Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Up. Ka. Kepegawaian Dinkes Kabupaten Tangerang
Di
Tangerang

Dengan Hormat,
Yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : Mukdin Ferdiansah
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 28 November 1968
NIP : 19681128 198803 1 001
Jabatan : Pelaksana Perawatan
Instansi : Puskesmas Bojong Kamal – Kabupaten Tangerang
Alamat Instansi : Kp. Cibinglu RT 02/02 Desa Bojong Kamal Kec. Legok – Kab.
Tangerang
Bersama ini mengajukan izin belajar untuk melanjutkan studi Program RPL D3 Keperawatan
pada :
Nama Instansi : Institusi Poltekes Kemenkes Banten
Jurusan : D3 Keperawatan (RPL)
Tahun Ajaran : 2019/2020
Alamat : Jl. Raya Cilegon KM. 06 Pelamunan Kramat Watu Serang –
Banten
Jadwal : Hari Sabtu Pukul 08.00 s.d 17.00 WIB
Demikian surat ini kami sampaikan, kami berharap perkenan Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang dapat mengabulkan permohonan izin belajar ini. Atas perhatian dan
perkenan Ibu, diucapkan terimakasih.

Tangerang, 26 Oktober 2018

Mengetahui, Hormat Kami,
Kepala Puskesmas Bojong Kamal Pemohon

Mukdin Ferdiansah
dr. Eddy Riris Anita T., M.Mkes NIP. 19681128 198803 1 001
NIP. 19700619 200212 2 003