KASUS NO.

1
Ny. D datang ke RSUD Kota Bekasi pada tanggal 07 Juni 2021.
Dengan Keluhan Utama Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri
dibagian pinggangnya sejak 3 bulan yang lalu dengan skala nyeri 7.
Nyeri terasa ada didaerah pinggang, nyeri tersebut timbul pada saat
klien sedang beraktivitas dan kaki klien terasa mati rasa. Kesadaran
Compos Mentis dengan GCS 15, TD 130/80 mmHg, Suhu 36˚C, RR
20x/menit, N 85x/menit. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk
RS) Klien mengatakan datang dari poli bedah dengan keluhan nyeri
dibagian pinggang sejak 3 bulan dan mengatakan kakinya terasa mati
rasa. Klien mengatakan pernah melakukan operasi batu ginjal di
bagian kiri pada tanggal 18 februari 2020.
P : nyeri saat membungkuk
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian pinggang sebelah kanan dan menjalar ke kaki
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes atau TBC

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D
DENGAN PENYAKIT BATU GINJAL DI RSUD
KOTA BEKASI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 07 Juni 2021 Jam Masuk : 08.00
Tanggal Pengkajian : 07 Juni 2021 No. RM :-
Jam Pengkajian : 10.00 WIB
Diagnosa Masuk : Batu Ginjal
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. D
2. Umur : 45 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Jl. Kenangan no.10
8. Sumber Biaya : Pribadi

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri dibagian pinggangnya sejak 3 bulan yang
lalu dengan skala nyeri 7. Nyeri terasa ada didaerah pinggang,
nyeri tersebut timbul pada saat klien sedang beraktivitas dan kaki
klien terasa mati rasa.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan datang dari poli bedah dengan keluhan nyeri
dibagian pinggang sejak 3 bulan dan mengatakan kakinya terasa
mati rasa.
P : nyeri saat membungkuk
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : dibagian pinggang sebelah kanan dan menjalar ke kaki
S : skala nyeri 7
T : hilang timbul

2
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak  jenis……………………
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak 
Makanan ya tidak 
Lain-lain ya tidak 

4. Riwayat operasi: ya  tidak

- Kapan : 2020
- Jenis operasi : Operasi Batu Ginjal

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya  Tidak
- Jenis : -
- Genogram :

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-Laki

: Pasien

: Sudah meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

3
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak  keterangan……….....................
Merokok ya tidak 
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak 
keterangan…..............................................................………………
Olah raga ya tidak 
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36˚C N : 85x/menit T : 130/80 mmHg RR : 20x/menit
Kesadaran kualitatif: Compos Mentis  Apatis Somnolen Sopor Koma

Kesadaran kualitatif : jumlah GCS: 15 E: 4 V: 6 M: 5

4
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR: 20x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Klien tidak menggunakan otot bantu nafas

d. PCH Ya  Tidak
e. Irama nafas  teratur tidak teratur
f. Pleural Friction
rub:............................. .......................................................... ..............................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronkhi Wheezing
i. Alat bantu napas ya  tidak

Jenis................................................ Flow..............l/pm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis :
..........................................................................................................................................
- Jumlah cairan :
..........................................................................................................................................
- Undulasi
:.........................................................................................................................................
....
- Tekanan :
..........................................................................................................................................
......

k. Tracheostomy: ya tidak 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............
l. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
........................
................................................................................................................................................
......

3. Sistem Kardio vaskuler (B2)

a. TD : 130/80 mmHg
b. N : 85x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya  tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung:  reguler ireguler
e. Suara jantung:  normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

5
 f. Ictus Cordis:
................................................................................................................................................
......
g. CRT < 3 detik
h. Akral: 
hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer:  normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
....................................
n. Lain-lain :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................
………………………………………………………………………………………………
…
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : 15
Dikaji PRS (Pupil reactivity Score) , terutama untuk pasien dengan disfungsi neurologi
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya  tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: klien dapat membedakan bau parfum dengan bau kopi

N2 : normal tidak Ket.: klien masih mampu melihat jari pemeriksa kurang
lebih 30˚ dari samping pemeriksa

N3 :  normal tidak Ket.: gerakan bola mata klien normal

N4 :  normal tidak Ket.: gerakan bola mata klien normal

N5 :  normal tidak Ket.: klien dapat menguyah, mengatupkan gigi, refleks

kornea baik

N6 :  normal tidak Ket.: gerakan bola mata klien normal

6
 N7 : normal tidak Ket.: klien dapat tersenyum, bersiul dan mengangkat alis

N8 :  normal tidak Ket.: mampu mendengar detak jam tangan pemeriksa hingga
jarak 30cm

N9 : normal tidak Ket.: reflek menelan baik

N10 :  normal tidak Ket.: gerakan palatum normal baik

N11 :  normal tidak Ket.: klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepala
kesisi yang ditahan pemeriksa

