SURAT PERNYATAAN SEHAT

(Bebas COVID-19)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. Awaludin Ilham

NIP / NIS : 2188
Jabatan : Siswa
Nama Sekolah : SMA KERTAJAYA
Kab./Kota : SURABAYA

Bersama ini menyatakan bahwa saat ini saya dalam keadaan sehat walafiat tidak
terindikasi virus COVID-19 dan dalam kurun 14 hari terakhir tidak berinteraksi secara
langsung dengan orang lain yang terindikasi COVID-19. Surat keterangan sehat ini
dipergunakan untuk mengikuti kegiatan lomba SMA Awards 2020 yang dilaksanakan
tanggal :
Pendafataran : tanggal 01 - 30 November 2020
Seleksi : tanggal 01 – 10 Desember 2020
Awarding : tanggal 11 Desember 202 di Hotel Mercure Surabaya.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Surabaya, 29 November 2020

Yang menyatakan

M. AWALUDIN ILHAM
NIS : 2188