LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN CA MAMAE

Disusun Oleh:

Hilmatunnisa Setia Rahayu

20317061

Pembimbing :
Ns. Destiawan Eko Utomo.,S.Kep.,Sp.Kep.KMB

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI TANGERANG

Jl. Arya Santika No. 40 A, Karawaci, Tangerang-Banten 15113
Telp: (021) 55726558 / 55725974
 2021
A. Definisi
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan sel-
sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &
Putri, 2013).
CA Mamae merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat
berasal dari epitel dctus maupun lobusnya (Kemenkes, 2017).
B. Etiologi
Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara masih
belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya
keganasan payudara :
1. Wanita risiko tinggi dari pada pria (99:1)
2. Usia (risiko rertinggi pada usia diatas 30 tahun)
3. Riwayat keluarga (ada riwayat keluarga kanker payudra pada
ibu/saudara perempuan.
4. Riwayat menstrual
 Early menarche (sebelum 12 tahun)
 Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat reproduksi ( melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi
estrogen.
6. Terapi radiasi ( terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
7. Life style : diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x
sehari, obesitas, trauma payudara, status social ekonomi tinggi dan
merokok.
C. Manifestasi Klinik
 1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara
2. Payudara tidak simetris/mengalami perubahan bentuk dan ukuran
karena mulai timbul pembengkakan.
3. Adanya perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar
putting susu, mengkerut seperti jeruk perut dan adanya ulkus pada
payudara
4. Adanya perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan, panas
5. Ada cairan yang keluar dari putting susu
6. Ada rasa sakit
7. Ada pembengkakan didaerah lengan
8. Adanya rasa nyeri atau sakit didaerah payudara
9. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun
sudah di obati, serta putting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik
kedalam.
10. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh
lain.
D. Klasifikasi
 Klasifikasi stadium
Stadium ca mammae ditentukan berdasarkan system klasifikasi TNM
American Joint Commite On Cancer (AJCC) 2010, Edisi &, untuk Ca
Mammae yaitu :
1. Kategori T (Tumor)
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 Tumor Primer tidak terbukti
Tis Karsinoma Insitu
Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ Tis (LCIS)=lobular
carcinoma in situ
Tis (pagets) = pagets disease pada payudara tanpa tumor
puting
T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi
terbesar
T1 mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada
dimenm pada dimensi terbesar
T1a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak dari
0.5 cm pada dimensi terbesar
T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih
dari 1 cm pada dimensi terbesar
T1c Tumor lebih dari 1cm tetapi tidak lebih
dari 2 cm pada dimensi terbesar
T2 Tumor lebih dari 2cm tetapi tidak lebih
dari 5 cm pada dimensi terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada
dimensi terbesar
T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi
langsung ke dinding dada/kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk
otot pectoris
T4b Edema (termasuk peau d’orange) atau
ulserasi kulit payudara atau satellite skin
nodules pada payudara yang sama
T4c Gabungan T4a dan T4b
T4d Inflamantory carcinoma

2. Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

N0 : tidak ada metastasis kelenjar limfe regional
N1 : metastasis kelenjar limfe regional
N2 : metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau
matted, atau KGB mamaria interna yang terdeteksi sewcara klinis
 N3 : metastasis pada KGB infraklavukula iplateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksila atau pada KGB mamaria interna
yang terdeteksi secara klinis dan jika terdapat metastasi KGB
aksila secara klinis atay metastasis pada KGB supra klivkula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamaria interna.
3. Metastasis jauh (M)
a. Mx : metastasis jauh tak dapat dinilai
b. M0 : tak ada metastasis jauh
c. M1 : terdapat metastasis jauh

