No.

Nama Mahasiswa Nama KK

1 Siti Zahrona Syifana Harahap
 POA (Plan of Action)
Jumlah Anggota
Umur Alamat Masalah
Keluarga
of Action)

Rencana Intervensi Profesi yang Terlibat Lokasi Intervensi

Sasaran Intervensi Waktu Intervensi PJ ACC Pembimbing
No Identitas Keluarga
Nama sex umur
1 EDI AMIN 1 5
2 SOFIARNI 2 5
3 M.ARYA HAFIDI 1 4
4 JUNAIDI 1 5
5 MARSYA KHUMAIROH 2 3
6 RAVI YUDA PRATAMA 1 4
7 RIZAL 1 5
8 HALIMAH TUKSADIAH L 2 5
9 ROSRINA JULIA PUTRI 2 4
10 NURMAN RENOVALDRI 1 4
11 AZELIA TRI AZHAR 2 3
12 ZAIDAR 2 7
13 ARYA TRIDARMAWANSYAH 1 5
14 BUDI UTOMO 1 5
15 FITRIA SUSANTY 2 5
16 JIHAN ARIANDISTY 2 3
17 ZAHIRA DWI PARMITHA 2 3
18 RADEN IZUIDIN 1 6
19 NOVIANTI 2 6
20 RTS.MAYANG ZULIA ANGGRAINI 2 5
21 RTS.DHEBY DWI THAMARA 2 4

Persentase % hasil Persentase % hasil

Status kesehatan
Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan

Kematian Keluarga
Tidak Ada

[
Penyakit Keluarga
P
Tidak Ada E
Tidak Ada
R
C
E
N
T
A
G
E
]

Jenis Penyakit

Tidak Ada
 Jenis Penyakit

Tidak Ada

100%

Status Gizi

Tidak Ada
Bayi
100
%
 Status Kesehatan Pemanfaatan pelayanan kesehatan
Pnddkn PKJ 1 2 3 4 1 2 3 4
5 9 0 0 0 0 1 2 1 6
7 9 0 0 0 0 1 2 1 6
5 10 0 0 0 0 1 2 1 6
7 9 0 0 0 0 1 2 1 6
3 10 0 0 0 0 1 2 1 6
7 10 0 0 0 0 1 2 1 6
7 7 0 0 0 0 1 2 1 6
7 1 0 0 0 0 1 2 1 6
5 1 0 0 0 0 1 2 1 6
5 1 0 0 0 0 1 2 1 6
3 1 0 0 0 0 1 2 1 6
3 1 0 0 0 0 1 2 1 1
5 1 0 0 0 0 1 2 1 1
5 6 0 0 0 0 1 2 1 6
5 1 0 0 0 0 1 2 1 6
5 1 0 0 0 0 1 2 1 6
2 1 0 0 0 0 1 2 1 6
5 6 0 0 0 0 1 2 1 0
5 1 0 0 0 0 1 2 1 0
9 6 0 0 0 0 1 2 1 0
7 10 0 0 0 0 1 2 1 0
Gizi makanan Data usia sekolah, Remaja dan usila
4 5 7 8 9 10 11 12 13 14
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 4 1 0 0 0 0 0
3 7 2 4 1 0 0 0 0 0
3 7 2 4 1 0 0 0 0 0
3 7 2 4 1 0 0 0 0 0
3 7 2 4 1 0 0 0 0 0
3 7 0 0 0 0 0 2 1 5
3 7 0 0 0 0 0 2 1 5
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 7 2 1 1 0 0 0 0 0
3 5 2 0 1 0 0 0 0 0
3 5 2 0 1 0 0 0 0 0
3 5 2 0 1 0 0 0 0 0
3 5 2 0 1 0 0 0 0 0
 Kesehatan Reproduksi
IBU HAMIL IBU BERSALIN BUTEKI KB BAYI BALITA
I II III IV V VI
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
REMAJA PUTRI LANSIA JUMLAH
VII 1 2 3
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
0 1 2 2
0 1 2 2
0 0 0 0
0 0 0 0
1 0 0 0
1 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 Kematian Keluarga

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada 21 100.0 100.0 100.0

Penyakit Keluarga
Status Gizi
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent Tidak Ada
Valid Tidak Ada 21 100.0 100.0 100.0 Bayi
100
%
Jenis Penyakit

