PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSUD. Dr. MOEWARDI/ FK UNS SURAKARTA
Jl. Kolonel Sutarto. No. 132. Surakarta 57126. Telp. 0271-634634 ext. 525, 526. Telp/
Fax. 0271-666952

AUTOPSI MEDICO LEGAL

KORBAN : Almarhum : Tn.

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur :
Pekerjaan :
Agama : Kristen
Alamat :Perum Buran Tentrem B-72 RT 03/07
Tasik Madu

KIRIMAN : Nama polisi :

Pangkat :
NRP :
Jabatan :

Surat No.Pol :
Tanggal : 17 Februari 2012
PERISTIWA : Penemuan Jenazah Perempuan
PIMPINAN : dr. Wahyu Dwi Atmoko
OBDUCTOR : Ayu Aula, S.Ked
Irine Puspita, S.Ked
Febri Rizkiana, S.Ked
Meta Safitri, S.Ked
Meinar Rahma, S.Ked
Fajar Nugroho, S.Ked
Anindyo Pradipto, S.Ked

ASSISTEN : Winda, S.Ked

Nila, S.Ked
Merlin Mariandari, S.Ked
Lutfi, S.Ked
Sandy, S.Ked
Saiful Rahman, S.Ked
Irnia, S.Ked
Swi, S.Ked
Dania, S.Ked
Uji Kuatro, S.Ked

PROTOKOL : Nur Aini Sri W, S.Ked

Nurul Hidayati, S.Ked
Gita Vania D, S.Ked

S A K S I-S A K S I : Monica Dyane Tahapary, S.Ked

Sendy Aditya Nugraha, S.Ked
WidyaMaharani, S.Ked
RM. Lutfi, S.Ked
Arifatul Istiqomah, S.Ked
Winda Tri Karuniasih, S.Ked
Sekar Larasati, S.Ked
 VISUM ET REPERTUM
Nomor :

Pro Justitia
Berdasarkan surat dari Kepala Kepolisian Resor yang ditandatangani oleh: SH;
Jabatan: ; Pangkat: ; NRP............; Dengan Surat Nomor Polisi : / / / /Reskrim;
Klasifikasi: biasa; Lampiran:...............; Perihal : Permintaan visum et repertum / autopsi terhadap mayat
an;........................., maka saya yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Wahyu Dwi Atmoko, dokter
jaga pada Instalasi Kedokteran Forensik Dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi menerangkan bahwa
pada hari Jumat, 17 Februari 2012 pukul 09.00 Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang Otopsi
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD. Dr. Moewardi telah melakukan pemeriksaan
luar atas jenazah yang menurut surat Saudara :-----------------------------

Nama : Tn.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tmpt / tgl Lhr :
Agama : Kristen
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : WNI
Tempat tinggal rumah : Perum Buran Tentrem B-72 RT 03/07
Tasik Madu

Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut :----------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR

1. Keadaan Jenazah : Jenazah tak bermaterai, terletak di atas meja porselen putih.
Dibungkus/ditutup dengan
Bungkus dibuka, jenazah dalam keadaan memakai jaket
berwarna hitam dengan baju lengan putih di dalamnya
berlumuran darah, memakai celana jeans wrangler warna abu-
abu dan ikat pinggang warna hitam bertuliskan giordio achil dan
celana dalam warna biru tua mesk rider
2. Sikap Jenazah di : Terlentang dengan muka menghadap ke atas
Atas Meja Otopsi Lengan kanan sejajar sumbu tubuh dengan tangan kanan sejajar
sumbu tubuh
Lengan kiri sejajar sumbu tubuh dengan tangan kiri sejajar
sumbu tubuh
Kaki kanan sejajar sumbu tubuh, kaki kiri sejajar sumbu tubuh
3. Kaku Jenazah : Tidak ada/ mudah digerakkan
4. Bercak Jenazah : Terdapat pada leher bagian belakang , punggung, paha bagian
belakang dan lutut bagian belakang, hilang dengan penekanan
5. Pembusukan Jenazah : Tidak Ada

