KOP SEKOLAH

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………
Jabatan : Kepala
Nama Sekolah : …………………………………………………………
Alamat Sekolah : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Sekolah yang saya pimpin telah melaksanakan Ujian Sekolah pada tanggal: ……...
2. Ujian Sekolah dilaksanakan secara : daring/luring/ ………… (bentuk lainnya,
sebutkan).
3. Pedoman/acuan untuk menentukan tanggal pelaksanaan Ujian Sekolah tersebut
adalah : …………….
4. Dalam pelaksanaan Ujian Sekolah, menggunakan soal-soal yang bersumber dari:
a. Soal-soal Ujian yang disusun sendiri oleh guru mata pelajaran dari
sekolah sendiri
b. Menerapkan soal dari pihak lain (MKKS atau dari lembaga lain)
c. ………………(lainnta, sebutkan).
5. Materi soal Ujian Sekolah adalah : …………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Bangkalan, 2021
Yang Membuat Pernyataan,
Kepala SMP ……………….

………………………………………..
NIP.