N12 :  normal tidak Ket.: klien mampu menggerakkan lidahnya dari sisi satu ke
sisi lainnya

f. Pupil  anisokor isokor Diameter: 3mm / 3mm

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva  ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 7 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada

j. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................
5. Sistem perkemihan (B4)
a. Kebersihan genetalia:  Bersih Kotor
b. Sekret: Ada  Tidak
c. Ulkus: Ada  Tidak
d. Kebersihan meatus uretra:  Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada  Tidak
Bila ada, jelaskan:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................

f. Kemampuan berkemih:
 Spontan Alat bantu, sebutkan:
.....................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna : kuning jernih
Bau : khas
h. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
i. Nyeri tekan ya  tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral................cc/hari
k. Balance cairan:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

7
 ................................................................................................................................................
..................
k. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 159cm BB : 46kg
b. IMT :............... Interpretasi :................................

c. Mulut: bersih kotor berbau

d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi:  ada tidak
Tanggal operasi :18 februari 20
Jenis operasi :batu ginja
Lokasi : abdomen kiri
Keadaan : kering
Drain : ada  tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik:...............x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal :
............................................................................
k. Konsistensi: keras  lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi........x/hari
o. Porsi makan:  habis tidak Keterangan:.......................

p. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
............
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus

8
 Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lens
a TIO

b. Keluhan nyeri ya  tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada  tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

9
 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................

c. Keluhan nyeri ya  tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada  tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar: .........................
f. Lain-lain :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................
9. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi:  bebas terbatas
b. Kekuatan otot:
5555 5555

5555 5555

c. Kelainan ekstremitas: tidak

d. Kelainan tulang belakang: tidak

e. Fraktur: ya tidak 
Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak 
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................

g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak 

h. Keluhan nyeri: ya tidak 

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
10
j. Kompartemen syndrome ya tidak

11
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

l. Turgor baik kurang jelek

m. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................

Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................

Drain : ada tidak

- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................

n. ROM : .................................................

o. Cardinal Sign : ................................................

p. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Kriteria Penilaian Nila
Yang i
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhny Terbatas Ringan Gangguan
a
Kelembaba Terus Sangat Kadang2 Jarang 4
n Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih 4
Jalan Sering jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhny Terbatas Ringan Keterbatasa
a n
Nutrisi Sangat Kemungkina Adekuat Sangat Baik 4
Buruk n Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah TidakPotensial 3
Pergeseran Menimbulka
Bermasalah
n Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 22
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)

12
 b. Warna
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya  tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya  tidak
c. Hipoglikemia: ya  tidak
d. Hiperglikemia: ya  tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien mengatakan bahwa ia menerima dengan keadaan seperti ini dan berusaha
mengobatinya semaksimal mungkin.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga

13
d. Konsep diri:
- Konsep diri body image : klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
- Harga Diri : klien mengatakan ingin diperhatikan lagi
- Ideal Diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang kerumah
- Peran : klien mengatakan ia adalah seorang ibu dari 4 anak
- Identitas Diri : klien mengatakan bahwa ia adalah perempuan dan seorang ibu
rumah tangga
e. Lain-lain:
.........................................................................................................................................
................
.........................................................................................................................................
................
.........................................................................................................................................
................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
Jelaskan :

No Aktivitas Sehat Sakit

akanan dan minuman
akan
- Menu - Nasi putih biasa - MB
dengan lauk

- Porsi - 1 piring - 5 sendok

- Makanan kesukaan - Jengkol - Tidak ada

- Pantangan - Tidak ada - Tidak ada

Minuman
- Jumlah - ± 8 gelas / hari - ± 4 gelas /
hari
- Minum kesukaan - kuku bima susu - Tidak ada
- Pantangan - Tidak ada - Tidak ada

Eliminasi
BAK
- Frekuensi - 4-5 hari - ±200cc hari

14
 - Warna - Kuning - Kekuningan
- Bau - Pesing - Pesing
- Konsistensi - Cair - Cair
- Kesulitan - Tidak ada - Nyeri

BAB
- Frekuensi - 1x hari - 1x selama di
rawat
- Warna - Kuning - Kuning
- Bau - Khas - Khas
- Konsistensi - Lunak - Lunak
- Kesulitan - Tidak ada - Tidak ada

Istirahat dan Tidur

- Waktu tidur - 21.00-05.00 - 23.00-03.30
WIB WIB
- Lama tidur - 8 jam - 5 jam
setengah
- Kesulitan tidur - Tidak ada - pikiran
- Mempermudah - Tidak ada - tidak ada
tidur

Personal Hygiene
- Mandi - 2x sehari - Belum ada
mandi
- Cuci Ramut - 2x sehari - Belum ada
cuci rambut
selama di
rawat
- Gosok Gigi - 2x sehari - 1x sehari
- Potong Kuku - 2x seminggu - Tidak ada

15
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

............................................................................................................................... ................
.........
...............................................................................................................................................
..........
...............................................................................................................................................
..........

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

TERAPI
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

DATA TAMBAHAN LAIN :

..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Jakarta, ……………..20...

16