SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

No. KTP : .....................................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................................

Menyatakan bahwa Pada

Hari : .....................................................................................................................

Tanggal : .....................................................................................................................

Telah melakukan kerjasama dengan uang sejumlah Rp. ....................................... dan akan di
kembalikan selama satu bulan sejak surat pernyataan ini dibuat . Jika dalam jangka waktu satu
bulan saya tidak bisa memberikan hasil yang saya janjikan maka saya siap dituntut sesuai jalur
hukum.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
Pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipertanggungjawabkan

Nganjuk, ..........................

Yang Memberi Pernyataan

MATERAI
6000

.............................................