PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT
Jln. Burung Gereja - Gianyar Telp. 0361 955391

No. Agenda : 710/Lab/X/ 2020 Kepada Yth.

Perihal : Hasil Pemeriksaan Air Bakteriologi Kepala UPT Kesmas Tegallalang I
Contoh Berasal dari : UPT Kesmas Tegallalang I di -
Diambil oleh : G.N. Dede Andreana / RAP Kusuma Dewi, SKM Tegallalang.
No. Lab : 21-23

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI
No Kode Sampel / Jenis Diambil tgl / jam Kondisi Metode Kadar Max Yg Diperbolehkan Hasil Pemeriksaan Ket Ket Ket
Penanggungjawab Diperiksa tgl / jam Sampel pH Sisa Clor MPN / 100 ml MPN / 100 ml pH Sisa Clor MPN / 100 ml MPN / 100 ml pH Cl2
dan Lokasi Sarana mg/L Coli Form E. Coli mg/L Coli Form E. Coli
1 Pancoran Ulun Petanu 8-10-2020/ Layak 555 6,5-8,5 0,2-1,0 50 0 7.05 0 94 4 C TC TMS
8-10-2020/12.30 Wita
2 PAM Swadaya Hulu 8-10-2020/ Layak 555 6,5-8,5 0,2-1,0 50 0 7.19 0 34 4 C TC TMS
Ds Kedisan 8-10-2020/12.35 Wita
3 PAM Swadaya Hilir 8-10-2020/ Layak 555 6,5-8,5 0,2-1,0 50 0 7.28 0 23 5 C TC TMS
Ds Kedisan 8-10-2020/12.40 Wita

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip Mengetahui Gianyar, 12 Oktober 2020
Kepala UPTD Labkesmas Penanggungjawab Lab
Baku Mutu : Kabupaten Gianyar Mikrobiologi
Air Bersih : Permenkes RI No.32 Tahun 2017 tentang :
Standar Baku mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan kesehatan air
untuk keperluan Higeine Sanitasi, Kolam renang Solus Per Aqua dan pemandian umum
I Ketut Warta, S.Sos Ni Made Suryantari, A.Md.S.Si
Baku Mutu : NIP. 19671001 199203 1 009 NIP. 19850223 201001 2 024
Air Minum : Permenkes RI No : 492 / Menkes/Per/IV/2010

Ket :
TMS : Tidak memenuhi syarat
MS : Memenuhi syarat
C : Cukup
TC : Tidak Cukup
TU : Tidak diukur
LDC : Lebih dari cukup
: G.N. Dede Andreana
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT

Jln. Burung Gereja - Gianyar Telp. 0361 955391

No. Agenda : 525/Lab/VII/ 2020 Kepada Yth.

Perihal : Hasil Pemeriksaan Usap Alat & Masak Kepala UPT Kesmas Tegallalang I
Contoh Berasal dari : UPT Kesmas Tegallalang I di -
Diambil oleh : G.N. Dede Andreana / RAP Kusuma Dewi, SKM Tegallalang.
No. Lab : 15-17

No Contoh alat Diambil tgl / jam Hasil Pemeriksaan

berasal dari / Diperiksa tgl / jam Total Plate Bakteri Patogen
Penanggungjawab Count/cm2 Salmonella Shigella E.Coli V. Coli
1 35/UA/B/UB II/VII/2020 23-7-2020/ 10.12 Wita 2,3x10 3
Negatif Negatif Negatif Negatif
Piring 23-7-2020/ 12.00 Wita
Wr. Mahardika Kedewatan
2 36/UA/B/UB II/VII/2020 23-7-2020/ 10.15 Wita 0 Negatif Negatif Negatif Negatif
Gelas 23-7-2020/ 12.05 Wita
Wr. Mahardika Kedewatan
3 37/UA/B/UB II/VII/2020 23-7-2020/ 10.44 Wita 0 Negatif Negatif Negatif Negatif
Gelas,Nasi Ayam Kedewatan 23-7-2020/ 12.10 Wita
Bu Mangku

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip
Mengetahui Gianyar, 27 Juli 2020
Kepala UPTD Labkesmas Penanggungjawab Lab
Kabupaten Gianyar Mikrobiologi

I Ketut Warta, S.Sos Ni Made Suryantari, A.Md.S.Si

NIP. 19671001 199203 1 009 NIP. 19850223 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT

Jln. Burung Gereja - Gianyar Telp. 0361 955391

No. Agenda : 524 /Lab/VII/ 2020 Kepada Yth.