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada 21 100.0 100.0 100.0

Status Gizi

Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid Tidak Ada 21 100.0 100.0 100.0
Bayi
 NO NAMA KK
1 2 3 4
1 SOFIARNI 1 1 0 1
2 RIZAL 1 1 0 1
3 ZAIDAR 1 1 0 1
4 FITRIA SUSANTY 1 1 0 1
5 RADEN IZUIDIN 1 1 0 1
JUMLAH

LINGKUNGAN PERUMAHAN
KETERANGAN
P2 P3 P4 P6 P7
IYA 5 0 5 5 5
TIDAK 0 5 0 0 0
total 5 5 5 5 5
 LINGKUNGAN PERUMAHAN
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3 1 1 1 1 1 1 1 0 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 0
3 1 1 1 1 1 1 1 0 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 1 1 1 1 1 1 1 1 0

JAMBAN KELUARGA PERUMAHAAN

P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17
5 5 5 5 5 3 3 0 5 1
0 0 0 0 0 2 2 5 0 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 TT
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0 1 0 0 3 2 1 1 1 1
0 1 0 0 3 2 1 1 1 1
0 1 1 1 3 2 1 1 1 1
0 1 0 0 3 2 1 1 1 1
0 1 0 0 3 2 1 1 1 1

ERUMAHAAN TTU (TOKO SEMBAKO, KIOS DLL

P18 P21 P22 P23 P24 P25 P26 P28 P29 P30
1 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 TTU (TOKO SEMBAKO,KIOS, DLL)
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 1 3 1 1 1 0 1 1 1
1 1 3 1 1 1 0 1 1 1
1 1 3 1 1 1 0 1 1 1
1 1 3 1 1 1 0 1 1 1
1 1 3 1 1 1 0 1 1 1

L TP2M
P31 P32 P33 P34 P36 P37 P38 P39 P40
0 5 5 5 3 4 0 5 0
5 0 0 0 2 1 5 0 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
 VEKTOR KES. GIGI (MENYIKAT GIG
35 36 37 38 39 40 1 2 3 4
3 0 1 0 1 0 1 1 1 0
3 0 1 0 1 0 1 1 0 0
3 1 1 0 1 0 1 0 0 0
3 1 1 0 1 0 1 1 1 0
3 1 0 0 1 0 1 1 0 1
GIGI (MENYIKAT GIGI) MAKANAN KEB.BUR
5 6 7 8 1 2 3 4 1 2
1 0 1 1 0 0 0 1 1 0
1 0 1 1 0 0 0 1 1 0
1 0 1 1 0 0 0 1 0 0
1 0 1 1 1 2 0 1 0 0
1 0 1 1 0 0 0 1 1 0
KEB.BURUK PERIKSA GIGI
JUMLAH
3 4 5 6 1 2 3
0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 2 0
0 1 0 0 0 2 1
0 0 0 0 0 2 0
NO NAMA KK
1 2 3 4 5 6
1 SOFIARNI 1 1 1 6 1 1
2 RIZAL 3 0 0 0 1 1
3 ZAIDAR 2 0 0 7 1 4
4 FITRIA SUSANTY 3 0 0 0 1 1
5 RADEN IZUIDIN 2 0 0 0 7 1
JUMLAH
 DAGUSIBU
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 7 1 1 2 1 2 2 4 0
1 7 1 5 2 5 7 2 2 0
2 1 1 2 1 4 1 1 0 2
1 7 0 1 1 1 1 2 2 3
1 3 1 5 3 1 1 1 1 1
USIBU
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
2 1 0 0 0 4 4 1 1 1
1 1 6 0 0 1 1 1 2 1
3 1 0 0 0 4 4 5 1 2
1 1 0 3 1 1 1 0 0 1
1 1 1 3 4 1 1 1 2 1
 JUMLAH
27 28 29 30
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENYAKIT INFEKSI
NO NAMA KK
A B C A
1 SOFIARNI 0 0 1 1
2 RIZAL 1 2 3 6
3 ZAIDAR 7 2 1 0
4 BUDI UTOMO 1 2 2 0
5 RADEN IZUDIN 7 2 3 0
JUMLAH 16 8 10 7
PENYAKIT INFEKSI KESEHATAN LANSIA
KESEHATAN REMAJA PUTRI
B A B
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 1 4
0 2 0 0
0 0 0 0
0 2 1 4
Jumlah

2
12
15
7
12
48