LAPORAN PENDAHULAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : PENEUMONIA

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Individu

Stase Keperawatan Gadar dan Kritis Program Profesi Ners
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kuningan

Dosen Pembimbing:
Ns. Yana Hendriana, S.Kep, M.Kep
Ns. Moch. Didik Nugraha, S.Kep

Oleh:
ENOK CUCU SUCIANI
JNR0200016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
KUNINGAN
2021
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN: PNEUMONIA

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran

pernafasan bawah akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak

nafas disebabkan agens infeksius seperti : virus bakteri, mycoplasma

(fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-paru yang

disertai eksudasi dan konsolidasi (Nurarif & Kusuma, 2015). Pneumonia

adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus

terminalis yang mencakup bronkiolus respiratori, dan alveoli,serta

menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas

setempat (Dahlan, 2014).

Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat

konsolidasi dan terjadi pengikisan rongga alveoli oleh eksudat yang dapat

disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, dan benda-benda asing. (Muttaqin

Arif, 2008). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang

umumnya disebabkan oleh agens infeksius. Pneumonia merupakan infeksi

akut parenkim paru yang biasanya menyebabkan gangguan pertukaran

udara.

Begitupun menurut Brunner & Suddarth, (2002) pneumonia adalah

penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian di Amerika Serikat.

Dengan pria menduduki peringkat ke-empat dan wanita peringkat ke-lima

sebagai akibat hospitalisasi.

 Jadi dari beberapa pengertian diatas dapat di simpulkan bahwa

pneumonia adalah Suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah

yang mengenai parenkim paru yang di sebabkan oleh agen infeksius

seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi) maupun benda asing.

2. Etiologi.

Menurut (LeMone. Atai, 2016) pneumonia didapatkan oleh 2

penyebab antara lain: infeksius dan noninfeksius. Penyebab infeksius

yaitu bakteri, virus, jamur, protozoa dan mikroba. Sedangkan penyebab

noninfeksius antara lain adalah aspirasi isi lambung dan inhalasi gas

beracun atau gas yang mengiritasi. Pneumonia infeksius sering kali

diklasifikasikan sebagai infeksi yang didapat komunitas, infeksi

nosokpomial (didapat dirumah sakit), atau oportunistik (Imun menurun).

Berikut tabel umum penyebab pneumonia pada orang dewasa

( LeMone Atal, 2016).

Didapat Komunitas Didapat Rumah Sakit Oportunistik

Streptococcus pneumonia Staphylococcus aureus. Pneumocystis carinii.
Mycoplasma Pseudomonas aeruginosa. Mycobacteriu
pneumonia m
tuberculosis.
Haemophilus Klebsiella pneumonia. Cytomegalovirus
influenza. (CMV).

Influenza virus Eschericia coli. Mikobakteria atipikal.

Chlamydia Jamur.
pneumonia.
Legionella
pneumophila
Tabel 1 Penyebab Umum Pneumonia

Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan

 oleh streptoccus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus

aureus sedangkan pada pemakaian ventilator oleh p.aeruginosa dan

enterobacter. Dan masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien

seperti kekebalan tubuh dan penyakit kronis, polusi lingkungan,

penggunaan antibiotik yang tidak tepat (Nurarif & Kusuma, 2015).

3. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang biasanya dijumpai pada pneumonia adalah

demam atau panas tinggi disertai batuk berdahak yang produktif, napas

cepat (frekuensi nafas >50 kali/menit), selain itu pasien akan merasa nyeri

dada seperti ditusuk pisau atau sesak, sakit kepala, gelisah dan nafsu

makan berkurang (Rikesdas, 2013).

Banyak pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas

(kongestinasal, sakit tenggorokan), dan awitan gejala pneumonianya

bertahap. Gejala yang menonjol adalah sakit kepala, demam tingkat

rendah, nyeri pleuritis mialgia, ruam, dan faringitis. Nadi cepat dan

berkesenambungan. Nadi biasanya meningkat sekitar 10 kali/menit untuk

kenaikan satu derajat celcius. Pada banyak kasus pneumonia, pipi

berwarna kemerahan, warna mata menjadi lebih terang, dan bibir serta

bidang kuku sianotik.

Tanda-tanda lain terjadi pada pasien dengan kondisi lain seperti

kanker, atau pada mereka yang menjalani pengobatan dengan

imunosupresan, yang menurunkan daya tahan terhadap infeksi dan

terhadaporganisme yang sebelumnya tidak dianggap pathogen serius.

