BERITA ACARA STOK OPNAME

PUSKESMAS BOJONG KAMAL KAB.TANGERANG

Pada Hari ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah dilakukan Stok Opname pada SKPD
Puskesmas Bojong Kamal Kabupaten Tangerang. Berdasar Surat Keputusan Bupati Tangerang Nomor : 902/Kep.548-Huk/2017
Tanggal 2 Oktober 2017 tentang Pembentukan Tim Kerja Pegawai Negeri Sipil pada Kegiatan Penyusunan Stock Opname dan
Cash Opname Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2017 dan Surat Perintah Inspektur Kabupaten Tangerang Nomor : 090/892-
Insp/2017 untuk melaksanakan Cash Opname dan Stock Opname

Dengan saldo akhir persediaan sebesar :Rp 243,911,698.07,-. terbilang (Dua Ratus Empat Puluh Tiga Juta Sembilan Ratus Sebelas
Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Delapan Koma Nol Tujuh Rupiah) dengan perincian sbb:
NO NAMA PERSEDIAAN JUMLAH
1 Persediaan Bahan Pakai Habis Rp 91,666,701
a Alat Tulis Kantor & Perlengkapan Ktr Rp 20,813,340
b Dokumen/Administrasi Tender Rp
c Alat Listrik dan elektronik Rp 0
d Perangko, Materai & Benda Pos lainnya Rp
e Alat Kebersihan&bahan pembersih Rp
f Bahan Bakar Minyak/Gas Rp
g Isi Tabung Pemadam Kebakaran Rp
h Isi Tabung Gas Rp
i Barang Cetakan Rp 20,776,330
j Perediaan Peralatan Kesehatan Rp 50,077,031.40
k Peralatan/perlengkapan olahraga Rp
l Suku Cadang Sarana Mobilitas Rp
2 Persediaan Bahan/Material Rp 152,244,996.67
a Bahan baku bangunan Rp
b Bahan/bibit tanaman Rp
c Bibit Ternak Rp
d Bahan Obat-obatan Rp 146,132,589.67
e Bahan Kimia Rp 6,112,407.00
f Bahan Makanan Pokok Rp
3 Persediaan Barang Lainnya Rp
a Barang yg akan diberikan kepada Pihak Ketiga Rp
TOTAL Rp 243,911,698.07
Petugas Cash dan Stok Opname
Tim.......Inspektorat Kabupaten Tangerang
No Nama Petugas Stok Opname Nip Tanda Tangan
1. Dra. Hj. Ikri Nurlati, M.Si 19640521 199603 2 001 1
2 Asria, S.Pd 19600903 198003 1 003 2
3 Ahmad Rosikin, SE 19610118 198603 1 006 3
4 Rian Brilyan Hutabriyansah, SE 19821005 201001 1 012 4
5 Miharti, S.Sos 19720214 200701 2 014 5
6 Firda Farida, S.Ikom 19750209 200501 2 006 6
7 Acep Munandar, SE 19860724 201001 1 004 7

Tangerang, 30 Desember 2017

Mengetahui Pengurus Barang

PLh. Kepala SKPD/Puskesmas SKPD/Puskesmas Bojong Kamal
Kabupaten Tangerang Kabupaten Tangerang
 
   
Bd. Lin Yu Rozana Ellyah, S.ST Mukdin Ferdiansah
NIP. 19700723 199103 2 011 NIP.19681128 198803 1 001
 TABEL PENGHITUNGAN PERSEDIAAN PER 30 DESEMBER 2017
UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Harga Pembelian Nilai Persediaan per