Pengelompokkan Stadium

Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1A T1 N0 M0
Stadium 1B T0 N1 M0
T1 N1 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
N1- M0
N2
Stadium IIIB T4 N1- M0
N2
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
 1. Stadium 0
Dikatakan stadium 0 karena masih berada di
pembuluh/saluran payudara serta kelenjar susu, belum
mengalami penyebaran keluar dari area tersebut
2. Stadium 1
 Stadium 1 A
Ukurannya masih sangat kecil dan tidak menyebar serta
belum ditemukannya pada pembuluh getah bening
 Stadium 1 B
Kanker payudara stadium 1 B berarti bahwa sel kanker
payudara dalam bnetuk yang kecil ditemukan pada
kelenjar getah bening dekat payudara. Tidak ada tumor
dalam payudara, atau tumor memiliki ukuran lebih kecil
dari 2 cm.
3. Stadium 2
 Stadium 2 A
- Kanker berukuran lebih kecil dari 2 cm, mulai
ditemukan titik-titik pada getah bening diarea sekitar
ketiak
- Kanker telah berukuran 2-5 cm, pada pembuluh getah
bening belim terjadi penyebaran titik-titik sel kanker
- Titik-titik di pembuluh getah bening ketiak mulai
ditemukan namun tidak ada tanda tumor pada bagian
payudara
 Stadium 2 B
- Kanker berukuran 2-5cm
- Titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak telah
tersebar sel-sel kanker payudara
 - Tumor telah berukuran 5 cm namun belum terjadi
penyebaran.
4. Stadium 3
 Stadium 3 A
- Kanker telah berukuran <5 cm dan telah terjadi
penyebaran sel-sel kanker pada titik-titik pembuluh
getah bening di ketiak
- Tumor lebih besar dari 5 cm dan bentuk kecil sel
kanker payudara berada di kelenjar getah bening
- Atau tumor lebih dari 5 cm dan telah menyebar
hingga ke 3 kelenjar getsh bening diketiak atau
kelenjar getah bening didekat tulang dada
 Stadium 3 B
- Terjadinya pembengkakan pada dinding dada yang juga
sudah mulai adanya luka yang menghasilkan nanah
pada dada. Penyebarannya bisa sudah mengenai getah
bening di ketiak dan lengan ats
 Stadium 3 C
- Telah dideteksi bahwa sel-sel kanker telah menyebar ke
titik-titik pembuluh getah bening yaitu sekitar 10 area
getah bening telah tersebar sel-sel kanker, tepatnya
dibawah tulang selanka.
5. Stadium 4
Tidak diketahui telah berapa ukuran pasti sel kanker pada fase
ini. Karena sel kanker telah menyebar ke jaringan lainnya yang sulit
untuk diketahui. Sel kanker yang yang menyebar telah mulai
menyebar ke berbagai lokasi, seperti tulang, paru-paru, hati dan juga
tulang rususk
E. Patofisiologi
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etilogi Antara
obesitas, radiasi, hyperplasia, optic, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi
zat-zat karsinogen sehingga merangsang pertmbuhan epitel payudara dan
dapat menyebabkan kanker payudara. Karsinoma mamae berasal dari jaringan
epitel dan paling sering terjadi di system ductal, mula-mula terjadi hyperplasia
sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi
carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal
sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira
berdiameter 1 cm). pada ukuran itu kira-kira seperempat dari carcinoma
mamae telah bermetastasis. Carcinoma mamae bermetastasis dengan
penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe
dan aliran darah (Indonesian Cancer Foundation, 2012).
Ca mamae tersebut menimbulkan metastase dapat ke organ yang dekat
maupun yang jauh Antara lain limfogen yang menjalar ke kelenjar limfe
aksilaris dan terjadi benjolan, dari sel epidermis penting menjadi invasi timbul
krusta pada organ pulmo mengakibatkan ekspansi paru tidak optimal
(Mansjoer, 2002).
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium meliputi :
 Morfologi sel darah
 Laju endap darah
 Tes faal hati
 Tes tumor marker (Carsino Embrionyk Antigen /CEA) serum
atau plasma
 Pemeriksaan sitologis
2. Peemriksaan sitologik
 Peemriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian
cairan yang keluar spontan dari putting mamae, cairan kista atau cairan
yang keluar dari ekskoriasi
3. Mammagrafi
Pengujian mamae dengan menggunakan sinar untuk mendetksi
secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk
mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada
tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat
karena gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak.
4. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendetksi luka-luka pada daerah
padatpada mammae ultrasonoghrapy berguna untuk membedakan
tumor sulit dengan kista. Kadang-kadang tampak kista sebesar sampai
2 cm.
5. Themogarphy
Mengukur dan mencatat emisi panas yang yang berasal dari
mammae atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik
panas karena peningkatan suplay darah penyesuain suhu kulit yang
lebih tinggi.
6. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam Antara
pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan
peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.
7. Biopsi
Untuk menentukkan secara menyakitkan apakah tumor jinak
atau ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa
definitive terhadap massa dan berguna sebagai klasifikasi histologi,
pentahapan dan seleksi terapi.
8. CT-Scan
 Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma mammae
pada orang lain.
9. Pemeriksaan Hematologi
Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada
peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah.
G. Penatalaksanaan
1. Mastektomi
Mastektomi adalah operasi pengangkatan mamae. Ada 3 jenis
mastektomi, yaitu :
 Modified radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan
seluruh mammae, jaringan mammae ditulang dada, tulang
selangka dan tulang iga serta benjolan disekitar.
 Total (simple) mastectomy, yaitu pengangkatan di seluruh
mammae saja, tetapi bukan kelenjar ketiak
 Radical mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari
mammae. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan
hanya pada bagian yang mengandung sel kanker, bukan
seluruh mammae.
2. Radioterafi
3. Kemoterapi
H. Pencegahan
Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya
pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi,
mamae agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara
pemeriksaan adalah sebagai berikut :
1. Didepan cermin angkat tangan dan periksa apakah ada kemerahan atau
bengkak di payudara
2. Letakkan tangan dipinggang dan periksa payudara seperti pada
langkah pertama
3. Tekan payudara dari atas ke bawah dan rasakan apakah ada benjolan
4. Tekan payudara secara melingkar dan rasakan apakah ada benjolan
5. Tekan payudara kea rah putting dan lihat apakah ada cairan yang
keluar
6. Posisi berbaring dan tekan kembali payudara secara melingkar.