 Tanda-tanda klinis utama pneumonia menurut Robinson &

Saputra, (2014) meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Batuk

b. Dispnea

c. Lemah

d. Demam

e. Pusing

f. Nyeri dada pleuritik

g. Napas cepat dan dangkal

h. Menggigil

i. Sesak napas

j. Produksi sputum

k. Berkeringat

l. Penurunan saturasi oksigen dengan alat oksimetri denyut (pulse

oximetry reading)

m. Ronkhi dan melemahnya bunyi napas

4. Patofisiologi

Gambaran patologis tertentu dapat ditunjukkan oleh beberapa

bakteri tertentu bila dibandingkan dengan bakteri lain. Infeksi

Streptococcus pneumonia biasanya bermanisfestasi sebagai bercak-

bercak konsolidasi merata di seluruh lapangan paru

(bronkopneumonia), dan pada remaja dapat berupa konsolidasi pada satu

lobus (pneumonia lobaris). Pneumotokel atau abses-abses kecil sering

disebabkan oleh Staphylococcus aureus pada neonates, karena

Staphylococcus aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti

hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan koagulase. Toksin dan enzim ini

menyebabkan nekrosis pendarahan, dan kavitasi. Koagulase berinteraksi

dengan faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang mengkonversi

fibrinogen menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen.

Terdapat korelasi antara produksi koagulase dan virulensi kuman.

Staphylococcus yang tidak menghasilkan koagulase jarang menimbulkan

penyakit yang serius. Pneumotokel dapat menetap hingga berbulan- bulan,

tetapi biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut (Rahajoe dkk, 2008).

Sedangkan Pneumonia bacterial menyerang baik ventilasi maupun

difusi. Suatu reaksi-reaksi infalamsi yang dilakukan oleh pneumokokus

terjadi pada alveoli dan menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan

dan difusi okisegen serta karbon dioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan

neutrofil, juga bermigrasi ke dalam alveoli dan memenuhi ruang yang

biasanya mengandung udara. Area paru tidak mendapat ventilasi yang

cukup karena sekresi, edema mukosa, dan bronkospasme, menyebabkan

oklusi parsial bronki atau alveoli dengan mengakibatkan penurunan

tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang memasuki paru-paru lewat

melalui area yang kurang terventilasi dan keluar ke sisi kiri jantung tanpa

mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau dari sisi kanan ke

sisi kiri jantung. Percampuran darah yang teroksigenasi dan tidak

teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial. (Brunner &

Suddarth, 2002).
5. Pemeriksaan Penunjang

Pneumonia didiagnosis berdasarkan tanda klinik dan gejala, hasil

pemeriksaan laboratorium dan mikrobiologis, evaluasi foto x-ray dada

(IDAI, 2009). Berikut untuk pemeriksaan penunjang pada pneumonia:

a. Pemeriksaan Radiologi

Foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang

utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat

berupa infiltrate sampai konsolidasi dengan air broncogram,

penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambar kaviti. Gambar

adanya infiltrate dari foto x-ray merupakan standar yang memastikan

diagnosis (IDAI, 2009).

b. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan

jumlah leukosit biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang

mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat

pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk

menentukan diagnosis etilogi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur

darah dan serologi. Kultur darah positif pada 20-25% penderita

yang tidak diobati, analisis gas darah menunjukkan hipoksemia

dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Lebih lanjut dijelaskan oleh . Nurarif & Kusuma, (2015),

manifestasi klinis pasien dengan pneumonia adalah sebagai berikut:

a. Sinar x: Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor,

bronchial), dapat juga meyatakan abses.

 b. Biopsy paru: Untuk menetapkan diagnosis.

c. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah untuk dapat

mengidentifikasi semua organisme yang ada.

d. Pemeriksaan serologi: Membantu dalam membedakan diagnosis

organisme khusus.

e. Pemeriksaan fungsi paru: Untuk mengetahui paru – paru, menetapkan

luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

f. Spirometrik static: Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.

g. Bronkostopi: Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda

asing

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada pasien dengan pneumonia dapat dibedakan

menjadi penatalaksanaan keperawatan dan penatalaksanaan medis, sebagai

berikut:

a. Penatalaksanaan Keperawatan

Kepeda penderita yang penyakitnya tidak berat, bisa

diberikan antibiotic per-oral, dan tetap tinggal dirumah. Penderita

yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan

penyakit jantung atau paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic

diberikan melalui infuse. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan,

cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan penderita

akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya

membaik dalam waktu 2 minggu. Penatalaksanaan umum yang dapat

 diberikan antara lain:

1) Oksigen 1-2 L/menit.