6. Ukuran Jenazah : Panjang: 175 cm

7. Kepala
a. Rambut : Warna hitam, panjang tujuh sentimeter, sukar dicabut, dalam
keadaan kotor
b. Bagian yang : Terdapat adanya luka lecet di kepala bagian depan dengan
tertutup rambut ukuran 2x0,5 cm
Terdapat retak tulang pada bagian tengah kanan sampai bagian
bawah telinga kanan dengan diameter 26 cm dan pada kepala
bagian belakang dengan diameter 20 cm, bentuk retak tulang
lingkaran
c. Dahi : Terdapat adanya luka lecet di bagian depan dengan ukuran 8x1
cm warna kemerahan
 Hematom pada dahi sebelah kanan dengan diameter 3cm
Retak tulang pada pertengahan dahi sebelah kanan sampai ke
belakang kepala sepanjang 32cm
d. Mata kanan : Menutup
Rambut mata masih utuh warna hitam
Kelopak mata bagian luar terdapat robek panjang 3x1cm
Warna pucat
Sekitar mata/ warna merah kebiruan
Pada perabaan teraba patah tulang pada tulang bawah dan atas
mata
Cornea warna jernih
Sklera warna putih
Pupil ukuran 0,5cm
Bola mata tampak utuh dan pada perabaan kenyal
Mata kiri : Membuka 0,5cm
Rambut mata masih utuh warna hitam
Kelopak mata bagian luar terdapat hematom, bola mata kesan
menonjol
Warna pucat
Cornea warna jernih
Sklera warna putih ada bercak kecoklatan
Pupil ukuran 0,5cm
Bola mata tampak utuh dan pada perabaan kenyal
Tidak terdapat retak/ patah tulang
e. Hidung : Dari kedua lubang keluar cairan warna merah (darah) yang terus
mengalir saat jenazah dimiringkan disertai keluarnya sedikit
jaringan warna putih
Tidak terdapat luka/ hematom/ retak tulang
f. Mulut : Dalam keadaan terbuka 1,5cm, terdapat gigi seri atas 2 dan
taring kanan terlihat, tidak keluar cairan dari lubang mulut
Tidak terdapat luka/ hematom pada bibir atas maupun bawah
Lidah tergigit dalam keadaan tidak keluar, tampak luka gigit
pada bagian atas dan bawah lidah
Gigi lengkap, Molar 2 bawah tidak ada
g. Dagu : Terdapat adanya rambut pendek
Tidak terdapat luka/ hematom/ retak tulang
h. Pipi : Terdapat adanya luka lecet pada pipi kanan dengan panjang
2,5cm
Hematom pada pipi kanan bawah telinga
Retak tulang pada pipi kanan

i. Telinga : Daun telinga kanan terdapat luka robek ukuran 2,5x1cm

Tampak keluar jaringan warna putih dari lubang telinga kiri
j. Leher : Tidak terdapat adanya jeratan/ luka/ hematom/ retak tulang
8. Dada : Dada kanan dengan kiri tidak simetris (kanan lebih rendah dan
datar dari kiri)
Terdapat adanya luka lecet di bahu kanan, bentuk tidak teratur,
ukuran 13x10cm
Terdapat garis kemerahan teratur di kanan kiri dada sebelah atas
(kesan kerokan)
Hematom ada di dada kanan bentuk memanjang ukuran 6,5x6cm
Pada perabaan terdapat retak tulang pada iga kanan kedua
sampai kedelapan dan iga kiri kelima
Pada ketukan dada terdengar redup

9. Perut : Permukaan perut lebih tinggi dengan permukaan dada.

Pada perut sebelah kanan bawah terlihat bekas jahitan operasi
melintang dengan panjang 20cm
Pusat datar.
Tidak terdapat luka/ hematom/ retak tulang
Pada ketukan teraba redup pada sisi perut kanan bawah
10. Jenis Kelamin : Laki-laki, sudah disunat, rambut kelamin warna hitam, keriting,
 panjang 6,5cm, sukar dicabut
Pada batang zakar tidak terdapat luka
Dari lubang kelamin tidak keluar cairan
Pada kantong pelir terlihat adanya dua buah pelir
11. Anggota Gerak Atas :
Kanan : Lengan atas : terdapat patah tulang pada sepertiga tengah
Lengan bawah : terdapat luka lecet bentuk oval dengan diameter
0,5cm
Tangan : terdapat luka lecet pada pergelangan tangan bentuk
bulat dengan diameter 2cm. Pada jari manis ada bekas lingkaran
warna lebih putih (bekas cincin)
Kiri : Lengan atas : tidak didapatkan hematom (memar), luka, fraktur
Lengan bawah: tidak didapatkan hematom (memar), luka,
fraktur
Tangan : terdapat dua luka lecet ukuran 1x0,5cm pada pangkal
jempol
12. Anggota Gerak :
Bawah
Kanan : Paha : terdapat bercak mayat di paha belakang, hilang dengan
penekanan
Tungkai bawah : terdapat tiga luka lecet di bagian lutut bentuk
lingkaran tidak teratur ukuran 1x1cm, 2x2cm, 2,5x1,5cm
Kaki : terdapat luka lecet di punggung kaki bentuk tidak teratur
ukuran 5x4cm, luka lecet di jempol bentuk bulat ukuran
1x0,5cm dan di kuku ukuran 2x1cm, dua luka lecet di jari ke-2
ukuran 1x1cm, dua luka lecet di jari ke-3 ukuran 1x1cm

Kiri : Paha : terdapat bercak pada paha belakang

Tungkai bawah : tidak terdapat luka/ hematom/ fraktur
Kaki : tidak terdapat luka/ hematom/ fraktur

13. Punggung : Terdapat luka lecet bentuk tidak beraturan di sebelah kanan atas
dengan panjang 13cm
Terdapat hematom di bagian tengah bentuk bulat dengan
diameter 7cm
Tidak terdapat retak/ fraktur
14. Pantat : Tidak didapatkan luka/ hematom/ retak tulang
15. Dubur : Sekitar dubur bersih

II. KESIMPULAN

III. PENUTUP
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan
berdasarkan Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937 dan Undang-undang Nomor 8 Tahun
1981.---------------------------------------------------------------

Surakarta,17 Februari 2012

Dokter Pemeriksa,

Dr.Wahyu Dwi Atmoko