Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk diterima
menjadi mahasiswa di fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta yang Bapak/Ibu pimpin dan saya siap mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta, adapun persyaratan terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya,
atas perhatian dan kebijakannya saya ucapkan terima kasih.