Nomor : 01 /CV.

LJ/I/2021 Binjai, 4 Januari 2021

Lampiran: satu berkas

Kepada Yth :

Pokja Pengadaan Bahan Makanan Tahanan Polres Binjai T.A. 2021

di –

Medan

Perihal: Pengadaan Bahan Makanan Tahanan Polres Binjai T.A. 2021.

Sehubungan dengan surat Pokja pengadaan Nomor : B/POKJA-83 /III/2021 tanggal 20 Januari 2021 perihal Undangan
memasukkan penawaran, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan dan BQ yang
ditawarkan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makan tahanan Polres Binjai
T.A. 2021 dengan HPS sebesar Rp138.864.000 (seratus tiga puluh delapan juta delapan ratus enam puluh empat ribu rupiah)
dilaksanakan selama 275 (dua ratus tujuh puluh lima) hari kalender, dimulai pada tanggal 01 April 2021
sampai dengan tanggal 31 Desember 2021. Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan
yang tercantum dalam surat undangan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

Penawaran ini berlaku mulai tanggal 4 Januari 2021 sampai dengan tanggal 18 Januari 2021.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1. Rencana anggaran dan Biaya;

2. Akte pendirian PT;
3. NPWP;
4. Dokumen penawaran teknis terdiri dari :
a. methode pelaksanaan pengadaan;
b. gambar-gambar peralatan;
5. SIUP;
6. TDP;
7. SERTIFIKAT LAIK HIGIENE SANITASI JASA BOGA;
8. HO;
9. KTP;
10. BUKTI STOR PAJAK 3 BULAN TERAKHIR.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. LARIS JAYA

materai

DRA. PARALISA NASUTION

Direktur
 METHODE PELAKSANAAN
PADA PEKERJAAN PENGADAAN MAKAN TAHANAN T.A.2021

A PENDAHULUAN
Penyedia jasa akan melakukan koordinasi dengan pihak kelompok kerja (Pokja), Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) atau Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA) hal hal yang perlu di
Koordinakasikan antara lain:
Jadwal menu atau bahan makanan yang disediakan sistem pembayaran dan penerimaan.

B. PEMESANAN BAHAN / BARANG

Penyediaan bahan makan akan melakukan koordinasi dengan pihak Penerima tentang mutu
bahan makanan dengan spesifikasi penawaran, Penerima Jasa diundang/menyaksikan
langsung untuk melihat mutu bahan sebelum dilakukan penyajian,sehingga penyediaan jasa
benar-benar bertanggungjawab sesuai dengan jadwal pelaksanaan yang telah ditetapkan
oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).

C. PENGIRIMAN BARANG
Pihak penyedia jasa berkoordinasi dengan pihak Penerima untuk mengatur pengiriman
barang, tempat penerimaan, petugas penerimaan dan Berita acara serah terima barang,
sesuai dengan jadwal pelaksanaan (terlampir), hal yang perlu dikooordinasikan antara lain:
1. Keamanan penyimpanan barang
2. Keutuhan Kualitas barang
3. Tanggung jawab dan resiko.

D. SERAH TERIMA
Penyedia jasa akan membuat surat permohonan untuk memeriksa kualitas dan kuantitas
barang sesuai dengan penempatan, selanjutnya penyedia jasa akan melakukan serah terima
barang kepada penerima barang sesuai dengan jadwal pelaksanaan.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 TEKNIS PENGADAAN BARANG
PADA PEKERJAAN PENGADAAN MAKAN TAHANAN TA.2021

Dalam hal pelaksanaan Pengadaan makan Tahanan Polres Binjai T.A. 2021, kami
menggunakan 2 (dua) metode dalam teknis pengadaan makan, yaitu Metode pesan (Bahan
makan yang dipesan langsung ke Toko atau agen yang memiliki bahan yang sesuai dengan
spesifikasi maupun yang tertera dalam Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan Metode
Pengadaan Sendiri (Bahan yang mentah dijadikan bahan yang siap saji oleh tenaga yang
berpengalaman sesuai dengan daftar menu yang ada), kedua metode tersebut dapat dirinci
sebagai berikut :