Penambaha Penggunaan Brg Usang/ Saldo Akhir Terakhir 30-12-2017
(per 31-12- *)
n Thn Berjln Thn berjln Rusak (per 30-12-17)
16)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8 9=(7 x 8)
1. Persediaan Bahan Pakai Habis
Alat Tulis Kantor & Perlengkapan Ktr
1 Kertas HVS 70 gram ukuran f4 5 15 20 0 0 Rp 40,000 Rp -
2 Kertas HVS 70 gram ukuran A4 3 0 3 0 0 Rp 35,000 Rp -
3 Catridge HP 60 Black 0 5 5 0 0 Rp 300,000 Rp -
4 Catridge HP 60 Color 7 0 7 0 0 Rp 300,000 Rp -
5 Catridge HP 46 Black 6 35 12 0 29 Rp 95,455 Rp 2,768,195
6 Catridge HP 46 Color 10 35 26 0 19 Rp 95,455 Rp 1,813,645
7 Spidol Permanen 6 50 6 0 50 Rp 12,500 Rp 625,000
8 Spidol White Board 2 0 2 0 0 Rp 9,000 Rp -
9 Kertas Warna ukuran f4 70 gram 3 0 1 0 2 Rp 65,000 Rp 130,000
10 Kertas Post it warna warni 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
11 Lakban ukuran 1 inc 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
12 Lem stick ukuran 25 gram 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
13 Odner ukuran folio 0 11 7 0 4 Rp 302,000 Rp 1,208,000
14 Map plastik snelhecter 0 50 0 0 50 Rp 7,500 Rp 375,000
15 Map bening 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
16 clear holder f4 1 0 1 0 0 Rp 27,000 Rp -
17 clear holder A4 1 0 0 0 1 Rp 37,500 Rp 37,500
18 pencil 2 b 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
19 Penghapus besar 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
20 punch no 30 (Perforator) 1 0 1 0 0 Rp 35,000 Rp -
21 punch no 85 2 0 2 Rp 65,000 Rp 130,000
22 map folio 29 0 15 0 14 Rp 2,000 Rp 28,000
23 Kertas foto 1 0 1 0 0 Rp 50,000 Rp -
24 Amplop putih panjang polos 1 0 0 0 1 Rp 31,500 Rp 31,500
25 Amplop persegi polos 2 0 1 0 1 Rp 15,000 Rp 15,000
26 Blinder klip no 105 12 0 12 0 0 Rp 3,000 Rp -
27 Blinder klip no 107 9 0 6 0 3 Rp 4,500 Rp 13,500
28 Blinder klip no 111 18 0 12 0 6 Rp 5,500 Rp 33,000
29 Blinder klip no 155 18 25 13 0 30 Rp 26,000 Rp 780,000
30 Blinder klip no 200 10 0 2 0 8 Rp 12,000 Rp 96,000
31 Blinder klip no 260 19 0 10 0 9 Rp 1,700 Rp 15,300
32 Bolpoint 0 20 0 0 20 Rp 34,500 Rp 690,000
33 Box file 3 20 2 0 21 Rp 35,500 Rp 745,500
34 Buku EXPEDISI 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
35 Buku Kwitansi ukuran besar 0 10 0 0 10 Rp 7,000 Rp 70,000
36 Buku Tulis Folio isi 200 lbr 0 30 0 0 30 Rp 18,000 Rp 540,000
37 Buku Tulis Folio isi 500 lbr 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
38 Buku Tulis Kwarto 0 30 0 0 30 Rp 12,500 Rp 375,000
39 Double tip busa 1 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
40 Double tip ukuran 2 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
41 Carbon Paper 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
42 Streples no 10 7 20 12 0 15 Rp 18,900 Rp 283,500
43 Isi Streples no 10 10 1 3 0 8 Rp 46,800 Rp 374,400
44 Isi Streples no 3 13 0 1 0 12 Rp 96,700 Rp 1,160,400
45 Tipe x 4 20 4 0 20 Rp 12,500 Rp 250,000
46 Pita Mesin Tik 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
47 Gunting 1 30 1 0 30 Rp 8,500 Rp 255,000
48 Kalkulator 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
49 Map Binder 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
50 Correction Pen 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
51 Buku Tulis 38 Lembar 2 0 1 0 1 Rp 2,500 Rp 2,500
52 Tinta Printer Epson L.220 Hitam 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
53 Tinta Printer Epson L.220 Warna 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
54 Stabilo 0 30 0 0 30 Rp 7,500 Rp 225,000
55 Steples No. 50 5 20 7 0 18 Rp 75,500 Rp 1,359,000
56 Isi steples No. 50 8 1 2 0 7 Rp 52,000 Rp 364,000
57 Lakban ukuran 2 Inc 0 0 0 0 0 Rp - Rp -
58 Stik Note 2 25 15 0 12 Rp 6,200 Rp 74,400
59 Map Plastik Tali 0 10 0 0 10 Rp 50,000 Rp 500,000
 UNIT MUTASI PERSEDIAAN

NO JENIS PERSEDIAAN Saldo Awal Harga Pembelian Nilai Persediaan per

Penambaha Penggunaan Brg Usang/ Saldo Akhir Terakhir 30-12-2017
(per 31-12- n Thn Berjln Thn berjln *)
(per 30-12-17)
Rusak
16)

1 2 3 4 5 6 7=(3+4-5-6) 8 9=(7 x 8)
60 Display Book isi 40 0 20 0 0 20 Rp 30,000 Rp 600,000
61 Round Pen Container 0 20 0 0 20 Rp 17,500 Rp 350,000
62 Kertas HVS A4 80 gr 0 20 0 0 20 Rp 46,500 Rp 930,000
63 Kertas HVS F4 80 gr 0 50 3 0 47 Rp 55,000 Rp 2,585,000
64 Mouse 0 10 3 0 7 Rp 140,000 Rp 980,000
JUMLAH Rp 20,813,340

