BERITA ACARA
PELAKSANAAN STERILISASI GEREJA
DI WILAYAH HUKUM POLRES SUBANG
-----Pada hari ini….. tanggal ……bulan April tahun 2021 Pukul : …… Wib ….. Saya .:
Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Kesatuan :
1. Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Kesatuan :
2. Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Kesatuan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
----Demikian Berita acara pemeriksaan sterilisasi ini di buat dengan sebenarnya dan di tanda
tangani di Subang pada tanggal ……..bulan Desember tahun 2020
Mengetahui,