1. METODE PESAN
Sebelum memesan bahan, pihak Penyedia Jasa akan mengajukan kembali spesifikasi
barang kepada Penerima Barang, setelah Penerima barang menyetujuinya maka akan
dilakukan tahap-tahap sebagai berikut :
a. Memesan bahan makanan yang akan dipesan sesuai dengan spesifikasi;
b. Memesan bahan makanan sesuai dengan kuantitas dalam kontrak;
c. Menentukan bahan makanan pesanan di tempat penerima dalam keadaan utuh dan baik;
d. Menentukan batas akhir penyerahan bahan sesuai dengan jadwal pelaksanaan;
e. memeriksa bahan makan yang dikirim dalam jumlah yang cukup baik.

2. METODE PENGADAAN SENDIRI

Teknis pelaksaan sebagai berikut :
a. Menghitung bahan makanan sesuai dengan pesanan;
b. Mengundang Penerima Barang untuk memeriksa bahan-bahan;
c. Melakukan Packing dan pembungkusan;
d. Mengirim barang dalam kemasan kotak yang rapi dan tidak rusak;
e. Uji kualitas dan menempatkan barang sesuai dengan tata penempatannya.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARLISA NASUTION

DIREKTUR
 DAFTAR MENU
Perkerjaan : Pengadaan Makan Tahanan Polres Binjai
Lokasi : Polres Binjai
T.A. : 2021

MENU
NO HARI KET
SIANG MALAM
1 2 3 4 5
-. Daging Sapi / Ayam. -. Telur Sambal. - Berupa nasi
-. Tumis Kangkung. -. Sayur Kol. bungkus
1. SENIN -. Tahu Goreng. -. Tempe Goreng.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
-. Ikan Goreng / Sambal. -. Ikan Sambal. - Berupa nasi
-. Tahu Goreng. -. Tahu Goreng. bungkus
2. SELASA -. Sayur Bayam. -. Sayur Kangkung.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
-. Daging Sapi / Ayam. -. Telur Sambal. - Berupa nasi
-. Sayur Kol. -. Tempe Goreng. bungkus
3. RABU -. Perkedel / Bakwan. -. Sayur Bayam.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
-. Ikan Goreng. -. Ikan Sambal. - Berupa nasi
-. Sayur Kangkung. -. Tempe Goreng. bungkus
4. KAMIS -. Tahu Sambal. -. Sayur Kol.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
-. Daging Sapi / Ayam. -. Telor Sambal. - Berupa nasi
-. Tumis Kangkung. -. Tumis Bayam. bungkus
5. JUMAT -. Perkedel / Bakwan. -. Tahu Goreng.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
-. Ikan Sambal. -. Ikan Sambal. - Berupa nasi
-. Tahu Goreng. -. Tempe Goreng. bungkus
6. SABTU -. Sayur Kangkung. -. Sayur Kol.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
-. Daging Sapi / Ayam.. -. Ikan Goreng. - Berupa nasi
-. Tahu Goreng. -. Sayur Kangkung. bungkus
7. MINGGU -. Sayur Bayam. -. Tahu Sambal.
-. Nasi Putih. -. Nasi Putih. - Air minum
-. Air Putih. -. Air Putih. didalam plastik
JADWAL WAKTU PENYERAHAN / CV. LARIS JAYA
PENGIRIMAN BARANG
materai
-. Makan Siang : 12.00 WIB

-. Makan Malam : 18.00 WIB Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
( RAB )

Pekerjaan : Pengadaan Makan Tahanan Polres Binjai

Lokasi : Polres Binjai
T.A. : 2021

BiayaMakan /
N0 Uraian Vol Pelaksanaan Jumlah Biaya
OH
1 2 3 4 5 6
Makan Tahanan 01-04-2021 s/d
1 7.085 Rp. 24.000.- Rp. 138.864.000
Polres Binjai 31-12-2021

Jumlah 7.085 275 hari Rp. 24.000.- Rp. 138.864.000

Terbilang: seratus tiga puluh delapan juta delapan ratus enampuluh empat ribu rupiah .

