KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………………….

Yang bertanda-tangan di bawah ini, Kepala SMP ……………………………….., Kec. ………………………..,

Kab. Kotawaringin Timur, Prov. Kalimantan Tengah :

Nama : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Unit Kerja : ……………………………………

Dengan ini Menyatakan :

Silahkan pilih salah satu & di tulis di kotak yang sudah di sediakan :

A. Siap Melaksanakan Proses Belajar Mengajar Full Pembelajaran Tatap Muka ( PTM )
B. Siap Melaksanakan Proses Belajar Mengajar Full Pembelajaran Jarak jauh ( PJJ )
C. Siap Melaksanakan Proses Belajar Mengajar Gabungan antara PTM dan PJJ, sambil
melihat kondisi dilapangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

DIBUAT DI : …………………………
PADA TANGGAL : …………………………

Kepala SMP …………………………

…………………………………………..
NIP. ……………………………………