2) IVFD dekstrose 10 % , NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml

cairan

3) Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status

hidrasi.

4) Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral

bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.

5) Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan

salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport

mukosilier.

6) Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

b. Penatalaksanaan Medis

Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang

akan tampak pada rontgen dada mencakup area berbercak atau

keseluruhan lobus (pneumonia lobaris). Pada pemeriksaan fisik,

temuan tersebut dapat mencakup bunyi napas bronkovesikular atau

bronchial, krekles, peningkatan fremitus, egofani, dan pekak pada

perkusi. Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang

sesuai seperti yang ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Selain itu

untuk pengobatan pneumonia yaitu eritromisin, derivat tetrasiklin,

amantadine, rimantadine, trimetoprim-sulfametoksazol, dapsone,

pentamidin, ketokonazol. (Brunner & Suddarth, 2002).

Untuk kasus pneumonia community base (Nurarif & Kusuma,

 2015,68).

1) Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.

2) Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian

Untuk kasus pneumonia hospital base :

1) Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

2) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Pneumonia

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses

keperawatan dan merupakan suatu proses yang sitematis dalam

mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi

dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001).

a. Identitas Klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,

pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,

TB/BB, alamat. Pada kasus pneumonia banyak terjadi pada :

1) Jenis kelamin : Paling banyak menderita pneumonia yaitu laki-

laki tapi tidak menutup kemungkinan perempuan.

2) Usia : Usia yang paling rentang terkena pneumonia yaitu usia

tua (lanjut usia) dan anak-anak.

b. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang.

Gejala saat ini dan durasinya: adanya sesak nafas atau kesulitan
 bernafas, nyeri dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan: batuk,

produktif atau tidak produktif, warna, konsistensi sputum,:

gejala lain: kesakitan pernapasan atas saat ini atau kesakitan

akut lain; penyakit kronik seperti DM, PPOK, atau penyakit

jantung; medikasi saat ini; alergi obat. (LeMone atal, 2016).

2) Riwayat kesehatan dahulu.

Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan

dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat

dipengaruhi atau memengaruhi penyakit yang diderita klien saat

ini (Rohman & Walid, 2009).

3) Riwayat Kesehatan keluarga.

Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan

adanya penyakit keturunan,kecenderungan alergi dalam satu

keluarga,penyakit yang menular akibat kontak langsung antara

anggota keluarga (Rohman & Walid, 2009).

c. Pemeriksaan fisik

Tampilan, distress nyata, tingkat kesadaran: tanda-tanda vital,

antara lain suhu; warna aksesorius, pernapasan; suara paru.

(LeMone. atal, 2016). Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas

dasar yang digunakan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan

auskultasi. (Mutaqqin, 2010)

1) Penampilan umum

Yaitu penampilan klien dimulai pada saat mempersiapkan klien

untuk pemeriksaan.
2) Kesadaran

Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu kualitatif

dan kuantitatif, secara kualitatif dapat dinilai antara lain yaitu

composmentis, apatis, samnolen , sopor. Sedangkan penilaian

kesadaran terhadap kuantitatif dapat diukur melalui penilaian

(GCS) Glasgow Coma Scale dengan aspek membuka mata yaitu,

4 respon verbal yaitu 5 dan respons motorik yaitu nilai 6 (Aziz

alimul, 2009).

3) Tanda-Tanda Vital

Pengukuran yang paling sering dilakukan adalah pengukuran

suhu, dan frekuensi pernafasan (Mutaqqin, 2010). Pada pasien

pneumonia biasanya mengalami demam suhu diatas 370c,

pernapasan cepat (Tachypnea).

4) Pemeriksaan Head to Toe

a) Kepala

(1) Rambut

Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe

tidak ada, pertumbuhan rambut jarang, warna rambut

hitam, kekuatan rambut: mudah dicabu atau tidak, dan

tidak ada pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.

(2) Mata

Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada

mata: mata berfungsi dengan baik, pemeriksaan

konjungtiva: anemis atau ananemis, sclera biasanya

 putih, pupil: isokor atau anisokor dan kesimetrisan

mata: mata simetris kiri dan kanan dan ada atau

tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata.

(3) Telinga

Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik,

bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan

telinga.

(4) Hidung

Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan

hidung, nyeri sinus, polip, fungsi pembauan dan

apakah menggunakan otot bantu pernapasan.

