Diajukan Oleh:
Rizma Alfiani Rachmi, S. Ked ( J510155024 )
Lia Nurmalasari, S.Ked ( J510155028 )
Najib Rofii, S.Ked ( J510155016)
Sinta Siwi, S.Ked (J510155060)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015
LAPORAN KASUS
Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pada hari
,tanggal
Pembimbing
dr.Sutiyono, Sp.Og
(.................................)
(.................................)
BAB I
PENDAHULUAN
BAB II
LAPORAN KASUS
: Ny.A
Usia
: 29 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
Alamat
MRS
: 19 Oktober 2015
Identitas Suami
Nama
: Tn.A
Usia
: 31 tahun
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
Keluhan Utama:
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit sekarang
2 minggu SMRS : Pasien mengeluh nyeri perut seperti ditusuk-tusuk
pada bagian bawah kanan. Nyeri menjalar sampai dengan pinggang belakang
dan kaki sebelah kanan. Ketika nyeri, pasien mengalami pusing dan
pandangan yang mendadak kabur disertai keringat dingin. Pasien berobat ke
Puskesmas dan didiagnosis sebagai infeksi saluran kemih
Tanda Vital
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi
Frekuensi Nafas
: 22x/menit, regular
Suhu
: 36,5oC, aksiler
Status Generalis
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks
Paru
Inspeksi
D
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi :
Inspeksi
V sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: datar
Palpasi
bawah (+)
Perkusi :
timpani di seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior
Inferior
Status obstetri
Inspeksi
: datar
Palpasi
Leopold I
: tidak teraba
Leopold II
: tidak teraba
:-
Status Ginekologi
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak ada ballotement
Palpasi
19-10-2015
9,6
2010-15
8,9
Hct
Leukosit
25,4 %
15,8
26,1 %
15,03
Trombosit
Eritrosit
473.000
2,91
333.000
2,99
20-10-2015
149
14,9
14,5
13
Creatinin
HbsAg
0,62
Negatif
URIN LENGKAP
Tanggal
19-10-2015
Berat Jenis
Leukosit
Eritrosit
Warna
Kejernihan
Ph
1020
1-2
3-5
Kuning
Jernih
6
Protein
Test kehamilan
OBSERVASI
19-10-2015
20.00 WIB
: perut distensi
Palpasi
23.00
00.30
Hasil lab
Hb : 8,1
Lapor dr. Heryu Ristianto,Sp.OG, advis :
-
20-10-2015
09.00 WIB
Terganggu
Dilakukan Laparotomi Eksplorasi
Dr.Heryu Ristianto,Sp.Og
G2P1A0 gravid 6 minggu + 3 hari kista ovarii
Kehamilan Ektopik Terganggu
Jam operasi dimulai
10.00
11.00
Salpingooforektomi dekstra
Laporan operasi
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
saluran tuba uterine dextra dan sebagian kecil melekat pada colon
Diputuskan untuk mengeluarkan massa konsepsi dengan melakukan
NaCl 750 cc
Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
Perdarahan selama operasi 200 cc
Terapi post-Operasi
Injeksi ceftriaxon 1gr/ 12 jam
Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Injeksi Ketorolac 1 amp/ 8 jam
Mobilisasi bertahap
Cek Hb post op
Pasang Drain
FOLLOW UP RUANGAN
Tanggal 21/10/2015 (Hari ke-1 post operasi)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 100/70 mmHG
RR : 20 x/m
N = 76 x/m
T : 37oC
RR : 19 x/m
N = 81 x/m
T : 36,1 oC
RR : 19 x/m
N = 81 x/m
T : 36,1 oC
RR : 19 x/m
N = 86 x/m
T : 36,8 oC
BAB III
Tinjauan Pustaka
3.1 Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan
ektopik
ialah
kehamilan,
dengan
ovum
yang
dibuahi,
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium
kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin
yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis
kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang
normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada
serviks uteri.5
Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab
kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada
kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka
para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4
3.2
Epidemiologi
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya
penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru
memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens
kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara
kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan
prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan
berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang
terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1
Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan
ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya
kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga
progestagen
dosis
rendah.
Meningkatnya
prevalensi
infeksi
tuba
juga
Faktor resiko
Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk
dalam meta-analisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang
kuat antara kehamilan ektopik dengan kondisi yang dianggap
menghambat
migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan
pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan
ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya.
Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang mungkin
menjadi penyebab peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan
infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6
Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan
memiliki lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah
lemah
terhadap
peningkatan
risiko
kehamilan
ektopik.
Tidak
jelas
gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat
fisiologis. 1
Riwayat kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik.
Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan
kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio
kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar
daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian
kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi
dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik
per 1000 akseptor AKDR setiap tahun.
Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang
tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi
akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa.
Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan
tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1
Riwayat operasi tuba
Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal
maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor
resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1
Merokok
Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden
kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan
afinitas reseptor andrenergik dalam tuba. 1
3.4
dan 35% kasus pada tuba uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa
terjadi kehamilan ektopik:
1.
Pars interstisialis
2.
Isthmus
3.
Ampulla
4.
Infudibulum
5.
Fimbria
b. Uterus
1.
