Nomor : ….

/XXXX/RSIXXXX/ 2016
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Laporan RCA

Kepada Yth :
Direktur Utama
RSI XXXXXXXXXXXXXX
Di - Tempat

Ba’da salam kami panjatkan puji syukur atas segala nikmat yang telah
diberikan Allah SWT kepada kita semua.
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Depkes RI, rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden. Dan
berdasarkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKP) Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) bahwa berdasarkan alur pelaporan
insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan Root Cause
Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang
diusulkan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, sesuai dengan Standar Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2012, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta hasil rekomendasi dan tindak lanjut dari Komite Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) tahun xxxxxx bahwa hasil RCA harus segera dilaporkan ke
XXXXXXXXXXXXXXX melalui Direksi XXXXXXXXXXXXX, maka dengan ini kami
sampaikan hasil analisis akar masalah (RCA) dengan judul : Insiden Pasien
XXXXXXXXXXX dengan diagnose medis suspect gangguan jiwa melarikan diri
kepada Direksi XXXXXXXXXXXX untuk diteruskan ke XXXXXXXXXXXXXXX
sebagaimana tersebut dalam surat terlampir. Karena rekomendasi dari KARS
menyebutkan harus ada tindak lanjut dari XXXXXXXXXXXX sebagai pemilik, maka
kami mohon melalui Direksi XXXXXXXXXXX agar ada umpan balik berupa surat
jawaban dari XXXXXXXXXXXXX.
Demikian surat laporan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Semarang, xx Juni 20xx

Page 1
 Komite Mutu & Keselamatan Pasien

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ketua

Pendahuluan

A. Latar belakang.

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Depkes RI,
edisi 2 tahun 2008, Rumah Sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden
yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel
serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur
pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa
Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang
diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar
yaitu: faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik
analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis
akar penyebab (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang
digunakan untuk menemukan akar penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari unit XXXXXXXXXXX yaitu KTD grading Kuning
pada bulan xxxxxxxxxx 20xx ke KKPRS, maka KKPRS menindak lanjuti dengan melakukan
kajian analisis akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan
dipergunakan untuk perbaikan system dan pembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Agar KTD berupa medication error tidak terjadi lagi di unit pelayanan xxxxxxxxxxx
2. Tujuan Khusus :
Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar dan faktor
kontribusi terjadinya insiden KTD di ruang xxxxxxxxxxx
a. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan mencegah risiko dari insiden
KTD yang sudah terjadi di ruang xxxxxxxxxx.
b. Alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah terjadi di ruang xxxxxxxxxx

Page 2
Langkah-langkah RCA

LANGKAH 1

IDENTIFIKASI INSIDEN

INSIDEN : Insiden Pasien xxxxxxxxxxx dengan diagnose medis suspect gangguan jiwa
melarikan diri

LANGKAH 2

PEMBENTUKAN TIM

Ketua : ……………...
Sekretaris : ...................
Anggota :
1. ………………..
2. ……………………..
3. ………………………...
4. ……………………………….

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili : ya

Apakah macam-macam tingkat pengetahuan sudah terwakili : ya
Siapa yang menjadi notulen : ……………………………
Tanggal dimulai : .…………………..

Page 3
Langkah-langkah RCA

LANGKAH 3

PENGUMPULAN DATA & INFORMASI

1. Pengumpulandokumen :
a) Formulir laporan IKP internal unir xxxxxxxxxxxxxxxx
b) Disposisi Direksi.
c) Laporan tertulis kronologis insiden dari ruangxxxxxxxxxxxxxx.
d) Foto copy rekam medis pasien dari rawat jalan dan rawat inap.
e) Jadwal dinas perawat ruang xxxxxxxxxxxxxxxxx.
f) Laporan kronologis security.
g) Jadwal dinas security bulan Desember 20xxxx
h) Tindak lanjut di ruang xxxxxxxxxxxxxx

2. Observasi lapangan. (bukti copy CCTV (data dalam waktu 1 bulan hilang).
3. Wawancara. Di handycam yg diwawancarai : xxxxxxxxxxxxx,xxxxxxxxxxxxx,xxxxxxxxx
dengan isi sebagai berikut (resume).