(5) Mulut dan Gigi

Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya

sputum saat batuk atau tidak, keadaan bibir, keadaan

platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan gigi.

b) Leher

Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas

atau tidak, ada atau tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada

atau tidaknya pembesaran vena juguralis dan kelenjer

getah bening.

c) Thorak

(1) Paru-paru

I P Perkus Aus
n al i kulta
s pa si
p si
e
k
s
i
P A Terde Suar
e da ngar a
r n bunyi napa
h ya redup s
a n (Dulln ronc
t ye es) hi
i ri adany (nad
k te a a
a ka jaring rend
n n, an ah
k fr yang dan
e e lebih sang
s m padat at
i it atau kasa
m us konsol r
e tr idasi terde
t ak paru- ngar
r til paru baik
i be seperti saat
s rg pneu inspi
a et monia rasi
n ar . mau
g ki pun
e ri saat
r da eksp
a n irasi
k ka ).
a na
n n.
d
a
d
a
,
f
r
e
k
u
e
n
s
i
n
a
p
a
s

c
e
p
a
t
t
a
c
h
i
p
n
e
a
)
,

i
r
a
m
a
,
k
e
d
a
l
a
m
a
n
n
y
a
p
e
r
n
a
p
a
s
 a
n
c
u
p
i
n
g
h
i
d
u
n
g
,

(2) Jantung

I P Perkus Aus
n al i kulta
s pa si
p si
e
k
s
i
P Ic Perku Terd
e tu si enga
r s jantu n
h co ng Suar
a rd pekak a
t is (adan jantu
i te ya ng I
k ra suara dan
a ba perku suar
n , si a
k ti jaring jantu
e da an ng II
s k yang (terd
i ad padat enga
m a sepert r
e m i pada buny
t a daera i lub
r ss h dub
i a lub
s (p dub)
a e dala
n m m
 d be renta
a n ng
d g nor
a ka mal.
, ka
I n)
c da
t n
u ad
s a
c at
o au
r ti
d da
i k
s n
t ya
a n
m ye
p ri
a te
k ka
a n
t
a
u
t
i
d
a
k
.
d) Abdomen

I P Perkus Aus
n al i kulta
s pa si
p si
e
k
s
i
B T Terde Men
e i ngar deng
n d suara arka
t a tymp n
u k any bisin
k a (suara g
a d berisi usus
b a cairan (nor
d n ). mal
o y 5-
m e 30
e ri x/
n t meni
, e t).
k k
e a
s n
i ,
m ti
e d
t a
r k
i a
s d
a a
n p
a e
b m
d b
o e
m r
e a
n s
, a
a n
d
a
a
t
a
u
t
i
d
a
k
n
y
a
l
e
s
i
,
 a
d
a
a
t
a
u
t
i
d
a
k
n
y
a
s
t
r
e
t
c
h

m
a
r
k
.
e) Punggung

Tidak ada kelaina bentuk punggung, tidak ada terdapat

luka pada punggung.

f) Ekstremitas

(1) Atas: terpasang infuse, apa ada kelemahan atau

tidak pada ekstremitas atas.

(2) Bawah: ada atau tidaknya gangguna terhadap

ekstremitas bawah seperti: kelemahan.

Penilaian kekuatan otot mempunyai skala ukur yang

umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang

 mengalami kelumpuhan, untuk melihat apakah ada

kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan

atau sebaliknya apakah terjadiperburukan pada

penderita (Suratun, dkk, 2008). Penilaian tersebut

meliputi:

(a) Nilai 0: Paralisis total atau tidak ditemukan

adanya kontraksi pada otot,
(b) Nilai 1: Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa
perubahan dari tonus otot, dapat diketahui dengan
palpasi dan tidak dapat menggerakan sendi,
(c) Nilai 2: O tot hanya mampu mengerakkan
persendian tetapi kekuatannya tidak dapat
melawan pengaruh gravitasi,
(d) Nilai 3: Dapat menggerakkan sendi, otot juga
dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak
kuat terhadap tahanan yang diberikan pemeriksa,
(e) Nilai 4: Kekuatan otot seperti pada derajat 3
disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan
yang ringan,
(f) Nilai 5: Kekuatan otot normal.
g) Genetalia

Terpasang kateter atau tidak.

h) Integument

Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.

d. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang ditulis tanggal pemeriksaan, jenis

pemeriksaan, hasil dan satuanya. Pemeriksaan penunjang

diantaranya: pemeriksaan laboratorium, foto rotgen, rekam

 kardiografi, dan lain-lain (Rohman & Walid, 2010).

e. Therapy

Pada therapy tulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian

dan cara pemberian, secara oral, parental dan lain-lain (Rohman &

Walid, 2010).