Alat Listrik dan elektronik

1 Lampu Philips 23 Watt 0 2 2 0 0 Rp 50,000 Rp -
2 Lampu Pijar 5 Watt 0 0 0 0 0 Rp 500 Rp -
3 Lampu Philips 8 Watt 0 0 0 0 0 Rp 4,200 Rp -
4 Batu Baterai Alkaline isi 2 0 12 12 0 0 Rp 1,250 Rp -
5 Batu Baterai ABC 0 8 8 0 0 Rp 1,250 Rp -
JUMLAH Rp -

Barang Cetakan
1 Kartu Pengenal Pasien 800 500 1300 0 0 Rp 500 Rp -
2 Status Pasien/ Family Folder 423 700 1093 0 30 Rp 4,000 Rp 120,000
3 Kartu Ibu 500 2500 1500 0 1500 Rp 220 Rp 330,000
4 Kartu Bayi 0 5 5 0 0 Rp 95,000 Rp -
5 Kartu Balita 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -
6 Form MTBS 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -
7 Form MTBM 0 0 0 0 0 Rp 1,500 Rp -
8 Form Register IMS 2 0 0 0 2 Rp 100,000 Rp 200,000
9 Cetak Buku Register KB 1 0 1 0 0 Rp 100,000 Rp -
10 Kohort Ibu 1 0 0 0 1 Rp 85,000 Rp 85,000
11 Kohort Bayi 1 0 0 0 1 Rp 50,000 Rp 50,000
12 Surat KIR 4 0 1 0 3 Rp 25,000 Rp 75,000
13 Surat Sakit 8 0 2 0 6 Rp 11,000 Rp 66,000
14 Buku Resep 96 85 98 0 83 Rp 10,000 Rp 830,000
15 Cetak Grafik PWS 0 0 0 0 0 Rp 2,000 Rp -
16 Cetak Kasus Penangganan Komplikasi Neonat 0 0 0 0 0 Rp 100,000 Rp -
17 Cetak Kop Puskesmas 3 20 12 0 11 Rp 95,000 Rp 1,045,000
18 Surat Rujukan Pasien 9 5 7 0 7 Rp 110,000 Rp 770,000
19 Buku KIA 450 0 150 0 300 Rp 4,826 Rp 1,447,800
20 Cetak Kop Dinas 0 0 0 0 0 Rp 120,000 Rp -
21 Map Puskesmas 188 0 114 0 74 Rp 4,400 Rp 325,600
22 Blanko SPPD 1 0 0 0 1 Rp 145,000 Rp 145,000
23 Format Kegiatan 0 0 0 0 0 Rp 150,000 Rp -
24 Cetak Kartu Stok Besar 157 500 100 0 557 Rp 1,000 Rp 557,000
25 Cetak Kartu Stok Kecil 100 1000 0 0 1100 Rp 909 Rp 999,900
26 Format Informed Concent 0 1000 0 0 1000 Rp 200 Rp 200,000
27 Kartu Tafsiran Persalinan 0 1100 200 0 900 Rp 1,000 Rp 900,000
28 Form Lap. Program ISPA 0 1 0 0 1 Rp 100,000 Rp 100,000
29 Form Penyelidikan Epidemiologi 0 1 0 0 1 Rp 100,000 Rp 100,000
30 Kartu Jentik Rumah/Bangunan 0 1 0 0 1 Rp 100,000 Rp 100,000
31 Form DPJP Rujukan 0 10 1 0 9 Rp 35,000 Rp 315,000
32 Form Partograf 0 5 4 0 1 110000 Rp 110,000
33 Surat Keterangan Kelahiran 0 5 5 0 0 110000 Rp -
34 Kartu Identitas Pengenal Pasien TB 0 300 0 0 300 1363 Rp 408,900
35 Kartu Pengobatan Pasien TB 0 300 0 0 300 2272 Rp 681,600
36 Register PKPR 0 5 0 0 5 90909 Rp 454,545
37 Surat Bukti Keluar (Obat) 0 50 0 0 50 31818 Rp 1,590,900
38 Formulir Indikator Peresepan 0 5 0 0 5 90909 Rp 454,545
39 Lembar Konsul 0 20 0 0 20 7727 Rp 154,540
40 Kertas Puyer Puskesmas 0 120000 0 0 120000 68 Rp 8,160,000
JUMLAH Rp 20,776,330

*) Dituangkan dalam BAP Persediaan Usang/Rusak/Kadaluarsa

Tigaraksa, 30 Desember 2017
Mengetahui,
PLh. Kepala SKPD/Pengguna Barang Pengurus/Penyimpan Barang