DAFTAR PUSTAKA

American cancer Society, 2015. Breast cancer facts and figure 2015-
2016. Atlanta: American Cancer Society
Brunner & Sudarth, (2013). Keperawatan Medikal NBedah Edisi. 2.
Jakarta : EGC
 Kementrian Kesehatan RI.(2017). Panduan Penatalaksanaan Kanker
Payudara. Kementrian Kesehatan RI: Jakarta
Wijaya, S.s dan putri, Y.M. (2013). Keperaqwatan Medikal Bedah ,
Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta :
Nuha Medika

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK PASIEN DEWASA

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. A

2. Umur : 50 T

3. Jenis Kelamin :P

4. No. Register :-

5. Alamat :-

6. Status : kawin

5. Kekuarga terdekat : keluarga

6. Diagnosa Medis : Ca Mammae

7. Tanggal Pengkajian : 30 Maret 2021

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Pengkajian :

Klien sebelumnya mengatakan tidak sadar jika ada benjolan di payudara

sebelah kirinya, klien mengeluh nyeri jika di tekan dan saat di gerakan
sebesar ± 3 cm. Klien memeriksakan ke puskesmas terdekat dan klien
mendapatkan rujukan untuk memeriksa ke RSUD Kabupaten Tangerang.
Klien di diagnosa Ca Mammae dan di sarankan untuk melakukan operasi.
Sebelum operasi Pasien mengeluh Nyeri dengan skala 4, nyeri pada
benjolan payudara sebelah kiri, Nyeri bertambah jika digerakan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul pada area benjolan. Klien
mengatakan tidak memiliki alergi makanan, tidak memiliki alergi obat
sebelumnya, klien tidak pernah melakukan operasi sebelumnya. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit dan alergi. Pasien mengatakan belum
pernah melakukan operasi sebelumnya. Klien menangis, gelisah, tampak
 bingung dan merasa takut dengan operasi yang akan di hadapi, keluarga
mendukung dan memotivasi agar tidak cemas. Dan setelah dilakukan
tindakan operasi pasien mengeluh nyeri pada luka operasinya, nyeri seperti
teriris-iris, nyeri dengan skala 5, nyeri tepat pada luka bekas operasinya,
nyeri dirasakan tidak menentu. Luka operasi pasien tertutup perban Pasien
merasa tidak sempurna sebagai wanita setelah operasi payudara. Klien
mengeluh kehilangan fungsinya sebagai wanita seutuhnya karena tidak
memiliki payudara. Klien tampak murung dan sedih.

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Ca Mammae

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu: Tidak Ada

D. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Klien mengatakan Klien mengatakan makan
biasanya makan 3 kali sore 1 kali dan minum 2 gelas
sehari pagi,siang dan air putih dan the 1 gelas
malam (sebelum puasa untuk
operasi)
2 Jenis Nasi :nasi putih/ nasi Nasi : Bubur, nasi
uduk/ nasi goreng/ mie
Lauk : daging, ikan, telor

Sayur : sayur bening

Lauk : ikan / /telor,
Minum/ Infus : air putih dan
jengkol dan daging
infusan RL 0,9% 500 ml
Sayur : sayur selama 12 jam
toge/kangkung/sayur
asem/ sayur sop/ gado-
gado

Minum : air putih/air

es berasa,air the dan
kopi
3 Pantangan Tidak ada Hindari Minuman yang
mengandung alkohol

4 Kesulitan Tidak ada Nyeri pada payudara nya

Makan /
Minum
5 Usaha-usaha Tidak ada Terpasang infusan
mengatasi
masalah
 Masalah Keperawatan : nyeri

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB
/BAK
1 Jumlah / Waktu Klien mengatakan Pagi hari sebelum operasi
BAB 1 kali sehari. klien sudah BAB satu kali
Dan biasanya BAK 4- dan BAK 3 kali
5 kali sehari
2 Warna Warna feses kuning BAB : warna kecoklatan
kecoklatan . Dan tidak ada darah
untuk urin berwarna
BAK : warna kuning tidak
jernih
ada darah

3 Bau Bau khas feses dan air Bau khas feses dan air urin
urin
4 Konsistensi BAB : lembek normal BAB : lembek normal

BAK: cair BAK: cair

Tidak ada rasa belum Tidak ada nyeri
tuntas saat BAK dan
5 Masalah
tidak adaanyang-
Eliminasi
anyangan saat BAK
6 Cara Mengatasi Minum air putih Minum air putih
 Masalah
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 jam Pagi : 2 jam