2. Diagnosa Keperawatan

a. Analisa Data

Merupakan proses berfikir secara ilmiah berdasarkan teori-

teori yang dihubungkan dengan data-data yang ditemukan saat

pengkajian. Menginter pretasikan data atau membandingkan dengan

standar fisiologis setelah dianalisa, maka akan didapatkan penyebab

terjadinya masalah pada klien (Wong donna. L, 2009).

b. Diagnosa Keperawatan Prioritas

Diagnosa keperawatan adalah : pernyataan yang jelas singkat

dan pasti tentang masalah pasien serta penyebabnya yang dapat

dipecahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan.

Menurut (Diagnosa Medis & Nanda, 2015). Kemungkinan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

obstruksi jalan nafas: spasme jalan nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus,

adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan

kapasitas pembawa oksigen darah.

3. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan apnea: ansietas,

posisi tubuh, deformitas dinding dada, gangguan kognitif,

keletihan hipeventilasi, syndrome hipoventilasi, obesitas dan

keletihan otot spinal.

4. Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin

bakteri dan rasa sputum.

5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan isolasi respiratory:

tirah baring atau imobilisasi, kelemahan menyeluruh, ketidak

seimbangan suplai O2 dengan kebutuhan.

 3. Intervensi Keperawatan

Rencana keperawatan yang dapat diterapkan berdasarkan diagnosa diatas pada pasien dengan

Pneumonia adalah sebagai berikut:

Standar Perencanaan Keperawatan

Diagnosis
Standar Luaran Standar Intervensi
No Keperawatan
Keperawatan Indonesia Keperawatan Indonesia Rasional
Indonesia
(SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1 Bersihan jalan Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014) Untuk memantau perubahan
napas tidak Observasi dan perkembangan :
efektif Setelah dilakukan intervensi o Monitor frekuensi, irama, o Frekuensi , irama, kedalaman
selama 3 x 24 jam, diharapkan kedalaman, dan upaya napas dan upaya napas sedini
pertukaran gas meningkat dengan mungkin
kriteria hasil sebagai berikut : o Pola napas sedini mungkin
o Dipsneu menurun o Monitor pola napas (seperti
o Bunyi napas tambahan bradipnea, takipnea,
menurun hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne
o PCO2 membaik -Stokes, Biot, ataksik
o Takikardi membaik o Monitor kemampuan batuk o Kemampuan batuk efektif
o Sianosis membaik efektif o Adanya sumbatan jalan napas
o Pola napas membaik o Monitor adanya produksi sputum o Adanya produksi sputum
sedini mungkin
o Monitor adanya sumbatan jalan o Untuk mengetahuan adanya
napas kelainan/tidak
o Untuk mengetahui bunyi
o Palpasi kesimetrisan ekspansi tambahan
paru o Untuk memantau perubahan
dan perkembangan saturasiO2,
nilai AGD dan X-Ray toraks
o Auskultasi bunyi napas sedini mungkin

Terapeutik
o Monitor saturasi oksigen o Respirasi klien terkontrol
o Monitor nilai AGD dengan baik
o Monitor hasil x-ray toraks o Untuk mengetahui hasil
evaluasi

Edukasi
o Agar keluarga mengerti proses
Terapeutik pemantauan
o Atur interval waktu pemantauan o Agar keluarga mengetahui
respirasi sesuai kondisi pasien perkembangan klien
o Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

o Informasikan hasil pemantauan, 

jika perlu
2 D.0003 Pertukaran Gas (L.01003) Pemantauan Respirasi (I.01014) Untuk memantau perubahan
Gangguan Observasi dan perkembangan :
pertukaran gas Setelah dilakukan intervensi o Monitor frekuensi, irama, o Frekuensi , irama, kedalaman
selama 3 x 24 jam, diharapkan kedalaman, dan upaya napas dan upaya napas sedini
Definisi: pertukaran gas meningkat dengan mungkin
Kelebihan atau kriteria hasil sebagai berikut : o Pola napas sedini mungkin
kekurangan dan/ o Dipsneu menurun o Monitor pola napas (seperti
atau eleminasi o Bunyi napas tambahan bradipnea, takipnea,
CO2 pada menurun hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne
membran alveolus o PCO2 membaik -Stokes, Biot, ataksik
kapiler. o Takikardi membaik o Monitor kemampuan batuk o Kemampuan batuk efektif
o Sianosis membaik efektif o Adanya sumbatan jalan napas
Penyebab: o Pola napas membaik o Monitor adanya produksi sputum o Adanya produksi sputum
o Ketidakseimba sedini mungkin
ngan ventilasi o Monitor adanya sumbatan jalan o Untuk mengetahuan adanya
perfusi napas kelainan/tidak
o Perubahan o Untuk mengetahui bunyi
membran o Palpasi kesimetrisan ekspansi tambahan
alveolus paru o Untuk memantau perubahan
kapiler dan perkembangan saturasiO2,
nilai AGD dan X-Ray toraks
o Auskultasi bunyi napas sedini mungkin

