ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

“ PASIEN JATUH “
( BULAN : Agustus 2019 )

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. LOEKMONO HADI
KABUPATEN KUDUS
2019
1. INSIDEN : Kematian pasien jatuh

2. TIM INVESTIGATOR
Ketua : dr. Budi susanto, Sp. KFR
Anggota :
1. dr. Aditya, Sp.OG
2. dr. Annuruda, Sp. OG
3. dr. Nurhadi, Sp. An
4. drg. Umi. Imamah
5. Jukisno, SKM. MM
6. Desi Wijioarti, S. Kep. Ners
7. Susiani. Puspito. R, S. Kep. Ners MM
8. Suwarni, AMD. Keb
9. Lilik, SSIT
10. Ainy, Amd. Keb
11. Joko Pamungkas, S. Kep

3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi Langsung : ruang Poli RSUD dr. Loekmonohadi Kudus

Dokumentasi :
1. Rekam medis pasien.
2. SPO Pelayanan Pasien gawat darurat

Interview (dokter/staf yang terlibat):

1. Perawat yang bertugas saat kejadian di tempat
2. Cleaning Service yang bertugas saat kejadian di tempat
3. Dokter Jaga IGD yang bertugas saat kejadian di tempat (tidak dilakukan)

 Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

 Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili di
dalam Tim tersebut ? YA
 Siapa yang menjadi notulen? PJ IKP
 Tanggal dimulai : 15 Agustus 2019
  Tanggal dilengkapi : 29 Agustus 2019

4. PETA KRONOLOGI KEJADIAN

KRONOLOGI NARASI
Tanggal Kejadian
13/8/19 pukul 08.20 Pasien datang ke poli kulit kelamin dengan keluhan
badan bersisik mengelupas.
Ku : baik, compos mentis
TD : 124/72
N : 88
R : 22
SpO2 : 99%
S : 37

Pukul 09.30 Pasien ditemukan tidak sadar di kamar mandi poliklinik

lantai I sebelah selatan oleh satpam R. Satpam R
memanggil bantuan satpam S, dan satpam S meminta
bantuan untuk mengangkat pasien. Keadaan pasien
saat itu semua kulit bersisik dengan balutan di lengan
kiri 10 cm. kemudian pasien dilarikan ke IGD
Pukul 09.45 Sesampai di IGD, pasien diperiksa dan dinyatakan telah
meninggal dunia

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu / 13/8/19 pukul 08.20 13/8/19 13/8/19 20/1/19 20/1/19
Kejadian 09.20 09.30 20.30 WIB 21.45 WIB
Kejadian Pasien datang ke poli Pasien ingin Istri pasien Satpam R Pasien
kulit kelamin dengan ke kamar membuka memanggil sampai di
keluhan badan bersisik mandi dan pintu kamar bantuan satpam IGD dan
mengelupas. diantar mandi karena S, dan satpam S diperiksa
istrinya pasien tidak meminta oleh dokter
kunjung keluar bantuan untuk A yang
setelah 5 mengangkat berjaga
menit. Saat pasien. saat itu.
dibuka pasien Keadaan pasien Pasien
ditemukan saat itu semua dinyatakan
tidak sadarkan kulit bersisik sudah
diri di lantai dengan balutan meninggal
kamar mandi. di lengan kiri 10 dunia
Istri pasien cm. kemudian
 segera pasien dilarikan
memanggil ke IGD
bantuan
Informasi Ku : baik, compos Terlihat jalan Lantai kamar Satpam
tambahan mentis pasien mandi dalam kesulitan
TD : 124/72 seperti agak keadaan tidak membawa
N : 88 terhuyung- licin. pasien ke IGD
R : 22 huyung. CS Penerangan karena mencari
SpO2 : 99% yang melihat kamar mandi brankar yang
S : 37 saat itu agak redup tersedia dulu.
menawarkan
mengantar
pasien ke
kamar mandi
tetapi pasien
menolak dan
memilih
ditemani
istrinya
Good Pasien datang dan CS -
Practice diperiksa sesuai menawarkan
prosedur bantuan
Masalah Tidak ditanyakan - Tatalaksana Brangkar untuk Pasien
Pelayanan riwayat penyakit dahulu code blue pasien gawat meninggal
lambat darurat di poli
tidak disediakan

5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEMS)

FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

No Daftar Masalah Instrument/tools

1 Tidak ditanyakan riwayat Fish Bone Analysis
penyakit dahulu
2. Tatalaksana code blue Fish Bone Analysis
lambat
3. Pasien jatuh dan meninggal Fish Bone Analysis

FISH BONE
Terjadi pasien jatuh dan meninggal
 Penyakit
kompleks Staff poli Tatalaksana
kurang care DPJP kulit code blue
& berat
tidak tepat belum
waktu optimal
RPD tidak
diketahui

Peralatan
brankar Pengawasan
emergency kurang
tidak tersedia

6. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

Kontribusi Rekomendasi Jawab Daya yang Penyelesaian
Dibutuhkan


 Kudus, 30 Agustus 2019

Mengetahui,

Direktur Ketua Komite PMKP

RSUD dr. Loekmonohadi Kudus RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus

dr. ABDUL AZIZ ACHYAR, M Kes drg. UMI IMAMAH

NIP. 19620716 199503 1 004 NIP. 19680805 200701 2 020