Perihal : Hasil Pemeriksaan Rectal Swab UPTD Puskesmas Ubud II
Contoh Berasal dari : UPTD Puskesmas Ubud II di -
Diambil oleh : Anak Agung Oka Kayana Sayan Ubud.
No. Lab : 57-80

UMUR ( TH ) HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA L P COLI PATOGEN SALMONELLA SHIGELLA VIBRIO COLERA

1 38/UD/B/UB II/VII/2020 Negatif Negatif Negatif Negatif

Ida Ayu Ngurah, Kedewatan
2 39/UD/B/UB II/VII/2020 Negatif Negatif Negatif Negatif
Desak Made Anggreni
3 40/UD/B/UB II/VII/2020 Negatif Negatif Negatif Negatif
Ni Luh Susi
Pedagang Nasi Ayam Kedewatan
4 41/UD/B/UB II/VII/2020 Negatif Negatif Negatif Negatif
Kadek Tirta Asih
Pedagang Nasi Ayam Kedewatan

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip
Mengetahui Gianyar, 27 Juli 2020
Kepala UPTD Labkesmas Penanggungjawab Lab
Kabupaten Gianyar Mikrobiologi

I Ketut Warta, S.Sos Ni Made Suryantari, A.Md.S.Si

NIP. 19671001 199203 1 009 NIP. 19850223 201001 2 024
: 57-80
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT
Jln. Burung Gereja - Gianyar Telp. 0361 955391

No. Agenda : 626/Lab/VIII/ 2020 Kepada Yth.

Perihal : Hasil Pemeriksaan Bakteriologi Makanan Kepala UPT Kesmas Tegallalang I
Contoh Berasal dari : UPT Kesmas Tegallalang I di -
Diambil oleh : G.N. Dede Andreana / RAP Kusuma Dewi, SKM Tegallalang.
No. Lab : 134-137

Batas Maksimum Hasil Pemeriksaan

No Contoh makanan berasal dari/ Diambil tgl / jam No MPN/100 ML Total Bakteri Patogen MPN/100 ML Total Bakteri Patogen
penanggungjawab Diperiksa tgl / jam Katalog Coli Form E. Coli Plate Salmonella Shigella E.Coli Vibri Colera Coli Form E. Coli Plate Salmonella Shigella E.Coli Vibri Colera
Pangan Count/gr Count/gr
1 Wr. Laro Sing, Bu Karmini 22-7-2020/ 09.30 Wita 16.0 < 3/gr - 1x104 Negatif/25 Negatif/25 Negatif/25 Negatif/25 240 8.8 8,9x104 Negatif Negatif Negatif Negatif
Ayam goreng & Terong 22-7-2020/ 12.10 Wita
2 Wr. Nasi Tempong, Mbak Rida 22-7-2020/ 09.39 Wita 08.3 10/gr <3 1x105 Negatif/25 - - - 0 0 0 Negatif Negatif Negatif Negatif
Siomay/Pangsit 22-7-2020/ 12.15 Wita
3 Wr. Pak Husen, Sate dan Gule 22-7-2020/ 10.01 Wita 08.2 - <3 1x105 Negatif/25 - - - 0 0 0 Negatif Negatif Negatif Negatif
Sate Ayam 22-7-2020/ 12.20 Wita
4 Ayam Geprek Wong Jember, Bu Nuril 22-7-2020/ 10.23 Wita 08.2 - <3 1x105 Negatif/25 - - - 240 16 3,1x105 Negatif Negatif Negatif Negatif
Ayam Geprek 22-7-2020/ 12.25 Wita
5 Soto ayam madura 22-7-2020/ 10.23 Wita 08.2 - <3 1x105 Negatif/25 - - - 240 240 4,9x106 Negatif Negatif Negatif Negatif
Soto ayam 22-7-2020/ 12.25 Wita

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip Mengetahui Gianyar, 27 Juli 2020
Kepala UPTD Labkesmas Penanggungjawab Lab
Baku Mutu : Kabupaten Gianyar Mikrobiologi
SNI 7388: 2019 Tentang batas maksimum cemaran mikroba dalam pangan

I Ketut Warta, S.Sos Ni Made Suryantari, A.Md.S.Si

NIP. 19671001 199203 1 009 NIP. 19850223 201001 2 024

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT
Jln. Burung Gereja - Gianyar Telp. 0361 955391

No. Agenda : 515/Lab/VII/ 2020 Kepada Yth.

