PENGKAJIAN INDIVIDU

FORMAT PENGKAJJAN GERONTIK

Nama Panti/klinik
Alamat Panti/klinik
1. Identitas Klien
Nama ....... Jenis kelamin .......
Umur ....... Suku .......
Alamat ....... Agama .......
Pendidikan ....... Status perkawinan .......
Tanggal masuk panti ....... Tanggal pengkajian .......

2. Alasan masuk ke panti/klinik

Menjelaskan alasan kenapa lansia dirawat dipanti/klinik
3. Status Kesehatan saat ini
Keluhan-keluahan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini:
P : Provocative/Paliative: apa penyebabnya keluhan, apa yang membuatnya bertambah
baik/ringan dan apa yang membuatnya bertambah berat
Q : Quality/Quantity: bagaimana keluhan dirasakan, dilihat, didengar Sejauh mana sakit
dirasakan
R : Region: dimana letak sakitnya, area penyebabnya
S : Severity Scale : Apakah mempengaruhi/mempengaruhi aktivitas.
Seberapa jauh sekala ringan - berat (1-10)
T : Timing: kapan mulai terjadi, berapa sering terjadi dan apakah terjadinya mendadak
atau perlahan-lahan
4. Riwayat kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu
- Penyakit: masa kanak-kanak, penyakit yang terjadi berulang- ulang dan operasi yang
pernah dijalani
- Alergi
- Kebiasaan : merokok, minum kopi, minum alcohol, makan obat tidur
Riwayat Kesehatan keluarga
Orang tua, saudara kandung, anggota keluarga yang lain, faktor resiko terhadap kesehatan;
kanker, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, epliepsi, TBC dan lain-lain.
5. Tinjauan Sistem (jelaskan kondisi system-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)
- Keadaan umum : (melalui pengamatan awal keadaan pasien)
- Integumen :
Pruritus :
Hiperpigmentasi :
- Kepala
Warna rambut :
Bentuk :
Kerontokan :
Kebersihan :
- Mata
Kesimetrisan :
Visus : Oculus Dextra (OD) / Oculus Sinistra OS
Konjungtiva :
Sklera :
Kacamata :
Kebersihan :
- Telinga
Kesimetrisan :
Kebersihan :
Tes Rinne :
Tes Weber :
- Mulut dan tenggorok
Kesulitan Menelan/disfagia :
Kebersihan mulut & bibir :
Sikat gigi : ...../hr
Pemakaian gigi palsu :
- Leher
JVP : Normal 2 cm dari clavikula
Kaku kuduk :
Kelenjar tiroid :
 Pergerakan :
- Payudara
Kesimetrisan :
Bentuk :
Puting :
Kebersihan :
- Sistem pernafasan
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
- Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :
Palpasi : teraba pada IC V
Perkusi : Normal pekak
Auskultasi : S1 Lub, S2 Dub, normalnya tidak ada bunyi tambahan S3 (Mur-mur) dan
S4 (Gallop)
- Sistem gastrointestinal
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi : bising usus ....x/menit
- Sistem perkemihan
Warna urin :
Bau :
Volume :
Frekuensi :
pengkajian inkontinensia urine baik akut maupun persisten.

