FORMAT PERMOHONAN PEMBERIAN WIUP

MINERAL BUKAN LOGAM ATAU BATUAN

Tempat, tanggal surat

Nomor surat :
Perihal : Permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan
Mineral Bukan Logam / Batuan *)
Lampiran :

Yang kami hormati,

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
Cq. Direktur Jenderal Mineral dan Batubara
di
Jakarta

Dengan ini mengajukan permohonan Wilayah Izin Usaha Pertambangan (WIUP) Mineral
Bukan Logam / Batuan *) dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap :
2. Jabatan/Pekerjaan :
3. Nama Badan Usaha :
4. Alamat Lengkap :
5. No. Telp / Fax :
6. Golongan : Mineral Bukan Logam / Batuan *)
7. Komoditas :
8. Peruntukan Komoditas :
9. Luas : (dalam hektare)
10. Lokasi : Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan *) :
(atau menyesuaikan jika wilayah berada di batas wilayah administrasi atau di
perairan / laut)

Lampiran Permohonan :
1. Peta Permohonan WIUP
2. Daftar Titik Koordinat batas WIUP dalam bentuk file MS Excel atau shapefile
3. Persyaratan lainnya yang disyaratkan dalam pemberian WIUP

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon
ttd
Nama Jelas
(.......................................)
Jabatan
Tembusan :
1. Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
2. Gubernur ……
3. Bupati/Walikota ……
4. Instansi terkait lainnya
LAMPIRAN PERMOHONAN WIUP

KOORDINAT PERMOHONAN WIUP

MINERAL BUKAN LOGAM / BATUAN *)

Komoditas :
Lokasi :
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Luas (Ha) :

No. Garis Bujur (BT) Garis Lintang

Titik o ‘ “ o ‘ “ LU/LS
1 104 40 6,250 0 21 48,230 LS

2 104 41 30,500 0 21 48,230 LS

3 104 41 30,500 0 23 36,540 LS

4 104 40 6,250 0 23 36,540 LS

.....

*) hapus salah satu