Terapeutik
o Monitor saturasi oksigen o Respirasi klien terkontrol
o Monitor nilai AGD dengan baik
o Monitor hasil x-ray toraks o Untuk mengetahui hasil
 evaluasi

Edukasi
o Agar keluarga mengerti proses
Terapeutik pemantauan
o Atur interval waktu pemantauan o Agar keluarga mengetahui
respirasi sesuai kondisi pasien perkembangan klien
o Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

o Informasikan hasil pemantauan, 

jika perlu
3 D.0005 Pola nafas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014) Untuk memantau perubahan
Pola napas tidak Observasi dan perkembangan :
efektif Setelah dilakukan intervensi o Monitor frekuensi, irama, o Frekuensi , irama, kedalaman
selama 3 x 24 jam, maka pola kedalaman, dan upaya napas dan upaya napas sedini
Definisi: napas membaik dengan kriteria mungkin
nspirasi dan/atau hasil sebagai berikut : o Pola napas sedini mungkin
ekspirasi yang o Frekuensi nafas membaik o Monitor pola napas (seperti
tidak memberikan o Kedalaman napas membaik bradipnea, takipnea,
ventilasi adekuat. o Ekskursi dada membaik hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne
o Pernapasan cuping hidung -Stokes, Biot, ataksik
Penyebab: menurun o Monitor kemampuan batuk o Kemampuan batuk efektif
o Depresi pusat o Kapasitas vital meningkat efektif o Adanya sumbatan jalan napas
pernapasan o Ventilasi semenit meningkat o Monitor adanya produksi sputumo Adanya produksi sputum
o Hambatan sedini mungkin
upaya napas o Monitor adanya sumbatan jalan o Untuk mengetahuan adanya
(mis. Nyeri napas kelainan/tidak
saat bernapas, o Untuk mengetahui bunyi
kelemahan otot o Palpasi kesimetrisan ekspansi tambahan
pernapasan) paru o Untuk memantau perubahan
o Deformitas dan perkembangan saturasiO2,
dinding dada nilai AGD dan X-Ray toraks
o Deformitas o Auskultasi bunyi napas sedini mungkin
tulang dada
o Gangguan Terapeutik
neuro o Monitor saturasi oksigen o Respirasi klien terkontrol
muskular o Monitor nilai AGD dengan baik
o Gangguan o Monitor hasil x-ray toraks o Untuk mengetahui hasil
neurologis evaluasi
(mis.
Elektroensefal Edukasi
ogram (EEG) o Agar keluarga mengerti proses
positif, cedera Terapeutik pemantauan
kepala, o Atur interval waktu pemantauan o Agar keluarga mengetahui
gangguan respirasi sesuai kondisi pasien perkembangan klien
kejang) o Dokumentasikan hasil
o Imaturitas pemantauan
neurologis
o Penurunan
energi Edukasi
 o Obesitas o Jelaskan tujuan dan prosedur
o Posisi tubuh pemantauan
yang
menghambat o Informasikan hasil pemantauan, 
ekspansi paru jika perlu
o Sindrom
hipoventilasi
o Kerusakan
inervasi
diafragma
(kerusakan
saraf C5 ke
atas)
o Cedera pada
medulla
spinalis
o Efek agen
farmakologis
o Kecemasan
4 D.00019 Status nutrisi Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Defisit Nutrisi (L. 03030) Observasi
Setelah dilakukan intervensi Observasi
Definisi: selama 3 x 24 jam, diharapkan o Identifikasi status nutrisi
Asupan nutrisi status nutrisi membaik dengan o Identifikasi alergi dan intoleransi o Mengetahui status nutrisi yang
tidak cukup untuk kriteria hasil : makanan dibutuhkan
memenuhi o Identifikasi makanan yang disukai o Untuk mengetahui adanya
kebutuhan o BB meningkat o Identifikasi kebutuhan kalori dan alergi pada klien
metabolisme.
 o Panjang badan meningkat jenis nutrient o Untuk meningkatkan nafsu
Penyebab: o Pola makan membaik o Identifikasi perlunya penggunaan makan
o Proses tumbuh kembang selang nasogastrik o Mengetahui asupan nutrisi
o Ketidakmampu membaik o Monitor asupan makanan yang masuk kedalam tubuh
an menelan o Monitor berat badan o Membantu klien memenuhi
makanan o Monitor hasil pemeriksaan kebutuhan nutrisi
o Ketidakmampu laboratorium o Mengetahui asupan nutrisi
an mencerna yang masuk
makanan o Mengetahui berubahan atau
o Ketidakmampu Terapeutik penurunan BB pada klien
an o Mengetahui perkembangan
mengabsorbsi o Lakukan oral hygiene sebelum penyakit
nutrien makan, jika perlu
o Peningkatan o Fasilitasi menentukan pedoman Terapeutik
kebutuhan diet (mis. Piramida makanan) o Agar meningkatkan nafsu
metabolisme o Sajikan makanan secara menarik makan
o Faktor dan suhu yang sesuai o Agar kebutuhan nutrisi klien
ekonomi (mis. o Berikan makan tinggi serat untuk terpenuhi
finansial tidak mencegah konstipasi o Menambah nafsu makan klien
mencukupi) o Berikan makanan tinggi kalori o Mencegah konstifasi
o Faktor dan tinggi protein o Kebutuhan nutrisi klien
psikologis o Berikan suplemen makanan, jika tercukupi dengan baik
(mis. stres, perlu
keengganan o Hentikan pemberian makan 1. Untuk menambah
untuk makan) melalui selang nasigastrik jika nafsu makan
asupan oral dapat ditoleransi
o Agar klien dapat makan secara
 Edukasi normal

