Jln. Jendral Sudirman No.

5 Bangko - Merangin – Jambi

e-mail : bpprd.merangin@gmail.com
BANGKO Kode Pos : 37314

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN DOKUMEN – LS

30 % (LSBM)
Nomor : 00 /BPPRD/2021

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi
Daerah Kabupaten Merangin Selaku Pengguna Anggaran:

Nama : TANDRY ADI NEGARA, S.STP., M.Si

NIP : 19770623 199603 1 001
Jabatan : Kepala Badan Pengelola Pajak dan Retribusi Daerah Kabupaten
Merangin Selaku Pengguna Anggaran.
Alamat : Bangko

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Seluruh dokumen atas pelaksanaan pembayaran 30% Belanja Modal Pengadaan
Alat Kantor dan Rumah Tangga TOKO DEDI INTERIOR yang kami sampaikan
adalah benar dan lengkap menurut peraturan dan ketentuan yang berlaku.
2. Dokumen yang ada pada kami adalah:
a. Pengumuman Rencana Umum Pengadaan.
b. Proses Pemilihan Oleh Pejabat Pengadaan/ Pokja UKPBJ.
c. Surat perjanjian kerjasama/kontrak antara Pengguna Anggaran dengan Pihak
Ketiga serta mencantumkan Nomor Rekening Bank pihak ketiga.
d. Berita Acara Pembayaran.
e. Kwitansi bermaterai, Nota/Faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK
serta disetujui Pengguna Anggaran.
f. Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak – kontrak.
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa Dokumen yang ada pada kami tidak
benar dan tidak lengkap, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
4. Dokumen dan bukti-bukti pengeluaran lainnya menurut ketentuan yang berlaku
dan berkaitan dengan pencairan uang disimpan oleh pengguna Anggaran untuk
kelengkapan pemeriksaan oleh aparat fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi

pengajuan SPM-LS.
Bangko, Mei 2021
KEPALA,
Selaku Pengguna Anggaran

TANDRY ADI NEGARA, S.STP, M.Si

Nip. 19770623 199603 1 001