FORMAT LAPORAN CAKUPAN VAKSINASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN TAHUN 2021

Satuan Pendidikan KB mutiara Hati

Kecamatan Awayan
Jumlah PTK 4
Jumlah PTK yang datang 3
Jumlah PTK yang tidak datang 1

Jabatan Screening
Alasan
No. Nama NIP NIK VaksinasiDi Penundaan ID Vaksinasi Tanggal Vaksinasi
Pendidik Tendik Lulus
tunda Vaksinasi
A B C D E F G H I J K
1 IRINA AMINAH 6311036103650001 Kepsek ditunda karena sakit
2 SITI SUHARNI 6311036712750001 Guru lulus 6090e630dea6b4c39491a138
4 mei dan 7 juni
3 ANNISA RIYANA 6307116404890002 Guru lulus 609356e8dea6b4c394632d06
6 mei dan 9 juni
4 ILISA RIDANTI 6311034206990001 Guru lulus 6090e75edea6b4c39497cea6
5 mei dan 8 juni
5
6
dst

Mengetahui, Paringin, 14 juni 2021

Koorwilcam ... Kepala TK/SD/SMP/SMA ...

........................................ ........................................

Keterangan
Kolom A : cukup jelas
Kolom B : cukup jelas
Kolom C : cukup jelas
Kolom D : diisi dengan nomor induk kependudukan
Kolom E : diisi dengan nama jabatan (guru)
Kolom F : diisi dengan nama jabatan (TU/pustakawan/penjaga sekolah/pesuruh sekolah/dll)
Kolom G : diisi "lulus" jika dinyatakan lulus screening oleh petugas
Kolom H : diisi "ditunda" jika vaksinasi ditunda oleh petugas screening
Kolom I : diisi "vaksinasi ditunda", misalnya sakit/hipertensi/atau alasan lain (tanyakan dengan petugas alasan penundaan vaksinasi
Kolom J : diisi dengan nomor ID Vaksinasi (dapat dilihat pada lembar bukti vaksinasi yang diberikan petugas atau didapatkan melalui SMS dari Aplikasi Vaksinasi
Kolom K : diisi dengan tangal pelaksanaan vaksinasi