o Anjurkan posisi duduk, jika

mampu Edukasi
o Ajarkan diet yang diprogramkan
o Agar tidak tersedak
o Untuk pemenuhan kebutuhan
nutrisi klien
Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian medikasi Kolaborasi

sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
o Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu.
o Untuk meningkatkan nafsu
makan klien
o Mengetahui asupan nutrisi
yang masuk kedalam tubuh

5 D.0130 Setelah tilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.15506)

Hipertermia keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi
diharapkan: o Identifkasi penyebab hipertermi
Definisi: o L. 14134 (mis. Dehidrasi terpapar o Agar dapat mengetahui
Suhu tubuh Termoregulasi Membaik, lingkungan panas penggunaan bagaimana hipertermi terjadi
meningkat diatas dengan kriteria hasil:kejang incubator)
rentang normal menurun, takikardi menurun. o Monitor suhu tubuh o Agar selalu terpantau,
tubuh mencegah kejang
o Agar selalu terpantau
Penyebab o Agar mengetahui haluaran
o Dehidrasi o Monitor kadar elektrolit urin
o Terpapar o Monitor haluaran urine
lingkungan
panas Terapeutik:
o Proses penyakit o Mencegah hipertermi berulang
(mis. Infeksi, Terapeutik o Melebarkan pembuluh darah
kanker) o Sediakan lingkungan yang dingin o Mencegah syok
o Ketidaksesuaian o Mempertahankan cairan
pakaian dengan o Longgarkan atau lepaskan o Agar merasa nyaman
tubuh pakaian
o Peningkatan laju
metabolisme o Basahi dan kipasi permukaan
o Respon trauma tubuh o Menurunkan panas
o Aktivitas o Berikan cairan oral
berlebihan
o Penggunaan o Ganti linen setiap hari atau lebih
incubator sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
o Lakukan pendinginan eksternal o Mencegah komplikasi
(mis. Selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila) Edukasi:
o Hindari pemberian antipiretik o Agar banyak istirahat
atau aspirin Kolaborasi:
o Mempertahankan asupan
Edukasi cairan
o Anjurkan tirah baring
Regulasi Temperatur
Kolaborasi Observasi:
o Kolaborasi cairan dan elektrolit o Mencegah komplikasi pada
intravena, jika perlu bayi
o Agar selalu terpantau,
Regulasi Temperatur (I.14578) mencegah kejang
Observasi: o Mengetahui TD
o Monitor suhu bayi sampai stabil (
36.5 C -37.5 C) o Mengetahui adanya sianosis
o Monitor suhu tubuh anak tiap 2 o Agar terdokumentasi
jam, jika perlu
Terapeutik
o Monitor tekanan darah, frekuensi o Agar terpantau
pernapasan dan nadi
o Monitor warna dan suhu kulit
o Menurunkan panas
o Monitor dan catat  tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermia o Mencegah kehilangan panas
Terapeutik
o Pasang alat pemantau suhu o Mencegah kehilangan panas
kontinu, jika perlu
o Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
o Bedong bayi segera setelah lahir, o Mencegah kehilangan panas
untuk mencegah kehilangan
panas o Menghangatkan bayi
o Masukkan bayi BBLR ke dalam
plastic segera setelah lahir ( mis. o Mempertahankan suhu bayi
Bahan polyethylene, poly
urethane)
o Gunakan topi bayi untuk
memcegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
o Tempatkan bayi baru lahir di
bawah radiant warmer o Mencegah hipotermi
o Pertahankan kelembaban o Mempertahankan suhu tubuh
incubator 50 % atau lebih untuk bayi
mengurangi kehilangan panas
Karena proses evaporasi
o Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan o Mencegah bayi mengalami
o Hangatkan terlebih dahulu hipotermi
bahan-bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis. Selimut, kain
bedongan,stetoskop) o Menjaga suhu tubuh bayi
o Hindari meletakkan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas
angin