Kanalis servikalis
2.
Divertikulum
3.
Kornua
4.
Tanduk rudimeter
c. Ovarium
d. Intraligamenter
e. Abdominal
1. Primer
2. Sekunder
f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5
Patologi
dari
dinding
tersebut
bersama-sama
dengan
robeknya
kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi
seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh
kantomg amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh
terus dalam rongga peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau
kehamilan abdominal sekunder. 3
akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak
segera dioperasi akan menyebabkan kematian. 3
Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan
isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup
sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wedge resection) pada
kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 3
2. Kehamilan ektopik ganda
Sangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan
dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik
ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara
15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3
Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi
kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus
yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 3
3. Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan
tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu :
a. Tuba pada sis kehamilan harus normal
b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary
proprium.
d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong
janin.3
Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh
jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan
ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat
perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian
sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan
berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi
korialis dan mungkin juga mudigah.3
4. Kehamilan servikal
Gambaran Klinik
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya
penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita
menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran
disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di
samping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah
yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari
perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala
yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda
bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba,
tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita
sebelum hamil.1
Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri
dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen,
atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut
yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh
darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat
nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada
perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul
nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi
peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1
Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada
kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin,
sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena
kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1
Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda
yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian
janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya
sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.1
Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks
uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari
diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1
3.8 Diagnosis
Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang
Anamnesis
Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan
atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda
dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan
perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan
ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri
pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8
Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat
ditemukan tanda-tanda syok.1
Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda
kehamilan
muda
mungkin
ditemukan.
Pergerakan
serviks
menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit
membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang
sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan
adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga
menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1
Tes kehamilan
Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumortumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan
yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari
setelah meninggalnya mudigah.5
Dilatasi dan kerokan
Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan
yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga
dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5
Laparoskopi
Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk
diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak
terganggu.5
Ultrasonografi
Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam
rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium,
adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5
hitam
yang
tidak
diinsisi
dan
dipisahkan
dengan
hati-hati
untuk
menghindari
trofoblas. 4
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal
dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung
dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis
hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi
hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada
dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar,
supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai
pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat
yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat
reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan
mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4
Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal
2
MTX 50 mg/m luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu
kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7
setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG
berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka
mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai
hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG
transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap
2
minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m kedua. Stoval dan Ling pada
tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan
dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau
kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4
Kriteria
untuk
terapi
Methotrexate
adalah
sebagai
berikut:
tunggal)
Tidak ada bukti ruptur atau hemoperitoneum.
hemodinamik stabil
Diagnosis kehamilan ektopik telah pasti dan tidak memerlukan diagnosis
laparoskopi.
Pasien menginginkan kesuburan di masa depan (jika fertilitas masa depan
tidak diinginkan, pertimbangkan laparoskopi dengan ligasi tuba dari tuba
kontra-lateral)
Anestesi umum menimbulkan risiko yang signifikan Pasien dapat
diandalkan dan bersedia untuk kembali control
Pasien tidak memiliki kontra-indikasi untuk Methotrexate
+ / - Serum -hCG kurang dari 6.000 - 15.000 mIU / mL10
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Anamnesa
Teori
Definisi
Kasus
Terjadi implantasi pada tuba uterina
terjadi
diluar
cavum
endometrium
Trisemester pertama
Faktor Resiko :
-
operasi,
sterilisasi,
riwayat
riwayat
penggunaan
riwayat
infeksi,
hormon
Riwayat
kehamilan
ektopik
sebelumnya
-
Umur tua
Perokok
Kasus
Keluhan :
Keluhan :
Amenorea
Nyeri perut bawah bersifat tajam, Nyeri perut bawah kanan, menjalar
hampir diseluruh regio.
Perdarahan pervaginam
atas
Keluhan gastrointestinal
Mual-muntah
Pusing
Pusing
Pada anamnesis pasien ini didapatkan perdarahan pervaginam berwarna
merah kehitaman, dan nyeri perut bagian bawah yang menjalar hingga pinggang
dan paha. Serta keluhan gastrointestinal berupa mual dan muntah dan keluhan
serebral berupa pusing.
4.2 Pemeriksaan Fisik
Teori
Pemeriksaan fisik
Kasus
Pemeriksaan fisik :
Anemis
Uterus membesar
(+),
forniks
menonjol,
posterior
nyeri
tekan
agak
forniks
Kasus
Pemeriksaan penunjang :
Darah Lengkap
Test kehamilan
HCG-
473.000
USG
Dilatasi /kerokan
Kuldosintesis
Laparoskopi
Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan
ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb dan tes kehamilan positif
4.4 Penatalaksanaan
Teori
Penatalaksaan :
Fakta
Penatalaksanan :
1) Pembedahan
Laparotomi
Dilakukan
2) Medikamentosa
Methotrexate
pembedahan
yaitu
BAB V
KESIMPULAN
Kehamilan ektopik adalah setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum
uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab
pada
ampula
tuba
uterina
dekstra
kemudian
dilakukan
DAFTAR PUSTAKA
1. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan
tahun 2003-2008. Medan : USU. 2009
Kehamilan
Ektopik.
Diakses
dari