokal. Selain itu, P.acne juga menghasilkan protease dan
hyaluronidase, menginduksi pertumbuhan keratinosit, dan mengaktifkan matriks
metaloproteinase-toll like receptor pathway. [18]
Peran Mediator Inflamasi
Faktor keempat dan terakhir yang terlibat dalam patogenesis akne adalah reaksi
inflamasi[17]. Peradangan mediator mengarah pada pembentukan mikro komedon
melalui limfositik infiltrasi yang dimediasi oleh sel CD4 + T dan makrofag CD68 +.
Interleukin 1 alpha (IL-1a), jalur Th17, sel dendritik juga hadir dalam mekanisme
AV[19]. Interleukin-1a telah ditemukan sebagai mediator inflamasi awal dalam
komedogenesis[1].
Invasi neutrofil juga dapat meningkatkan level reactive oxygen species (ROS) sebagai
akibat dari kolonisasi mikroba. Kondisi ini menyebabkan invasi sel dan
meningkatnya mediator inflamasi yang menyebabkan jerawat. [20]
Diagnosa dan Evaluasi
Diagnosis AV umumnya ditegakkan dengan mengidentifikasi kuantitas dan
morfologi
dari lesi itu. Morfologi nya dibagi menjadi komedo noninflamasi, disebut sebagai
terbuka (komedo) atau tertutup (komedo putih) dan lesi inflamasi, disebut papula,
pustula, kista, atau nodul. Amerika Academy Dermatology (AAD)
mengklasifikasikan tingkat keparahan AV menjadi ringan, sedang, dan berat
(Lihat Gambar 1). AV ringan ditandai dengan adanya sedikit papula dan pustula,
tetapi tidak ada nodul. AV sedang ditandai dengan beberapa papula dan pustula,
bersama dengan beberapa nodul. AV parah ditandai dengan banyak atau luas papula
dan pustula, serta beberapa nodul. [10]

Angka. 1 Klasifikasi Acne Vulgaris. [21]

PERBEDAAN DIAGNOSA
Ada beberapa diagnosis banding AV, seperti (1) acne rosacea, yang umumnya
ditemukan pada usia paruh baya atau lebih tua, (2) folikulitis dan bisul, yang sering
muncul dengan lesi pustular mirip dengan akne, (3) milia , yang merupakan papula
keratin non-folikuler kecil yang mungkin membingungkan dengan komedo putih, dan
(4) pityrosporum folliculitis, yang lebih mendominasi di batang tubuh. [22]
PENGELOLAAN
Menurut American Academy Dermatology (AAD), penatalaksanaan AV terdiri
dari dua prinsip yaitu pengobatan lini pertama dan pengobatan alternatif (Tabel 1)
[23]
.

PENGELOLAAN
Menurut American Academy Dermatology (AAD), penatalaksanaan AV terdiri
dari dua prinsip yaitu pengobatan lini pertama dan pengobatan alternatif (Tabel 1).
[ 23]

Tabel 1. Pertimbangan Penatalaksanaan Acne Vulgaris [ 10, 23]

Tipe dari Jerawat Ringan Jerawat Sedang Jerawat Berat

Pengobatan
Lini pertama • Retinoid topikal; • Terapi kombinasi • Terapi kombinasi
pengobatan atau topikal *; antibiotik dan topikal
atau oral* ;
• Benzoil
peroksida; atau • Antibiotik oral, retinoid atau
• Terapi kombinasi topikal, dan benzoyl • Isotretinoin oral
topikal * peroksida;
atau
• Antibiotik oral,
retinoid topikal,
benzoyl peroxide,
dan antibiotik topikal
Alternatif • Tambahkan • Mempertimbangkan • Mempertimbangkan
pengobatan retinoid topikal alternatif kombinasi perubahan antibiotik
terapi*; oral;
atau benzoyl
peroxide (jika Atau
• Mempertimbangkan Atau
belum
perubahan antibiotik
digunakan); oral; • Penambahan
atau Atau kombinasi kontrasepsi
• Pertimbangkan • Penambahan oral atau spironolakton
retinoid alternatif; kombinasi kontrasepsi (pasien perempuan)
atau oral atau spironolakton
 • Pertimbangkan (pasien perempuan) Atau
dapson topikal Atau
• Pertimbangkan • Pertimbangkan
isotretinoin oral isotretinoin oral
* Terapi kombinasi topikal (benzoyl peroxide dan agen antibiotik; retinoid dan benzoyl peroxide; atau retinoid, benzoyl peroxide, dan antibiotik)
dapat diresepkan sebagai produk kombinasi dosis tetap atau sebagai komponen terpisah. Rekomendasi untuk pengelolaan AV ini dimodifikasi dari
Zaenglein et al. [ 10]