Page 4
Langkah-langkah RCA

LANGKAH 4

PEMETAAN INFORMASI
TABULAR TIME LINE

Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th

Jam ……. Jam ……. Jam …….
KEJADIAN Pasien masuk Poli Pasien transfer Berdasarkan pengkajian
Penyakit Dalam keruang xxxxxxxxxx fisik dr xxxxxxxxx
menegakkan diagnose baru
yaitu Parkinson

INFORMASI − Hasil pemeriksaan dr − Pengkajian fisik pasien

TAMBAHA ditetapkan diagnose oleh dokter ditemukan :
N pasien Thypoid. demam dan tangan kanan
− Instruksi :Rawat gemetar.
inap. − Diagnosis ditetapkan :
Thypoid dan Parkinson.
− Rencana tindak lanjut dr
xxxxxx dikonsultasikan ke
dr xxxxxxxxxxx.
− Keluarga pasien menolak
dikosultasikan ke
xxxxxxxxxxxxx

GOOD Adanya bukti penolakan

PRACTCE SOAP dokter dan konsultasi ke dr saraf yg
perawat sudah ditanda tangani oleh istri
dilakukan pasien pada lembar
informasi dan edukasi.
MASALAH
Keluarga menolak rawat
PELAYANA
bersama
N

Page 5
 Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th
Jam ……. Jam ……. Jam …….
KEJADIAN Pasien gelisah. Pasien sering turun Pasien diidentifikasi
dari bed dan security jaga sudah
melepas Sendiri berpindah tempat dan
infuse sebanyak 2 berada di kamar mandi
kali xxxxxxx
INFORMASI − Menurut − Perawat Pasien sudah tidak
TAMBAHA pengakuan Ny xxxxxxxx yg terpasang infus.
N Nasimah (istri dinas malam
pasien), pasien memotivasi
gelisah dan tidak pasien dan
mau tenang di koordinasi
tempat tidur. Sering dengan security.
berjalan keluar − Perawat shift
kamar dg alasan malam
mau mencari rokok. koordinasi
− Menurut dengan security
pengakuan pasien untuk
yg ada dikamar 407 pemantauan
dan 408 pasien pasien
sering masuk
kekamar perawatan
lain.
− Tidak ada catatan
medic terkait
respon pasien yg
gelisah
GOOD Perawat koordinasi 1. Security 1 orang sudah
PRACTCE dengan security dan standby di depan pintu
keluarga untuk kamar 413 mulai jam
pengawasan 03,00 s/d kurang lebih
- bersama jam 06.00 wib.
2. Sudah ada SPO
Penanggulangan Pasien
Melarikan diri.

Page 6
MASALAH Perawat kesulitan Pasien semakin aktif Pasien sudah ada upaya
PELAYANA mengawasi pasien menunjukkan melarikan diri walaupun
N dengan perilaku perilaku gelisah segera diketahui petugas
gelisah security