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota Medan
NPWP : 82.138.914.5-112.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akte
Pendirian Perusahaan Notaris FARIDA HANUM, SH, Nomor 76 tanggal 18 Desember 2006.
2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam,tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

a. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. LARIS JAYA

2. Status : V
Pusat Cabang
Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan
Alamat Kantor Pusat :
Kota, Kota Medan
3. No.Telepon : 0852 9615 5330
E-mail : paralisajayamm@gmail.com
NPWP : 82.138.914.5-112.000

b. Ijin usaha
Persyaratan Nomor/tgl Instansi yg Kegiatan /
NO Ket
Kualifikasi diterbitkan mengeluarkan Klasifikasi
1 2 3 4 5 6
Akte 76, tgl 18
1. Farida Hanum, SH Akte Pendirian Ada
perusahaan Desember 2006
Surat Ijin 0455/0377/1.1/130 46900, 46421, 46422,
Pemerintah Kota
2. Usaha 7/02/2018, tgl 12 46599, 46511, 46692, Ada
Medan
Perdagangan Februari 2018 46693
3. Tanda .....
 Persyaratan Nomor/tgl Instansi yg Kegiatan /
NO Ket
Kualifikasi diterbitkan mengeluarkan Klasifikasi
1 2 3 4 5 6
46900, 46421,
02.12.3.46.26040/5066
Tanda Daftar Pemerintah Kota 46422, 46599,
3. /5021/11/2017, tgl 12 Ada
Perusahaan Medan 46511, 46692,
Desember 2017
46693
Sertifikat Laik 443.5/18.25/I/2021, tgl Dinkes Pemerintah
4. Jasa Boga Ada
Kesehatan 14 Januari 2021 Kota Medan
Nomor Induk
0220008161704, tgl 10 Pemerintah Republik Perdagangan
5. Berusaha Ada
Januari 2021 Indonesia Kota Medan makan /Catering
(NIB)
82.138.914.5-122.000 KPP Pratama Medan Nomor Pokok
6. NPWP Ada
Kota Wajib Pajak

c. Pajak
Persyaratan Instansi yg
NO Nomor/Tgl diterbitkan Ket
Kualifikasi mengeluarkan
1 2 3 4 5
Pendaftaran Wajib S-367KT/WPJ.01/KP.0603/ 2018, KPP Pratama Medan
1. ada
Pajak tgl 16 Januari 2018 Kota

d. Landasan hukum
NO NOMOR AKTA TANGGAL NOTARIS KET
1 2 3 4 5
Akta
1 76 18 Desember 2006 FARIDA HANUM, SH
Pendirian

e. Pengurus Perusahaan
NO NAMA NO KTP ALAMAT JABATAN
1 2 3 4 5
Dra. PARALISA Jl. Suka Budi No. 30/24 Lk II Kel. Suka Maju
1 1271114105700002 Direktur
NASUTION Kec. Medan Johor Kota Medan
CHRUSTINA Jl. HM Joni No 54 Kel. Pasar Merah Barat Wakil
2 1271015304740001
ARITONAN, SE Kec. Medan Kota Direktrur
INDRAWAN Jl. Eka Warni gg Keluarga no. 20-B Lk. III
3 1271200301600001 Komisaris
HARAHAP Kel. Gedung Johor Kec. Medan Johor

f. Staff
Pendi Pengalaman
No Nama Tgl lahir No.Ijazah Keahlian kerja
dikan
1 2 3 4 5 6 7
Tukang
1 TANTY 11-04-1965 SD - 3
Masak
Tukang
2 JULIANI 13-07-1972 SMK - 5
Masak
Pengepaka
3 MISNIATI 05-051969 SD - 4
n / Packing
ADEK AGUNG Penghantar
4 24-04-1998 SMK - 2
DERMAWAN Pesanan
g. Peralatan/Perlengkapan

