BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit sebagai suatu organisasi yang memberikan pelayanan

kesehatan dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan menjamin kualitas pelayanan yang diberikan.

Pelayanan keperawatan sebagai indikator kualitas pelayanan kesehatan menjadi

salah satu faktor penentu citra institusi pelayanan kesehatan dimata

masyarakat. Kualitas pelayanan keperawatan berkaitan erat dengan kinerja

perawat, sehingga kualitas pelayanan dapat dilihat melalui penilaian kinerja.

Penilaian kinerja perawat merupakan proses kontrol kualitas pelayanan

keperawatan berdasarkan standar praktik keperawatan (Nursalam, 2014).

Standar praktik keperawatan merupakan pedoman kerja bagi perawat

dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses

keperawatan. Oleh karana itu, pengukuran mutu dari asuhan keperawatan yang

telah dilakukan oleh perawat dapat diketahui dari beberapa besar standar yang

telah dilaksanakan. Penilaian tersebut mengenai apakah terdapat catatan pada

setiap tahap dari 5 tahap asuhan keperawatan dilembar rekam medis yang

meliputi pengkajian, dagnosis, prencanaan, intervensi, dan evaluasi. Dengan

pemahaman lain bahwa penilaian dapat dilakukan dengan cara menilai

kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan (Dalami dkk, 2011) .

Dokumentasi atau pencatatan asuhan keperawatan merupakan bentuk

tangung jawab dan tanggung gugat dari profesi keperawatan terhadap setiap

1
kegiatan yang dilakukannya bagi klien dan sebagai alat informasi bagi perawat

dengan tenaga kesehatan lainnya. Dengan dokumentasi, dapat dilihat catatan

perkembangan pasien dan evaluasi apakah pelayanan yang diberikan sudah

sesuai atau belum dengan standar yang dipakai dengan kata lain, dokumentasi

merupakan bukti otentik kualitas asuhan keperawatan (Wahid & Suprapto,

2012).

Kegiatan pendokumentasian asuhan keperawatan oleh perawat yang

secara langsung terlibat dalam perawatan klien banyak menemukan kendala

terkait kurangnya waktu dalam pendokumentasian, tidak ada yang membawa

catatan keperawatan, dan format pendokumentasian yang kurang efektif

menyebabkan perawat malas untuk mencatat (Carpenito, 2016).

Hasil penelitian Sumaedi (2010) tentang persepsi perawat dalam

pelaksanaan pendokumentasian asuhan keperawatan di RSUD GJ Kota

Cirebon diperoleh hasil bahwa terdapat hambatan-hambatan dalam

pendokumentasian asuhan keperawatan antara lain kurangnya kemampuan

perawat, kurangnya sarana, kurangnya peran dan fungsi pengelola, kebijakan

dan prosedur serta pengaturan kondisi kerja.

Dalam penelitian sri sugiyati (2015), didapatkan hasil pelaksanaan

dokumentasi keperawatan di RS Islam Kendal dari jumlah rekam medik 90

pasien rata-rata baik 84,9. Dokumentasi keperawatan tidak lengkap pada

pengkajian 20 %, Diagnosa 12,6 % perencanaan keperawatan 28 %, Tindakan

keperawatan 3%, Evaluasi 8%, Dan catatan keperawatan 16,4 %. Catatan

2
 kperawatan paling banyak ditemukan tidak ada pengesahan atau nama dan

keduanaya, serta tulisan kurang dapat dibaca.

Hasil Studi Pendahuluan peneliti di ruangan Perawatan Penyakit

Dalam, Perawatan Bedah, Perawatan Anak, Perawatan VIP, Perawatan ICU

(Intensive Care Unit) dengan mewancarai 10 orang perawat yang terdiri dari

masing-masing ruangan dua orang perawat, didapatkan lima orang perawat

mengatakan bahwa pendokumentasian banyak menyita tenaga dan pikiran.

Tiga orang perawat mengatakan menulis status pasien memerlukan waktu yang

lama sedangkan pekerjaan kami begitu banyak bukan hanya menulis tetapi

melakukan tindakan secara langsung kepada pasien juga dilakukan. Dua orang

perawat mengatakan pendokumentasian tidak begitu penting asalkan

kebutuhan klien terlayani sudah cukup. Hasil wawancara dengan petugas

Rekam Medik diperoleh Rumah Sakit Ampana Kota memiliki standar target

kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan yaitu 80 % (Rekam medik RS

Ampana Kota, 2018). Dari uraian diatas penulis tertarik untuk meneliti

Pendokumentasian asuhan keperawatan diruang Rawat Inap Rumah sakit

Ampana Kota.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam

penelitian ini adalah “Bagaimanakah Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Ampana Kota?”.

3
C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang

Rawat Inap Rumah Sakit Umum Ampana Kota.

2. Tujuan Khusus

1) Untuk mengetahui Pengkajian dokumentasi diruang Rawat Inap Rumah

Sakit Umum Ampana Kota

2) Untuk mengetahui Diagnosa dokumentasi diruang Rawat Inap Rumah

Sakit Umum Ampana Kota

3) Untuk mengetahui Perencanaan dokumentasi diruang Rawat Inap Rumah

Sakit Ampana Kota

4) Untuk mengetahui Implementasi dokumentasi diruang Rawat Inap

Rumah Sakit Umum Ampana Kota

5) Untuk mengetahui Evaluasi dokumentasi diruang Rawat Inap Rumah

Sakit Umum Ampana Kota

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Institusi Rumah Sakit

Sebagai masukan dan evaluasi dalam meningkatkan mutu

dokumentasi keperawatan secara umum dan khususnya di Rekam medik

Rumah Sakit Ampana Kota.

2. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Jaya (STIK-IJ)

Dapat memperkaya dan menambah ilmu pengetahuan dan dapat

dijadikan salah satu referensi bagi peneliti berikutnya.

4
3. Bagi Peneliti

Mengetahui gambaran tentang kualitas pendokumentasian asuhan

keperawatan di ruangan Rekam medik Rumah Sakit Umum Ampana Kota.