Page 7
 Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th
Jam ……. Jam ……. Jam …….
KEJADIAN Pasien gelisah / Pasien gelisah dan Pasien diketahui sudah
bingung dan melepas terlihat mondar tidak berada dalam bed
selang infus sendiri mandir di ruangan perawatan
(tidak mau tidur di
bed)
INFORMASI − Konsul ke dr SpKJ − Masih menunggu
TAMBAHA sudah dilakukan pendapat putranya
N namun belum untuk informant
− Perawat jaga malam dapat dihubungi concent ke dr SPKJ
menyampaikan ke − Antri tempat di − Jam 10.30 ketika
dr DPJP bawa xxxxxxx perawat memintakan
semalam pasien inform consent ke
gelisah/bingung dan pasien dan keluarga,
infus dilepas sendiri pasien sudah tidak
oleh pasien. ditemukan di kamar
− DPJP setuju pasien tempat dirawat, dan
tidak dipasang infus istri pasien masih
dan menulis kebingungan mencari.
konsulan ke dr SpKJ − Perawat mengontak
security
− Security kemudian
melakukan penyisiran
ke area gedung
GOOD Pasien masih dapat - Konsul per telp ke ‒ Perawat jaga
PRACTCE dipantau dengan ketat dr SpKJ. secepatnya
oleh security dan - Rencana pasien menghubungi security.
perawat jaga malam akan dipindahkan ‒ Security langsung
ke bangsal melakukan penyisiran
Psikiatri
MASALAH Pasien gelisah dan Karena diagnosis Ketika pengawasan lemah,
PELAYANA melepas selang infus menunjukkan pasien meninggalkan
N suspect gangguan tempat perawatan
jiwa, seharusnya ada
koordinasi cepat
untuk dipindah ke
bangsal psikiatri

Page 8
 Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th
Jam ……. Jam ……. Jam …….
KEJADIAN Perawat melaporkan
dr SpKJ visite
ke dokter SpKJ
INFORMASI Laporan ke dr SpKJ − dr SpKJmenyetujui
TAMBAHA belum mendapat konsulan DPJP,
N jawaban serta
menyarankan
pasien di pindah
ke bangsal
psikiatri
− Laporan dari
security bahwa
pasien tidak
ditemukan
GOOD Laporan di
PRACTCE dokumentasikan

MASALAH Karena kesibukan dr Pasien belum Pasien belum ditemukan

PELAYANA SpKJ, tidak ada back ditemukan
N up dokter pengganti

Page 9
 Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th
Jam ……. Jam ……. Jam …….
KEJADIAN Pasien belum Perawatmelaporkan Perawat jaga melaporkan
ditemukan hilangnya pasien ke melalui telepon ke
DPJP supervise bahwa pasien
belum ketemu / kembali
dan keluarga minta pulang.
INFORMASI − Hand over perawat − Perawat tri − Petugas supervise
TAMBAHAN shift pagi ke siang melaporkan menjawab bahwa jika
terkait pasien yang bahwa pasien keluarga pasien
belum ditemukan. pergi, dan menghendaki pulang
− Koordinasi dengan keluarga justru tidak menjadi
security dan menghendaki masalah bagi rumah
supervisi. Supervisi pulang. sakit.
tidak bisa − DrLXXXXXX − Informasi Hilangnya
dihubungi sampai menyetujuipasien pasien terputus untuk
dengan jam 15.00 pulang dan kontrol shift supervise
1 minggulagi berikutnya (malam)
pertelepon hingga supervise pagi
(walaupun pasien pada hari minggu.
sudah melarikan
diri dan belum
ditemukan)
GOOD Pencarian pasien
PRACTCE masih dilakukan, baik
perawat, security
maupun keluarga
MASALAH Keterlibatan supervisi
PELAYANAN perawatan belum
optimal dalam
membantu
koordinasi

Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th Tgl/ bln/th

Jam ……. Jam ……. Jam …….
KEJADIAN Membuka server Konfirmasi kepada Lapor ke kepolisian dan
CCTV keluarga pasien penyebaran informasi