Perihal : Hasil Pemeriksaan Bakteriologi Makanan Kepala UPTD Kesmas Gianyar I
 Contoh Berasal dari : UPTD Kesmas Gianyar I di -
Diambil oleh : Gusti Ngurah Arip Bawa Sidan Gianyar.
No. Lab : 21-25

Batas Maksimum Hasil Pemeriksaan

No Contoh makanan berasal dari/ Diambil tgl / jam No MPN/100 ML Total Bakteri Patogen MPN/100 ML Total Bakteri Patogen
penanggungjawab Diperiksa tgl / jam Katalog Coli Form E. Coli Plate Salmonella Shigella E.Coli Vibri Colera Coli Form E. Coli Plate Salmonella Shigella E.Coli Vibri Colera
Pangan Count/gr Count/gr
1 Wr. Laro Sing, Bu Karmini 22-7-2020/ 09.30 Wita 16.0 < 3/gr - 1x104 Negatif/25 Negatif/25 Negatif/25 Negatif/25 240 8.8 8,9x104 Negatif Negatif Negatif Negatif
Ayam goreng & Terong 22-7-2020/ 12.10 Wita
2 Wr. Nasi Tempong, Mbak Rida 22-7-2020/ 09.39 Wita 08.3 10/gr <3 1x105 Negatif/25 - - - 0 0 0 Negatif Negatif Negatif Negatif
Siomay/Pangsit 22-7-2020/ 12.15 Wita
3 Wr. Pak Husen, Sate dan Gule 22-7-2020/ 10.01 Wita 08.2 - <3 1x105 Negatif/25 - - - 0 0 0 Negatif Negatif Negatif Negatif
Sate Ayam 22-7-2020/ 12.20 Wita
4 Ayam Geprek Wong Jember, Bu Nuril 22-7-2020/ 10.23 Wita 08.2 - <3 1x105 Negatif/25 - - - 240 16 3,1x105 Negatif Negatif Negatif Negatif
Ayam Geprek 22-7-2020/ 12.25 Wita
5 Soto ayam madura 22-7-2020/ 10.23 Wita 08.2 - <3 1x105 Negatif/25 - - - 240 240 4,9x106 Negatif Negatif Negatif Negatif
Soto ayam 22-7-2020/ 12.25 Wita

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Arsip Mengetahui Gianyar, 27 Juli 2020
Kepala UPTD Labkesmas Penanggungjawab Lab
Baku Mutu : Kabupaten Gianyar Mikrobiologi
SNI 7388: 2019 Tentang batas maksimum cemaran mikroba dalam pangan

I Ketut Warta, S.Sos Ni Made Suryantari, A.Md.S.Si

NIP. 19671001 199203 1 009 NIP. 19850223 201001 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPTD LABORATORIUM KESEHATAN MASYARAKAT

Jln. Burung Gereja - Gianyar Telp. 0361 955391

No. Agenda : 517/Lab/VII/ 2020 Kepada Yth.

Perihal : Hasil Pemeriksaan Kimia AKR Kepala UPT Kesmas Tegallalang I
Contoh Berasal dari : UPT Kesmas Tegallalang I di -
Diambil oleh : G.N. Dede Andreana / RAP Kusuma Dewi, SKM Tegallalang.
Diambil / diterima tgl : 21-7-2020 / 21-7-2020
No. Lab :3

I. Kimia
No Unsur-unsur Metode Satuan Kadar diperbolehkan Hasil
Parameter Minimum Maksimum Pemeriksaan
1 pH Elektrometri - 7 7.8 7.60
3 Suhu Pemuaian dg term 0
C 16 40 0
4 Kebasaan Titrimetri mg/Liter 80 200 72.408
5 Bau Organoleptis - Tidak berbau Tidak berbau

II. Bakteriologi
No Unsur-unsur Metode Satuan Kadar Maksimum Hasil
Parameter diperbolehkan Pemeriksaan
1 E. Coli 511 CFU / 100 ml <1 0

Keterangan
Baku Mutu : Permenkes RI No.32 Tahun 2017 tentang :
Standar Baku mutu Kesehatan Lingkungan dan persyaratan kesehatan air
untuk keperluan Higiene Sanitasi, Kolam renang Solus Per Aqua dan pemandian umum

Mengetahui Gianyar, 27 Juli 2020

Kepala UPTD Labkesmas 1. Penanggungjawab
Kabupaten Gianyar Lab Kimia Lingkungan

I Ketut Warta, S.Sos A. A. Raka Mayun, S.Si

NIP. 19671001 199203 1 009 Nip.19740709 200903 1 002

2. Penanggungjawab
Lab Mikrobiologi

Ni Made Suryantari, A.Md.S.Si

NIP. 19850223 201001 2 024
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Arsip