Siang : 2 jam Siang : 2 jam

Malam : 4 jam Malam : 5 jam

2 Gangguan Tidur Sakit yang kambuh Luka yang nyeri, mual
muntah
3 Upaya Sholat, nonton tv Ngobrol dengan suami dan
Mengatasi anak
Gangguan tidur
4 Hal Yang Ngantuk berat Setelah minum obat
Memper-mudah
Tidur
5 Hal Yang Merasakan tidak enak Ketika sakit kambuh
Memper-mudah badan
bangun
Masalah Keperawatan : Nyeri

Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 1 kali sehari 1 kali keramas sebelum
Rambut operasi
 2 Frekuensi Mandi 3 kali Hanya membersihkan diri dan
ganti baju
3 Frekuensi Gosok Gigi 2-3 kali 1-2 kali
4 Keadaan Kuku Pendek bersih Bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah sakit
Dilakukan
1. Kegiatan sehari-hari Klien Klien mengatakan sebelum
mengatakan operasi masih bisa melakukan
melakukan secara mandiri seperti mandi
kegiatan ibu dan ganti baju sendiri
rumah tangga,
tidak ada keluhan
sesak nafas
ataupun lemas.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : interaksi sosial dengan saudara dan
tetangga baik.

Konflik social yang dialami klien : tidak ada

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : sholat 5 waktu

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada

 b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat: BPJS

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

Tidak ada masalah ekonomi

Masalah Keperawatan : Tidak Ada

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 120/ 80 mmHg e. BB : 42 kg
a. Nadi : 80 x/mnt f. TB : -
b. RR : 20x/mnt G.Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
c. Suhu :37.5 ◦C Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM :
Compos mentis
C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : terdapat benjolan di payudara kiri

Warna Kulit : sawo matang

Bila ada luka bakar lokasi : -, dengan luas : -%

Palpasi : Tekstur (kasar ), Turgor / Kelenturan (jelek ), Struktur

(keriput ), Lemak subcutan (tipis),Nyeri tekan (ada nyeri ) pada
daerah di bagian kaki kiri bawah yang terdapat luka yang
mengeluarkan nanah dan bau

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer
Makula (-), Papula (-) Nodule (- ) Vesikula ( - )
 2. Tipe Sekunder

Pustula ( + ), Ulkus (+), Crusta (+ ), Exsoriasi (+), Sear (-),

Lichenifikasi ( - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus (- ), Hiperpigmentasi (- ),

Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto (- ),

Haemangioma (- ), Angioma/toh (- ), Spider

Naevi (- ), Strie (- )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata), Bau(tidak ada )rontok (tidak ada), warna

hitam Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi , bentuk pendek
Kebersihan terjaga

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : nyeri pada daerah luka

Masalah Keperawatan : risiko infeksi

4. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala (Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + ).

Hidrochepalu( - ), Luka ( - ),darah ( -), Trepanasi ( - ).Palpasi : Nyeri
tekan (- ), fontanella / pada bayi (tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )

b. Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis (- ),
peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )

d. Bulu mata : tidak

e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna tidak ada
f. Warna iris coklat., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + ) Kornea : warna putih
Nigtasmus ( - )

Strabismus ( - )

h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD (-) OS (-)

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan (kurang)

i. Pemeriksaan lapang pandang kurang baik

j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri (-), dengan palpasi taraba (-)

3. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk simetris Ukuran (-) Warna (bersih)
lesi (- ), nyeri tekan (- ), peradangan (- ), penumpukan serumen (- ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna(-),

transparansi (-), perdarahan (- ), perforasi (- ).

Uji kemampuan kepekaan telinga :

 a. Tes bisik : -
b. Dengan arloji : -
c. Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
d. Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara
e. Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( tidak ada
pembengkakan )

Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- )Pembengkakan (- ),

pembesaran / polip (- )

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir hitam , lesi ( - ), Bibir pecah (- ),
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ),

Kotoran ( - ), Gigi palsu ( + ), Gingivitis ( - ),

Warna lidah : merah Perdarahan (- ) dan abses (- ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak uvula

(simetris), Benda asing : (tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : (tidak )

6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang, Warna dan kondisi
wajah klien:cemas, Struktur wajah klien :(-) Kelumpuhan otot-otot
fasialis (- )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (- ),

perubahan warna (- ), massa (- )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran (- )
c. Vena jugularis, pembesaran (- )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (- ), kelenjar tiroid (- ), posisi
trakea (simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

5. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara (abnormal) bentuk (simetris), pembengkakan (+). Kulit
payudara :mengkerut seperti kulit jeruk, lesi ( - ), Areola : perubahan
warna ( - ) Putting : cairan yang keluar (- ), ulkus (- ), pembengkakan (-)
b. Palpasi
Nyri tekan (+ ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (±3cm)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak : ada benjolan
pada payudara kiri sebesar ±3cm
Masalah Keperawatan : nyeri
6. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak normal chest, bentuk dada simetris
 b. Palpasi
Pemeriksaan taktil/vocal fremitus : getaran Antara kanan dan kiri teraba
(sama).
c. Perkusi
Area paru (sonor)
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih ) , Area Bronchial : (halus) Area
Bronkovesikuler (bersih)
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( -), Egophoni ( - ), Pectoriloqy (- )
3. Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
4. Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ),Pleural fricion rub
(-)
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : Tidak Ada

G. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi

Ictus cordis (- ), pelebaran –cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : (kuat)

c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas :- ( N = ICS II )
Batas bawah : -( N = ICS V)
Batas Kiri : - ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : - ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 a. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, (lemah ), ( reguler / irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / -)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung)

Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( - ),

Bayangan pembuluh darah vena (-)

b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus - x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi
( + /- )
c. Palpasi
Palpasi Hepar : -

Didiskripsikan : -

Nyeri tekan ( + ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus),

tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :-

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (-). Dengan

Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? (-) ( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :
 Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan
( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :Shiffing
Dullnes (- ) Undulasi (- )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =

ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada.

Masalah Keperawatan : tidak ada

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi ( - ), benjolan (- )

Lubang uretra : penyumbatan (- ), Hipospadia (- ), Epispadia (- )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )

Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

 Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (- ),eritema (- ), keputihan (- ),

peradangan (- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan (- )

Masalah Keperawatan : tidak ada

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )

b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (- ) pemeriksaan Rectal Toucher

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak ada

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (asimetris), deformitas (-), fraktur (-)
lokasi fraktur (-), jenis fraktur (-) kebersihan luka(-), terpasang Gib
(- ), Traksi (- )

b. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan: -
 Lakukan uji kekuatan otat : 5 5

4 4

Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata : 4
2. Menilai respon Verbal : 5
3. Menilai respon motorik : 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :(Compos
Mentis)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (+), mual –
muntah (+) kejang (-) penurunan tingkat kesadaran (-)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : mampu mencium aroma bau-bauan

Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : penglihatan kurang jelas

Nervus III Ocumulatorius tidak terdapat edema palpebral

Nervus IV, Throclearis pupil mengecil jika terkena cahaya

Nervus V, Thrigeminus :

- Cabang optalmicus : mampu menggerakan mata, dahi

- Cabang maxilaris : mampu merasakan sensasi/sentuhan wajah.

- Cabang Mandibularis : mampu menggerakkan gigi

Nervus VI, abdusen mengikuti gerakan pemeriksa

 Nervus VII, Facialis mampu tersenyum

Nervus VIII, Auditorius : pendengaran mampu mendengarkan dan

keseimbangan baik.

Nervus IX, Glosopharingeal : mampu mengucapkan A

Nervus X, vagus tidak ada kesulitan menelan

Nervus XI, Accessorius : mampu menggerakan bahu keatas

Nervus XII, Hypoglosal : gerakan lidah normal dan mampu untuk

mendorong lidah kesebelah pipi kiri dan kanan.

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien (-)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul baik, benda tajam baik, Menguji
sensasi panas dingin baik, kapas halus baik, minyak wangi baik,

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep (+)
b. Reflek trisep ( +)
c. Reflek brachiradialis (+)
d. Reflek patella (+)
e. Reflek achiles (+)
2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.
 a. Reflek babinski (-)

b. Reflek chaddok (-)

c. Reflek schaeffer (-)

d. Reflek oppenheim (-)

e. Reflek Gordon (-)

f. Reflek bing ( -)

g. Reflek gonda ( -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : tidak ada

M. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit
nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah

 3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih
bisa ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit

berparsitipasi dalam perawatan
4 √ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak
dapat ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku

pasien berubah
5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak
tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang

mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : nyeri akut

b. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : cemas dan sedih
Tingkah laku yang menonjol : meringis
Suasana yang membahagiakan klien : bersama keluarga dalam keadaan
sehat
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : tidak dapat
beraktifitas
c. Gaya Komunikasi
 Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( tidak), apakah pola
komunikasinya (spontan), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi
(tdk), Apakah komunikasi klien jelas (ya), apakah klien menggunakan
bahasa isyarat (tdk ).
Masalah Keperawatan : tidak ada
d. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : perawat, dokter dan keluarga

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif)

Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka).

e. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya :

keluarga memberi dukungan

f. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat
di RS : klien lebih membaik

N. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih)

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( tidak terpenuhi)

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : sulit karena nyeri

pada lukanya dan lemas

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

 3. Tingkat Kecemasan Klien

Komponen Cemas Cemas Cemas Panik

No Yang dikaji
Ringan Sedang Berat
1 Orintasi □ Baik √ Menurun □ Salah □ Tdk
terhadap
ada reaksi
Orang,
tempat,wakt
u