Page 10
INFORMAS − Ada anggota − Jam 07.05 konfirmasi − Jam 07.00 koordinasi dengan
I keluarga dating ke dari keluarga pasien pihak keluarga (anak) untuk
TAMBAHA Ruang XXXX (anak) ternyata lapor kehilangan ke kepolisian
N mengabarkan pasien belum Sektor XXXXXXXX terkait belum
bahwa pasien ditemukan. ditemukannya pasien. dan
belum ditemukan − Koordinasi ulang pihak keluarga setuju.
oleh pihak antara perawat − Jam 08.00 penanggung jawab
keluarga. XXXXX dengan ruang xxxxxxx dan kepala
− Pihak keluarga keluarga untuk saling bagian xxxxxx dan unit khusus
akhirnya menyampaikan dipanggil melaporkan kronologi
melakukan informasi apabila dan situasi terakhir pencarian
koordinasi dengan pasien diketemukan. pasien oleh Direktur
tim security untuk − Jam 07.30 koordinasi − Direktur Pelayanan
membuka data dengan Kabag ranap, memberikan instruksi ke
kamera CCTV. Manajer perawatan, Penjab xxxxxxxx akan
− Keluarga Humas, Manajer memfasislitasi segala
mengatakan bahwa Umum. keperluan keluarga untuk
petugas security − Jam 14.45 disepakati pencarian pasien.
memperlihatkan dengan Humas − Jam 09.00 – 12.00 melakukan
rekaman CCTV. Dan bahwa akan kunjungan rumah.
setelah melihat dilakukan kunjungan − Jam 13.00 melakukan
rekaman CCTV ke rumah pasien pengaduan ke Polsk xxxxx dan
pihak keluarga tanggal diterbitkan berita acara orang
menyimpulkan XXXXXXXXXXX hilang.
pasien berusaha − Jam 13.00 – 15.30 petugas
menutupi identitas rumah sakit beserta keluarga
− Dari hasil rekaman menelusuri pencarian sampai
CCTV ditemukan daerah xxxxxxxxxxx
bahwa pasien − Penyebaran selebaranfoto ke
keluar lewat pintu titik-titik strategis oleh security
masuk ICU saat jam dan perawat dari jam 13.00
kunjung antara jam sampai malam hari.
10.00-12.00 WIB
dengan gelang
pasien ditutup dan
menggambil sandal
penunggu ICU,
akhirnya
keberadaan pasien
tersamarkan oleh
banyaknya
pengunjung yang
masuk Page 11
− Data hasil rekaman
berupa CD hilang,
data asli dalam
GOOD Penjab xxxxxxxxxx − Koordinasi dengan top
PRACTCE melakukan koordinasi manajer.
ke bagian terkait dan − Lapor orang hilang ke Polisi.
struktural − Mediasi ke keluarga.
− Pencarian dan penyebaran
foto pasien.
MASALAH 1. Petugas security
PELAYANA memperlihatkan
N rekaman CCTV ke
keluarga pasien.
2. Pihak keluarga
melakukan
koordinasi dg
security untuk
proses
pembukaan CCTV
3. Belum ada SPO
untuk akses
CCTV.
4. Pengamanan data
CCTV yg beresiko
harusnya
diidentifikasi dan
disimpan
permanen.

Page 12
Langkah-langkah RCA

LANGKAH 5

CARE MANAGEMENT PROBLEM / METODE PENYELESAIAN MASALAH

No. Masalah Metode Penyelesaian

1. Perawat kesulitan mengawasi pasien dengan perilaku 5W
gelisah dan melarikan diri dari kamar
2. Dokter SpJK yang hanya satu Brainstorming
3. Karena diagnosis menunjukkan suspect gangguan jiwa, 5W
seharusnya ada koordinasi cepat untuk dipindah ke
bangsal psikiatri
4. Kewenangan supervisi perawatan dalam permasalahan Analisis Perubahan
pelayanan
5. Pemantauan CCTV 24 jam Brainstorming
6. Kewenangan hak akses server CCTV Brainstorming