Bd. Lin Yu Rozana Ellyah, SST Mukdin Ferdiansah

NIP. 19700723 199103 2 011 NIP.19681128 198803 1 001
 KOP SKPD
BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PERSEDIAAN USANG/RUSAK/KADALUWARSA

Pada hari ini ……………….. tanggal…………….. bulan………. tahun…………. yang bertandatangan dibawah ini:
No Nama Petugas Stok Opname Nip Jabatan
1.
2
3
4
5
6
7
8
9

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Tangerang Nomor : 902/Kep.548-Huk/2017 Tanggal 2 Oktober 2017 tentang Pembentukan
Tim Kerja Pegawai Negeri Sipil pada Kegiatan Penyusunan Stock Opname dan Cash Opname Kabupaten Tangerang Tahun
Anggaran 2017 dan Surat Perintah Inspektur Kabupaten Tangerang Nomor : ……… tentang……, telah melakukan pemeriksaan
barang/persediaan pada SKPD/Unit……. .
Berdasarkan hasil pemeriksaan ditemukan sejumlah barang persediaan dalam kondisi usang/rusak/kadaluwarsa,
dengan rincian sebagai berikut:

NO URAIAN BARANG Nilai Persediaan

1 Persediaan Pakai Habis Rp
2 Persediaan Bahan Material Rp
3 Persediaan lainnya Rp
JUMLAH Rp

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Cash dan Stok Opname

Tim ….. Inspektorat Kabupaten Tangerang
No Nama Petugas Stok Opname Nip Tanda Tangan
1. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

Tangerang, ... Desember 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pengurus Barang
Kabupaten Tangerang Puskesmas …………..
Kabupaten Tangerang
   
 
NIP.
NIP.
 KOP SKPD

DAFTAR PERSEDIAAN USANG/RUSAK/KADALUARSA Per ...-12-2017

NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-

Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
1. Persediaan Bahan Pakai Habis
Alat Tulis Kantor & Perlengkapan Ktr
Kertas HVS F4 Bola Dunia 80 gr
Kertas HVS A4 Bola Dunia 80 gr
Ballpoint Pilot Ballliner
Tinta Toner HP laser jet
Gunting
Stabillo
Lakban
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Dokumen/Administrasi Tender

JUMLAH

Alat Listrik dan elektronik

Kabel Roll
Lampu Halogen
Lampu Listrik
Stop Kontak
Tespen
Dst…………….
Dst…………….
NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
JUMLAH

Perangko, Materai & Benda Pos lainnya

- Persediaan perangko
- Persediaan Materai
- Persediaan Kertas Segel
JUMLAH

Alat Kebersihan&bahan pembersih

Sapu
Karbol
Sikat
Pembersih kaca
Pengharum ruangan
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Bahan Bakar Minyak/Gas

Gas Elpiji
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Isi Tabung Pemadam Kebakaran

JUMLAH

Isi Tabung Gas

JUMLAH
 NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
Barang Cetakan
Amplop Cokelat Bupati
Kertas Kop SKPD HVS F4
Karcis
Buku Disposisi
Blanko Pajak Daerah
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Perediaan Peralatan Kesehatan

Sarung tangan
Jarum suntik
Blood set
Kertas puyer
Kasa
Pil KB
Spiral
Implant
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Peralatan/perlengkapan olahraga

JUMLAH

Suku Cadang Sarana Mobilitas

Baut
Ban

Dst…………
Dst…………
JUMLAH
NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
2 Persediaan Bahan/Material
Bahan baku bangunan
Aspal
Pasir
Semen
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Bahan/bibit tanaman
Bibit pohon

Dst……….
Dst……….
JUMLAH

Bibit Ternak

Dst…….
Dst……..
JUMLAH

Bahan Obat-obatan
Antibiotik
Analgesik
Digestiva
Antispamodik
Antidiare
Dst…………….
Dst…………….
JUMLAH

Bahan Kimia
Reagent
Pupuk
 NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)

Dst………
Dst……………
JUMLAH

Bahan Makanan Pokok

Biscuit

Dst…
Dst………
JUMLAH

3 Persediaan Barang Lainnya

Barang yg akan diberikan kepada Pihak Ketiga

Bibit tanaman
Bangunan
Tanah
Selimut
Makanan
Dst…………….
JUMLAH

Petugas Cash dan Stok Opname

Tim ….. Inspektorat Kabupaten Tangerang
No Nama Petugas Stok Opname Nip Tanda Tangan
1. 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

Tigaraksa, ... Desember 2017

Mengetahui,
NO JENIS PERSEDIAAN Nilai Persediaan per ...-12-
Harga Pembelian
2017

1 2 8 9=(7 x 8)
Kepala SKPD/Pengguna Barang Pengurus/Penyimpan Barang

Nama Nama
NIP NIP
7125000