Diagnosa yang mungkin muncul di kategori fisiologis subkategori respirasi,

sirkulasi,nutrisi dan cairan serta eliminasi dalam buku SDKI.
Pengkajian inkotinensia urine akut sebagai berikut:
Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami dalam waktu beberapa hari dan
atau berhubungan dengan penyakit akut, maka perlu dikaji hal-hal sebagai berikut:
- ISK
- Konstipasi
- Gangguan mental
- Immobilisasi
- Pengaruh otot
- Sindrom metabolik (DM, hiperkalemi, dll)
Pengkajian inkotinensia urine persisten sebagai berikut:
- Riwayat kesehatan, meliputi pertanyaan :
apakah pernah mengeluarkan urime padahal tidak ingin kencing ? apakah pernah
memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada waktunya sehingga tidak buang air di
celana atau di tempat tidur ? apakah pernah menggunakan bantalan/ pempers untuk
melindungi dari ngompol ?
- Sudah berapa lama anda memiliki masalah ngompol ini ? (kurang dari 1 minggu/1-4
minggu/1-3 bulan/1-5 tahun/ lebih dari 5 tahun)
- Seberapa sering ada ngompol ? (jarang/lebih 1x dlm seminggu/lebih 1x dlm sehari/terus
menerus/tidaktentu)
- Kapan anda biasanya ngompol ? (terutama siang hari/ terutama malam hari/siang dan
malam )
- Ketika anda ngompol, seberapa banyak urine yang dikeluarkan ? (hanya beberapa
tetes/lebih dari beberapa tetes sampai secangkir/lebih dari secangkir(baju dan sprei
basah)/tidka tentu/tidak tahu
- Apa yang menyebabkan anda ngompol ? (batukatau tertawa/tidak dapat mencari kamar
mandi tepat pada waktunya)
- Seberapa sering biasanya anda secara normal buang air kecil ? (6-8 jam/3-5 jam/1 -2
jam(tiap jam bahkan lebih sering/ tidak tentu/tidak tahu)
- Apakah anda bangun pada alam hari untuk buang air kecil ? {jarang atau tidak pernah/ya,
1-3 x/ ya, lebih 3x/ya, tetapi tidak tentu)
- Ketika anda merasa kandung kencing anda penuh, berapa lama anda dapat menahannya i
(selama saya ingin menahan/hanya beberapa menit/kurang dari 1-2 menit/ tdk dapat
menahan sama sekali/tidaktahu kapan kandung kemih penuh)
- Apakah anda mengalami hal berikut ketika buang air kecil i (sulit memulai mengeluarkan
kencing/urine tidak lancar/ mengejan untuk berhenti/sakit/terdapat darah dan sakit)
Apakah anda menggunakan salah satu alat berikut i (pengalastidur/pampers/kain
pembalutdi celana/obat/ pispot/kateter/ )
- Apakah anda memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut mengenai masalah
ngompol anda? (ya/tidak)
- Apakah anda pernah tidak bisa mengeluarkan tinja (bebe/en) i (ya/tidak)
- Apakah anda memiliki riwayat sakit medis lainnya ? (stroke/
demensia/parkinson/DM/gagal ginjal/jantung/ )
- Apakah menggunakan obat-obatan sebagai berikut
(diuretik/antihipertensi/obat syarat)
- Riwayat saluran kemih dan kelamin (melahirkan normal/melahirkan SC/histerektomi
abdomen/ histerktomi vaginal/reseksi prostat transuretal/prostatektomi
suprapubik/striktur uretra/tumor uretra/tumor kandung kencing/iradiasi pelvis/ISK)
- Kesimpulan berdasarkan anamnesis ditetapkan jenis
inkontinensia :
inkontinensia urine akut atau
inkontinensia urien persisten tipe stres/urgensi/overflow/
fungsional/campuran
- Sistem Genetoreproduksi ( pria/wanita) :
- Sistem muskuloskeletal :
- Sistem Syarafpusat :
- Sistem endokrin :

Diagnosa yang mungkin muncul di kategori fisiologis subkategori eliminasi dalam buku
SDKI seperti gangguan eliminasi urin, inkotinensia urin berlanjut dan lain-lain
6. Pengkajian Psikososial dan spiritual
6.1. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll.
6.2. Identifikasi masalah Emosional:
PERTANYAAN TAHAP 1
- Apakah klien mengalami sukar tidur ?
- Apakah klien sering merasa gelisah ?
- Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien sering was-was atau kuatir ?

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau

Sama dengan 1 jawaban “Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
- Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
- Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban "Ya"

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

6.3. Spiritual:
 Agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harap-harapan
klien, dll.

Diagnosa yang mungkin muncul di kategori psikologis subkategori integritas dan ego dan
pertumbuhan dan perkembangan dalam buku SDKI seperti ansietas, berduka, distress
Dan diagnosa kategori relasional sub kategori sosial

7. Pengkajian Fungsional KLien

7.1. KATZ indeks:
Termasuk nilai kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi
ketoilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpaRaian, ketoilet dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ketoilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas Keterangan:

Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia dianggap mampu.

Diagnosa yang mungkin muncul di kategori perilaku dalam buku SDKI seperti deficit
perawatan diri

7.2. Modifikasi dari bartel Indeks

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi: Jumlah:
Jenis
 2. Minum 5 10 Frekuensi: Jumlah:
Jenis

3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15

ketempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet ( cuci muka, 0 5 Frekuensi:
menyisir rambut, gosok
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi:
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi: Warna

12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi: Jenis

13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis:

waktu luang Frekuensi:
Keterangan:
a. 130 :mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
Diagnosa yang mungkin muncul di kategori perilaku dalam buku SDKI seperti deficit
perawatan diri
8. Pengkajian Status Mental Gerontik
8.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable
Status Mental Questioner ( SPSMQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umuranda?
06 Kapan anda lahir ? ( minimal tahun terakhir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumriya ?
09 Siapa nama Ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3dari
setiap angka baru, semua secara menurun
 Score Total:
Intrepresatasi hasil:
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan inteletual sedang
d. Salah 9- 10 : Kerusakan intelektual berat
8.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini
Mental Status Exam):
o Orientasi
o Registrasi
o Perhatian
o Kalkulasi
o Mengingat kembali
o Bahasa

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maksimal Klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:
• Tahun
• Musim
• Tanggal
• Hari
Orientasi 5 • Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
• Negara Indonesia
• Propinsi ...
• Kota ....
• BPPLU ....
• Wisma
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek ( oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi. (
Untuk disebutkan)
 3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari
kakulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/tingkat.
• 93
• 86
• 79
• 72
4. Mengingat 3 •Minta
65 klien untuk mengulangi
ketiga obyak pada no 2
(regietrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan nama pada
klien.
(missal jam tangan)
(Misal Pensil)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut: "tak ada jika, dan,
atau, tetapi". Bila benar nilai
satu point.
Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada, tetapi Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut
terdiri dari 3 langkah:
"ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan tarush dilantai"
Ambil kertas ditangan anda
Lipat dua Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
" tutup mata anda"
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.
Tulis satu kalimat Menyalin
gambar