Agen Topikal
Fokus utama dalam pengobatan jerawat adalah obat topikal. Obat topikal yang paling
umum untuk jerawat adalah benzoyl peroxide, clindamycin, dan retinoid. [23-25]
Benzoil peroksida
Benzoyl peroxide (BP) merupakan obat topical yang paling umum diresepkan untuk
pengobatan AV. Terutama untuk mengurangi kolonisasi P. acnes dan lesi inflamasi
acne. Ia juga memiliki efek keratolitik dan sebostatik tanpa memperdulikan
perkembangan bakteri yang resisten terhadap obat. Benzoyl peroxide adalah agen
bakterisida, memiliki formulasi stabil dalam mengobati jerawat komedonal. Ia
memiliki beberapa konsentrasi mulai dari 2.5%, 5%, dan 10%. Food and Drug
Administration (FDA) mengklasifikasikan BP sebagai kategori risiko kehamilan C.
[24, 25]

Retinoid
Retinoid topikal adalah terapi lini pertama yang efektif melawan jerawat komedonal
dan inflamasi. Obat topikal ini adalah turunan vitamin A, dan pengikatan retinoid ke
reseptornya, agen ini dapat mengurangi hiperkeratinisasi dan menurunkan adhesi. [
26] Berdasarkan pengamatan in vivo, agen ini telah menunjukkan aktivitas
antiinflamasi. Retinoid topikal dapat mengurangi mikrokomedon dan komedo
dewasa, mendorong deskuamasi epitel folikel dan mengurangi mediator inflamasi. [ 27]
Klindamisin
Resimen antibiotik topikal lain yang umum digunakan untuk pengobatan AV adalah
klindamisin. Ia bekerja dengan menargetkan 50-an subunit ribosom bakteri dan
mengganggu sintesis protein, dengan demikian memberikan efek antibakteri.
Klindamisin juga memiliki efek menekan peradangan, yang dapat dipicu oleh P.
[ 28]
acnes. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa klindamisin dapat menghambat
ekspresi sitokin proinflamasi, seperti interleukin 1, interleukin 6, dan faktor nekrosis
tumor. Meskipun resimen ini telah terbukti menunjukkan keberhasilan yang cukup
besar dalam pengobatan AV, jarang digunakan sebagai terapi tunggal karena risiko
resistensi yang tinggi. [29]
Agen topikal lainnya
Agen topikal lainnya termasuk asam salisilat dan asam azelaic, yang memiliki sifat
antibakteri, komedolitik, dan anti inflamasi. Mereka dianggap sebagai monoterapi lini
pertama yang potensial untuk pasien wanita dewasa dan sebuah pilihan yang bagus
untuk terapi lanjutan. Efek samping potensial dari asam azelaic adalah
hipopigmentasi, yang mingkin berguna dalam mengobati hiperpigmentasi pasca
inflamasi. Asam azelaic dengan formulasi gel 15% ditemukan sama efektifnya
dengan benzoil peroksida topikal dan klindamisin untuk pasien dengan akne ringan
sampai sedang[31].
Agen Sistemik

