Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT


RESOR SUBANG

BERITA ACARA
PELAKSANAAN STERILISASI GEREJA
DI WILAYAH HUKUM POLRES SUBANG

-----Pada hari ini….. tanggal ……bulan April tahun 2021 Pukul : …… Wib ….. Saya .:
Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Kesatuan :

Bersama – sama dengan :

1. Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Kesatuan :

2. Nama :
Pangkat/Nrp :
Jabatan :
Kesatuan :

Telah melaksanakan kegiatan sterilisasi Gereja ………………………..baik di dalam maupun


diluar gedung sekitar lokasi dan pemeriksaan terhadap jemaat oleh pengamanan internal
Gereja dengan hasil :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

----Demikian Berita acara pemeriksaan sterilisasi ini di buat dengan sebenarnya dan di tanda
tangani di Subang pada tanggal ……..bulan Desember tahun 2020

Yang menyaksikan Yang Membuat


Pengurus Gereja/Panitia Petugas Polri

Mengetahui,

Anda mungkin juga menyukai