2 Lapang √ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

persepsi

3 Kemampua Mampu √ Mampu □Tidak □Tdk

n dengan mampu
ada tanggapan
menyelesaik bantuan
an masalah
4 Proses √ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran kacau
Berfikir berkons mampu mampu
entrasi mengingat mengingat
dan dan dan
menging berkonsentra berkonsent
at si rasi
dengan
baik
5 Motivasi √ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa
 4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri : klien mengatakan sebagai seorang istri dari suami dan ibu bagi
anak-anaknya sebagai ibu rumah tangga
b. Ideal diri : ingin menjadi Istri sekaligus Ibu yang baik
c. Gambaran diri : Harga diri : percaya diri
d. Peran : Ibu Rumah Tangga
Masalah Keperawatan : tidak ada

O. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : 4000 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : 1.3 juta ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : 10,6 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : 36 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan : Risiko Infeksi

B. KIMIA DARAH :

Ureum :- ( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin : 0,2 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )

SGOT : - ( N : 2 – 17 )

SGPT : .- ( N : 3 – 19 )

BUN :- ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin :- ( N : 1,0 mg / dl )
 Total Protein :- ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

Masalah Keperawatan : -

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium :- ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : - ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : - ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : - ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : - ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan : -

D. ANALISA GAS DARAH

Saturasi Oksigen :- (N : >90%)

PH :- (N :7,35-7,45)

PaO2 :- (N : 80 - 100)

PaCo2 :- (N : 35-45mmHg)

Hco3 :- N : 22 – 26 mEq/L)

Be :- (N : 2/+2)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang di lakukan pada klien di peroleh data

kesadaran klien kompos metis dengan glaslow coma scale (15), tekanan darah
120/80 mmHg, denyut nadi 80 x/menit lokasi pemeriksaan di nadi radialis dengan
kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi pernapasan 20 x/menit dengan irama
 cepat, suhu 37,5 ºC melalui aksila dengan termometer digital, berat badan klien 42
kg. Hasil laboratorium Golongan darah O. Rehesus Positif. kreatinin : 0,52 mg/dl,
Hemoglobin : 10,6 g/dl. Leukosit : 4000 (N: 3.500-10.000), Eritrosit : 1.3 juta (N :
1.2 juta-1.5 juta µL), Hematokrit: 36 gr/dl (N: 35.0-50 gr/dl).

F. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

Terapi yang diberikan adalah infus ringer laktat 500 ml 20 tpm. Ceftriaxon 4 mg 2
x 1 gr/IV, keterolac 3 x 30 ml/IV. Asam tranexamat 500 mg/IV.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN

CA MAMMAE
1. Kasus
Ny. A berusia 50 tahun dirwat diruang bedah dan indikasi masuk ke
kamar operasi dengan diagnosis medis Ca Mammae. Masuk ke rumah sakit
tanggal 30 Maret 2021 Klien sebelumnya mengatakan tidak sadar jika ada
benjolan di payudara kirinya, klien mengeluh nyeri jika di tekan dan saat di
gerakan sebesar ± 3 cm. Klien memeriksakan ke puskesmas terdekat dan klien
mendapatkan rujukan untuk memeriksa ke RSUD Kabupaten Tangerang.
Klien di diagnosa Ca Mammae dan di sarankan untuk melakukan operasi.
Sebelum operasi Pasien mengeluh Nyeri dengan skala 4, nyeri pada benjolan
payudara sebelah kiri, Nyeri bertambah jika digerakan, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri hilang timbul pada area benjolan. Klien mengatakan tidak
memiliki alergi makanan, tidak memiliki alergi obat sebelumnya, klien tidak
pernah melakukan operasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit dan alergi. Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi
sebelumnya. Klien menangis, gelisah, tampak bingung dan merasa takut
dengan operasi yang akan di hadapi, keluarga mendukung dan memotivasi
agar tidak cemas. Dan setelah dilakukan tindakan operasi pasien mengeluh
nyeri pada luka operasinya, nyeri seperti teriris-iris, nyeri dengan skala 5,
nyeri tepat pada luka bekas operasinya, nyeri dirasakan tidak menentu. Luka
operasi pasien tertutup perban. Perban luka tampak kotor dan rembes. Luka
kemerahan dan mengeluarkan pus. Pasien merasa tidak sempurna sebagai
wanita setelah operasi payudara. Klien mengeluh kehilangan fungsinya
sebagai wanita seutuhnya karena tidak memiliki payudara. Klien tampak
murung dan sedih.
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang di lakukan pada klien di peroleh
data kesadaran klien kompos metis dengan glaslow coma scale (15), tekanan
darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 x/menit lokasi pemeriksaan di nadi
radialis dengan kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi pernapasan 20
x/menit dengan irama cepat, suhu 37,5 ºC melalui aksila dengan termometer
digital, berat badan klien 42 kg. Hasil laboratorium Golongan darah O.
Rehesus Positif. kreatinin : 0,52 mg/dl, Hemoglobin : 10,6 g/dl. Leukosit :
4000 (N: 3.500-10.000), Eritrosit : 1.3 juta (N : 1.2 juta-1.5 juta µL),
Hematokrit: 36 gr/dl (N: 35.0-50 gr/dl).
Terapi yang diberikan adalah infus ringer laktat 500 ml 20 tpm.
Ceftriaxon 4 mg 2 x 1 gr/IV, keterolac 3 x 30 ml/IV. Asam tranexamat 500
mg/IV. Pasien direncanakan operasi 31 Maret 2021 , pembedahan akan
dimulai pkl. 13.00. dengan jenis operasi anastesi spinal. Posisi pasien
terlentang. Pasien mendapat terapi Ringer laktal 500 cc 20tpm tanpa transfusi.
Kemudian dalam waktu 3 jam pasien dipindahkan ke ruang ICU pada jam
 15.00 wib. Kemudian pindah ke recovery room pkl, 15.30 wib. Pasien keluar
dalam keadaan somnolen tanpa mual muntah hanya pusing, kaki terasa baal
dan menggigil. Hasil tanda-tanda vital TD 90/80 mmHg, frekuensi nadi 60
x/menit, suhu 37.5◦C. saturasi oksigen 96%.
2. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1. Ds : Kategori : Psikologis
- Klien mengatakan nyeri pada benjolan Subkategori : Nyeri dan
yang berada di payudara kirinya Kenyamanan
- P : nyeri karena benjolan D.0077 Nyeri Akut
- Q : seperti tertusuk-tusuk
- R :bagian payudara sebelah kiri
- S: skala 4
- T : tidak menentu
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak memegangi bagian
payudaranya
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- R : 20 x/menit
- Suhu 37,5 ºC
2. Ds : Kategori : Psikologis
- Klien Mengatakan takut dengan Sub kategori : Integritas Ego
kondisi yang di hadapi. D.0080 Ansietas
- Klien mengatakan takut karena akan di
operasi
- Klien mengatakan sebelumnya belum
 pernah di operasi
Do :
- Tampak gelisah
- Tampak tegang Klien
- tampak bertanya tanya tentang
penyakitnya
- Klien tampak bingung