Page 13
Langkah-langkah RCA

LANGKAH 6

ANALISIS INFORMASI

Perawat kesulitan mengawasi pasien dengan perilaku gelisah dan melarikan diri dari kamar
Mengapa Karena jumlah pasien tidak sebanding dengan jumlah perawat
Mengapa Karena ruang xxxxxxxxx didesain untuk pasien umum dan tidak
memungkinkan untuk pasien yang cenderung mempunyai latar belakang
gangguan jiwa
Mengapa Karena keterbatasan staf paramedis berkenaan dengan kompetensinya,
sarana pengamanan pasien yang terbatas dan desain kamarnya tidak
memungkinkan mengawasi seluruh pasien sehingga pasien mempunyai
kesempatan melarikan diri
Mengapa Karena akses jalan berupa pintu-pintu yang banyak di xxxxxxxxx menjadi
peluang yang besar bagi pasien melarikan diri
Mengapa Karena akses keluar masuk pengunjung-pasien tidak di sentral di melalui
counter perawat.

Karena diagnosis menunjukkan suspect gangguan jiwa, seharusnya ada koordinasi cepat
untuk dipindah ke bangsal psikiatri
Mengapa Karena pasien sudah menunjukkan gelisah dan berupaya melarikan diri
Mengapa Karena pasien harus dilindungi dari ancaman stresor yang mungin
sebagai pemicu suspect gangguan jiwanya
Mengapa Karena pasien mempunyai kecenderungan melukai diri, dan ada
kemungkinan merugikan pasien lain / merusak sarana sehingga
penanggung jawab seharusnya melakukan upaya preventif dengan
segera menempatkan pasien ke tempat yang aman, namun karena
mekanisme antri, kesempatan menjadi lebih cepat terjadi pasien
melarian diri
Mengapa Karena step-step alur pasien dalam kondisi darurat yang seharusnya bisa
diabaikan tidak dilakukan
Mengapa Karena komunikasi berjenjang pada setiap level pengambilan keputusan
tidak dilakukan optimal (terlambat dilaporkan atau dilaporkan namun
tidak segera dikoordinasi)

Masalah Penyebab Solusi

Dokter SpJK Karena terkait dengan masalah ‒ Penambahan 1 dokter
konsulen hanya 1 peijinan, dimana dokter SpKJ yang konsulen.

Page 14
 lain masih proses mengurus ijin
praktik di RSxxxxxxxx.
Masalah Penyebab
Pemantauan CCTV 24 1. CCTV masih menggunakan
jam model simpan di server.
2. Tidak ada SOP Pemantauan
CCTV
3. Sebagian titik kamera sudah
banyak yang tidak berfungsi
Masalah Penyebab
Kewenangan hak akses 1. Petugas security
server CCTV memperlihatkan
rekaman CCTV ke
keluarga pasien
2. Masih rancu, siapa yang
mempunyai kewenagan
membuka server CCTV
3. Tidak ada Kebijakan
penyimpanan data di
server, berlaku
mingguan, bulanan atau
harian
‒ Delegasi kewenangan
sebagai dokter konsulen
dengan kebijakan
Direktur Utama
Solusi
1. CCTV bisa dipantau
dengan televisi di ruang
khusus selama 24 jam.
2. Pembuatan SOP CCTV
Solusi
1. Membuat SOP membuka
server CCTV
2. Kebijakan penyimpanan
data di server, berlaku
mingguan, bulanan atau
harian
Page 15
Langkah-langkah RCA

LANGKAH 7
REKOMENDASI & SOLUSI

Akar Tindakan Tingkat PIC Waktu Sumber Bukti Paraf

Masalah Rekomendasi daya Penyelesaian
1 Akses keluar
masuk
pengunjung-
pasien tidak
di sentral di
melalui
counter
perawat.
2 Komunikasi
berjenjang
pada setiap
level
pengambilan
keputusan
tidak
dilakukan
optimal
(terlambat
dilaporkan
atau
dilaporkan
namun tidak
segera
dikoordinasi)
3 Karena
terkait
dengan
masalah
peijinan,
dimana
dokter SpKJ
yang lain
masih proses
mengurus

Page 16
 ijin praktik di
RSIxxxxxxxxx
4 Pemantauan
CCTV 24 jam
5 Kewenangan
hak akses
server CCTV

Page 17