No Nama Jlh Volume Merk Kondisi

1 2 3 4 5 6
1 Kompor Gas 4 4 tungku Rinai Baik
2 Dandang 3 20kg Stanlis Baik
3 Rice Cooker 3 - Miyako Baik
4 Panci 5 20kg Lokal Baik
5 Piring makan 150 - Royalex Baik
6 Ember 7 50 Kg Lion Baik
7 Sepeda Motor 1 2 Org Honda Baik
8 Presto Cooker 1 - Lokal Baik
9 Wajan 4 - Lokal Baik
10 Ceret + tremos air 8 20liter Lokal Baik
11 Blender 2 - Lokal Baik
12 Gelas kaca 150 - Duralex Baik
13 Kulkas Friezer 1 200kg Sanyo Baik
14 Kulkas 1 200kg Sanyo Baik
15 Tremos nasi 5 25kg Olimpic Baik
15 Dispenser 2 10kg Arisa Baik
16 Sendok + Garpu 150 - Stanlis Baik
17 Pisau dan parang 6 - Stanlis Baik
18 Fanstop 6 2kg Stanlis Baik
19 Tabung Gas 7 15,5 kg Elpiji Baik
20 Sendok Penggoreng 12 - Stanlis Baik

Demikian Formulir isian kualifikasi ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab, apabila dikemudian hari terdapat ketidak benaran data yang kami
sampaikan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar
hitam Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) Tahun dan sanksi Perdata sesuai dengan
ketentuan Perundangan yang berlaku.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Dalam rangka mengikuti pekerjaan Pengadaan makan Tahanan Polres Binjai TA. 2021 dengan
ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transpsran dan profesinal untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang undangan;
4. Apabila saya melanggar hal hal yang dinyatakan dalam fakta integritas ini, bersedia
menerima sanksi administratif dan menerima sanksi percantuman dalam daftar
hitam,digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pekerjaan Pengadaan makan Tahanan
Polres Binjai T.A. 2021, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan tersebut sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai
Dra. PARALISA NASUTION
DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
PERUSAHAAN BERKINERJA BAIK, SEMUA PENGURUS
DAN BADAN USAHA TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan Notaris FARIDA HANUM, SH, Nomor 76
tanggal 18 Desember 2006., menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, ataupun semua
pengurus serta bahan usaha kami tidak masuk dalam daftar hitam, kami juga berkinerja baik
dan tidak dalam pengawasan pengadilan, kami juga bekerja penuh pada perusahaan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam Perusahaan dalam jangka
waktu 2 (dua) Tahun dan sanksi Perdata sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA
materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Dengan ini menyatakan :

1. Akan tunduk pada ketentuan Peraturan untuk pelaksanaan pekerjaan Pengadaan makan
Tahanan Polres Binjai T.A. 2021 yang terdapat dalam Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

2. Sanggup dan bersedia melaksanakan dengan sebaik-baiknya pekerjaan Pengadaan makan

Tahanan Polres Binjai TA. 2021 yang berlokasi di Polres Binjai.

3. Bersedia dan sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut di atas dan menyerahkan sesuai
dengan yang disyaratkan selambat-lambatnya dalam waktu yang sudah terjadwal.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA
materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN TUNDUK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tunduk pada Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015 tentang
Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Mampu melaksanakan tindakan hukum;
3. Tunduk terhadap ketentuan-ketentuan yang diatur dalam kontrak;
4. Ahli dan mampu melaksanakan pekerjaan dalam kontrak
5. Tidak dalam pengawasan Pengadilan
6. Tidak pailit;
7. Direktris atau kuasanya tidak dalam menjalani hukuman;
8. Perusahaan tidak dalam keadaan skorsing

Surat pernyataan ini bertalian dengan pengikutsertaan Perusahaan kami untuk mengikuti
pekerjaan Pengadaan makan Tahanan Polres Binjai TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,TIDAK PAILIT,
TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
DAN / ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa Perusahaan kami dan management kami

tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, tidak bangkrut, kegiatan usaha tidak sedang
dihentikan, dan tidak sedang menjalani sanksi pidana. apabila diperlukan, kami bersedia
memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen ini.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA
materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KEMAMPUAN MENYEDIAKAN
FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami memiliki kemampuan

menyediakan fasilitas/ peralatan / perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan
Pengadaan makan Tahanan Polres Binjai TA. 2021.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dra. PARALISA NASUTION

Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk : CV. LARIS JAYA
Dan atas nama
Alamat : Jl. Nusantara No. 1A Kel. Kotamatsum III Kec. Medan Kota, Kota
NPWP : 82.138.914.5-122.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya serta penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.

Binjai, 4 Januari 2021

CV. LARIS JAYA

materai

Dra. PARALISA NASUTION

DIREKTUR