Post Operasi

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan

1. Ds : Kategori : Psikologis
- Klien mengatakan nyeri pada luka Subkategori : Nyeri dan
operasinya Kenyamanan
- Klien mengatakan pusing setelah sadar D.0077 Nyeri Akut
dari opearsinya
- P : nyeri pada luka operasinya
- Q : seperti teriris-iris
- R : bagian payudara kiri tepat pada
luka operasinya
- S : skala 5
- T : tidak menentu
 Do :
- Tampak meringis kesakitan
- Tampak pucat
- TD: 90/80 mmHg
- Nadi : 60 x/menit
- Suhu : 37.5◦C
- saturasi oksigen 96%.
2. Ds : Kategori : Psikologis
- Pasien merasa tidak sempurna sebagai Subkategori : Integritas Ego
wanita setelah operasi payudara. D.0083 Gangguan Citra Tubuh
- Klien mengeluh kehilangan fungsinya
sebagai wanita seutuhnya karena tidak
memiliki payudara.
Do :
- Klien tampak murung dan sedih.
3. Ds : Kategori: Lingkungan
- Klien mengatakan perih pada area luka Sub kategori : Keamanan dan
operasinya Proteksi
- Klien mengatakan ingin segera dibuka D.0142 Risiko Infeksi
balutan bekas operasinya
Do :
- Luka tampak tertutup oleh balutan
kasa
- Balutan tampak kotor dan rembes
- Luka kemerahan
- Luka mengeluarkan pus

3. Prioritas Masalah
Pre Operasi
 1. D.0077 Nyeri Akut
2. D.0080 Ansietas

Post Operasi

1. D.0077 Nyeri Akut

2. D.0083 Gangguan Citra Tubuh
3. D.0142 Risiko Infeksi

4. Intervensi Keperawatan
Pre Operasi

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

1. D.0077 Nyeri Akut L.08066 Tingkat Nyeri I.082338 Manajemen
- Keluhan nyeri 3 Nyeri
- Meringis 3 Observasi :
- Gelisah 3 - Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi
kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi
skala nyeri
 - Identifikasi
faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Edukasi :
- Ajarkan tekhnik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi
pemberian
analgetik
2. D.0080 Ansietas L. 0903 Tingkat Ansietas I.09326 Terapi
- Perilaku gelisah 3 Relaksasi
- Perilaku tegang 3 Observasi :
- Verbalisasi khawatir - Identifikasi
akibat kondisi yang tekhnik
dihadapi 3 relaksasi yang
pernah efektif
digunakan
- Identifikasi
kesediaan,
kemampuan dan
penggunaan
tekhnik
sebelumnya.
- Periksa
ketegangan otot,
frekuensi nadi,
tekanan darah
dan suhu
Terapeutik :
- Gunakan
relaksasi
sebagai strategi
penunjang
dengan
analgetik atau
tindakan medis
lain
Edukasi :
- Demonterasikan
dan latih tekhnik
relaksasi
(missal: music,
 tarik nafas
dalam, relaksasi
otot progresif)
- Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih tekhnik
yang dipilih.