Isotretinoin
Isotretinoin oral bekerja dengan mempengaruhi empat jalur patofisiologis AV dan
dilaporkan memiliki hasil remisi permanen pada perjalanan penyakit. Ini
menunjukkan penurunan sekresi sebum 90% dan angka kesembuhan hampir 85%
[32]
tanpa kekambuhan. Mekanisme kerjanya dilakukan dengan mempengaruhi fase
G1-S dari siklus sel dengan cara menurunkan sintesis DNA, meningkatkan ekspresi
protein p21 (encoded CDKN1A), dan menurunkan ekspresi protein cyclin D1.
Isotretinoin oral menyebabkan banyak efek samping, tetapi efek parah jarang terjadi.
Meskipun jarang, depresi adalah salah satu efek samping; oleh karena itu,
penggunaan resimen ini harus diawasi dengan ketat. [33]
Spironolakton
Spironolakton (SP) adalah diuretik hemat kalium, dan penghambat aldosteron selektif
digunakan off-label dalam dermatologi untuk pengobatan jerawat. Pada tahun 1960
dia menerima persetujuan awal dari FDA. Mekanisme kerja nya masih belum jelas,
namun diperkirakan dapat mempengaruhi reseptor androgen di kelenjar sebaceous
dan menurunkan produksi sebum sehingga menyebabkan perbaikan gejala AV. Ini
juga mengurangi konversi androgen yang lebih lemah menjadi androgen yang lebih
kuat di jaringan perifer. Dosis anjuran SP untuk akne adalah 25-200 mg / hari dibagi
menjadi satu sampai dua dosis. Penggunaan 50 mg SP dua kali sehari pada hari ke 5
hingga 21 siklus menstruasi wanita menunjukkan hasil klinis yang baik dengan
[35]
insiden efek samping yang rendah. Salama dkk. melaporkan bahwa SP memiliki
sifat antiandrogen dengan hasil yang menjanjikan dalam pengobatan jerawat,
terutama pada pasien wanita. Namun penggunaan sediaan ini harus hati-hati karena
efek samping sistemiknya seringkali lebih merugikan daripada manfaat klinisnya. [36]
ANTIBIOTIK ORAL
Antibiorik sistemik yang umum digunakan dalam pengobatan AV adalah tetracyclin,
eritromisin 500mg 2 kali sehari, klindamisin dan doxycycline 100mg 2 kali sehari
Sayangnya, penggunaan antibiotik spektrum luas dan jangka panjang selama
bertahun-tahun telah menyebabkan munculnya resitensi bakteri. Resistensi tetrasiklin
dan resistensi silang terhadap doksisiklin juga umum dan terkait dengan mutasi pada
ribosom 16S dari subunit ribosom kecil dalam basis ekivalen E. coli 1058 (GC).
Resistensi eritromisin dikaitkan dengan mutasi titik pada gen yang mengkode subunit
23S dari RNA ribosom. Sedangkan laporan resistensi terhadap azitromisin belum
ditemukan. Azitromisin 500 mg dua kali seminggu selama 12 minggu adalah
pengobatan AV yang aman dan efektif. Ini mengungkapkan kemanjuran yang
[39,40]
lebih kuat jika dikombinasikan dengan desloratadine oral. Akter melaporkan
bahwa kombinasi regimen dari azitromisin dan harian benzoil peroxide topical
(4%) memang lebih efektif dan aman dalam pengelolaan AV setelah 12 minggu
pengobatan.
Kontrasepsi Oral
FDA telah menyetujui pengobatan AV terkait dengan patologi hormonal sejak tahun
1990-an. Resimen ini termasuk kombinasi etinil estradiol dan norgestimate atau
kombinasi norethindrone asetat dan etinil estradiol. Kontrasepsi oral memanipulasi
aktivitas androgen dan memiliki sifat yang sama dengan 25 mg SP. Meskipun
penggunaan modifikasi hormonal mungkin bermanfaat untuk AV, ahli dermatologi
perlu mencari endokrinopati seperti sindrom ovarium polikistik (PCOS) yang
dimanifestasikan sebagai menstruasi tidak teratur, jerawat, infertilitas, dan obesitas.
Dianjurkan agar terapi hormonal ini hanya dapat dipertimbangkan jika terapi lini
pertama gagal.
Perkembangan Perawatan Jerawat di Masa Depan
Salah satu temuan menarik tentang pengelolaan AV di masa depan adalah potensi
penggunaan vaksin acne. Seperti disebutkan di atas, AV memiliki etiologi
multifactorial. Vaksin ini diharapkan dapat memicu kekebalan tubuh terhadap
toksisitas bakteri yang dihasilkan oleh Bakteri P.acne. Sebuah studi
eksperimental yang dilakukan pada hewan menunjukkan hasil yang baik dalam
meningkatkan reaksi imunitas di P. acne yang berhubungan dengan peradangan
acnes. Vaksin ini juga ditemukan dapat menurunkan produksi sitokin yang
terlibat dalam patofisiologi akne. [ 43]
Kesimpulan
Ulasan singkat ini menyoroti temuan klinis dan patologi akne vulgaris yang relevan
sebagai penyakit kulit inflamasi kronis yang mempengaruhi kelenjar pilosebasea. Dia
memiliki penyebab multifaktorial dan manifestasi yang bervariasi dari tingkat ringan
hingga berat. Beberapa pilihan pengobatan yang sangat efektif telah diusulkan
sebagai terapi monoterapi atau kombinasi untuk mengurangi dan mencegah
timbulnya jerawat.
Pertimbangan klinis yang tepat diperlukan bagi dokter untuk memastikan pendekatan
yang komprehensif dalam penatalaksanaan acne vulgaris.