Total Nilai

Interprestasi Hasil:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤23 rTerdapat kerusakan aspek fungsi mental

Diagnosa yang mungkin muncul di kategori psikologis subkategori integritas dan ego dan
pertumbuhan dan perkembangan dalam buku SDKI seperti ansietas, berduka, distress
spiritual dan lain-lain
9. Pengkajian Depresi Gereatrik (YESAVAGE)
Berikan jawaban YA atau TIDAK
No Pernyataan
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya Tidak
kehidupannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan atau kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong Ya Tidak
dalam hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya Tidak
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan Ya Tidak
yang baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang Ya Tidak
mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat ?
8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar Ya Tidak
waktu?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu Ya Tidak
berbuat apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan Ya Tidak
gelisah ?
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah Ya Tidak
dari pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang Ya Tidak
masa depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya Tidak
15. Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu Ya Tidak
sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus Ya Tidak
asa ?
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir- Ya Tidak
akhir ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang Ya Tidak
masa lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini Ya Tidak
menggembirakan?
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai Ya Tidak
kegiatan yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? Ya Tidak
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak Ya Tidak
ada harapan ?
 23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal Ya Tidak
yang sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? Ya Tidak
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? Ya Tidak
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun Ya Tidak
tidur dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di Ya Tidak
pertemuan social ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu Ya Tidak
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah Ya Tidak
dalam memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Penilaian:
1. tidak 9. ya
2. ya 10. ya
3. ya 11. tidak
4. ya 12 .ya
5. tidak 13. tidak
6. ya 14 .ya
7. tidak 15 .ya
8. ya

Skor:
1-9 = kemungkinan depresi
10 atau lebih = depresi
Diagnosa yang mungkin muncul di kategori psikologis subkategori integritas dan ego dalam
buku SDKI seperti ansietas, berduka, distress spiritual dan lain-lain

10. Pengakajian Skala Resiko Dekubitus

Pengkajian resiko dekubitus menurut Braden :
Persepsi 1 2 3 4
Sensori Terbatas penuh Sangat Agak terbatas Tidak terbatas
terbatas
Kelembaban Lembab konstan Sangat Kadang lembab Jarang lembab
Aktivitas Di tempat tidur lembab
Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
Mobilisasi 1 mobil penuh Sangat Kadang terbatas Tidak terbatas
terbatas
 Nutrisi Sangat jelek Tidak Adekuat Sempurna
adekuat
Gesekan/ Masalah Masalah Tidak ada Sempurna
Cubitan resiko masalah
Total skor

Keterangan:
Pasien dengan total nilai:
a. <16 mempunyai resiko terkena dekubitus
b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. < 13 resiko tinggi

11. Pengkajian resiko jatuh

Terdapat beberapa cara untuk menilai resiko jatuh pada lansia, antara lain:
a. Postural Hipotension
Ukur tekanan darah lansia dalam tiga posisi, yaitu :
o tidur
o duduk
o berdiri
bila terdapat perbedaan tekanan darah lebih atau sama dengan 20 mmHg, maka yang
dikatakan memiliki resiko jatuh.
Catatan : jarak pengukuran antar posisi kurang lebih 5-10 menit
b. Fungional reach test (FR Test)
o mintalah lansia berdiri menempel di tembok
o mintalah lansia mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkahkan kakinya
o ukur jarak condong antara tembok dengan punggung lansia, dan biarkan kecondongan
terjadi selama 1-2 menit
o jika nilai < dari 6 inchi maka lansia dikatan memiliki resiko jatuh
c. TheTimep Up and Go (TUG test)
o mintalah lansia berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah ke depan, kembali ke kursi
semula, mengangkat 1 kaki setinggi langkah, dan kembali duduk di kursi.
o Ukur waktu dalam detik, jika:
 < 10 detik = mobilitas bebas
< 20 detik = mostly independent
20-29 detik = varable mobility
>30detik = gangguan mobilitas Ektremitas

Kekuatan otot : (skala 0 – 5)

1 : lumpuh
2 : ada kontraksi
3 : melawan gravitasi dengan sokongan
4 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan
5 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap (normal)

Rentang gerak :maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan ……………
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis …………….
Refleks
Reflex Kanan Kiri
Biseps
Triceps
Knee
Achiles

Keterangan
Reflex (+) : normal
Reflex (-) : menurun/meningkat

Catatan:
Penulisan Analisis Data, Penentuan Prioritas, Rencana Keperawatan, implementasi dan
Evaluasi sama dengan Proses Asuhan Keperawatan idividu di Klinik