o Gunakan matras penghangat, o Menjaga suhu tubuh bayi
selimut hangat dan penghangat
ruangan, untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
o Gunakan kasur pendingin, water
 circulating blanket, ice pack atau
jellpad dan intravascular cooling
catherization untuk menurunkan Edukasi:
suhu o Menjaga suhu tubuh bayi
Edukasi:
o Demonstrasikan teknik
perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR Kolaborasi:
Kolaborasi o Mencegah komplikasi
o Kolaborasi pemberian antipiretik
jika perlu
6 D.0056 Toleransi Aktivitas Meningkat Manajemen Energi (I. 05178) Manajemen Energi
Intoleransi (L.05047) Observasi Observasi
Aktivitas 1. Identifkasi gangguan fungsi 1. Mengetahui penyebabnya agar
tubuh yang mengakibatkan dapat diberikan penanganan
Definisi: kelelahan yang tepat
Ketidakcukupan 2. Monitor kelelahan fisik dan 2. Kelelahan fisik dan emosional
energi untuk emosional mengganggu aktivitas
melakukan 3. Monitor pola dan jam tidur 3. Istirahat cukup dapat
aktivitas sehari- 4. Monitor lokasi dan mentolerannsi aktivitas
hari. ketidaknyamanan selama 4. Mengetahui letak klien
melakukan aktivitas mengalami ketidaknyamanan
Penyebab Terapeutik Terapeutik
1. Ketidak 1. Sediakan lingkungan nyaman 1. Agar dapat relax dan
seimbangan dan rendah stimulus (mis. mentoleransi aktivitas
antara suplai Cahaya, suara, kunjungan) 2. Agar tidak kaku sendi dan
dan 2. Lakukan rentang gerak pasif tetap beraktivitas sedikit-
kebutuhan dan/atau aktif sedikit
 oksigen 3. Berikan aktivitas distraksi yang 3. Agar selalu relax
2. Tirah baring menyenangkan 4. Agar tidak banyak tirah baring
3. Kelemahan 4. Fasilitas duduk di sisi tempat yang dapat menyebabkan
4. Imobilitas tidur, jika tidak dapat berpindah dekubitus
5. Gaya hidup atau berjalan
monoton Edukasi Edukasi
1. Anjurkan tirah baring 1. Agar istirahat
2. Anjurkan melakukan 2. Agar pasien dapat melakukan
aktivitas secara bertahap aktivitas sedikit tapisering dan
3. Anjurkan tidak kaku sendi
menghubungi perawat jika tanda 3. Agar perawat dapat
dan gejala kelelahan tidak mengetahui keadaan pasien
berkurang 4. Untuk mengurangi kelelahan
4. Ajarkan strategi
koping untuk mengurangi Kolaborasi
kelelahan 1. Agar nutrisi klien tetap
Kolaborasi terpenuhi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul H, A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Perawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 1. Edisi 8. Jakarta : EGC

Kemenkes RI. 2010. Pedoman Pengendalian Infeksi Saluran Pernapasan Akut. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI .

LeMone, P., Burke, M.K., dan Bauldoff. G. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 4. Ed Ke-5. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Muttaqin ,Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis & Nanda NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta:

Mediaction.

Nursalam, 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.

Price & Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed Ke-6. Jakarta: EGC.

Robinson & Saputra. 2014. Buku Ajar Visual Nursing (Medica-Bedah). Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher.
Rohmah, N, & Walid, S. (2014). Proses Keperawatan. Yogyakarta : Ar- Ruzz.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (8 ed., Vol. 2). Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI),  Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Wong, Donna L. 2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Volume 1. Alih Bahasa Agus Sutarna dkk. Jakarta: EGC.

Zul, Dahlan. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Ed ke-VI. Jakarta: EGC