Post Operasi

No Diagnosa SLKI SIKI

Keperawata
n
1. D.0077 Nyeri L.08066 Tingkat Nyeri I.082338 Manajemen Nyeri
Akut - Keluhan nyeri 3 Observasi :
- Meringis 3 - Identifikasi lokasi,
- Gelisah 3 karakteristik, durasi, frekuensi
- Kesulitan tidur 3 kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Edukasi :
- Ajarkan tekhnik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik
2. D.0083 L. 09067 Citra Tubuh I.09305 Promosi Gangguan Citra
Gangguan - Verbalisasi Tubuh
Citra Tubuh kehilangan Observasi :
bagian tubuh 3 - Monitor apakah pasien bisa
- Verbalisasi melihat bagian tubuh yang
perasaan negatif berubah
tentang Terapeutik :
perubahan tubuh - Diskusikan perubahan tubuh
3 dan fungsinya
- Melihat bagian - Diskusikan perbedaan
tubuh 3 penampilan fisik terhadap
harga diri
Edukasi :
- Latih peningkatan penampilan
diri

3. D.0142 L. 14137 Tingkat Infeksi I.14539 Pencegahan Infeksi

Risiko Infeksi - Demam 3 Observasi :
- Kemerahan 3 - Monitor tanda dan gejala
- Nyeri 3 infeksi local dan sistemik
- Bengkak 3 Terapeutik :
- Drainase purulen - Cuci tangan sebelum dan
 sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
- Berikan perawatan kulit pada
area edema
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cuci tangan dengan
benar
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka operasi
- Anjurkan meningkatakan
asupan nutrisi

5. Implementasi Keperawatan
Pre Of

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal Keperawatan
Rabu,31 D.0077 Nyeri - Mengidentifikasi S: Hilma
Maret Akut lokasi, karakteristik, - Klien
2021 durasi, frekuensi mengatakan
08.30 kualitas, intensitas setelah
WIB nyeri diberikan obat
- Mengidentifikasi sedikit
skala nyeri mengurangi
- Memberikan obat nyeri
injeksi ketorolac 30 - Skala nyeri 4
mg IV O:
- Memonitor TTV - Klien tampak
 meringis
- TD : 110/80
mmHg
- N : 87 x/mnt
- S : 37.2◦C
- R : 21 x/mnt
A:
- Masalah
belum teratasi
P:
- Lanjutkan
intervesni
- Pemberian
obat anti nyeri
- Evaluasi
pengkajian
nyeri
Rabu,31 D.0080 - Memberikan S: Hilma
Maret Ansietas relaksasi guided - Klien
2021 imagery untuk mengatakan
09.00 mengurangi setelah
WIB kecemasan (jurnal melakukan
Grace &Syenshie, relaksasi
2020) menjadi lebih
- Mengidentifikasi rileks
kesediaan, O:
kemampuan dan - Klien tampak
penggunaan tekhnik sedikit lebih
sebelumnya. tenang dan
 - Memeriksa rileks
ketegangan otot A:
- Menggunakan - Masalah
relaksasi sebagai keperawatan
strategi penunjang teratasi
dengan analgetik P :
atau tindakan medis - Hentikan
lain intervensi
- Mendemonterasikan
dan latih tekhnik
relaksasi guieded
imagery
- Mengnjurkan sering
mengulangi atau
melatih tekhnik
yang dipilih

Post Operasi

Implementasi hari Ke 1

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal Keperawatan
Kamis, 01 Nyeri Akut - Mengidentifikasi S : Hilma
April lokasi, - Klien
2021 karakteristik, mengatakan
08.30 durasi, frekuensi setelah
WIB kualitas, melakukan
intensitas nyeri terafi dzikir
- Mengidentifikasi nyeri mulai
 skala nyeri berkurang
- Memberikan - Skala nyeri 4
obat injeksi O :
ketorolac 30 mg - Klien tampak
IV meringis
- Memonitor TTV - TD : 100/70
- Menganjurkan mmHg
terapi dzikir - N : 82 x/mnt
untuk - S : 37.3◦C
mengurangi rasa - R : 20 x/mnt
nyeri (jurnal A :
Toni, Atun & - Masalah
Paulina, 2015) belum
teratasi
P:
- Lanjutkan
intervesni
- Pemberian
obat anti
nyeri
- Ajarkan
tekhnik
relaksasi
dzikir
- Evaluasi
pengkajian
nyeri
Kamis, 01 Gangguan - Memonitor S: Hilma
April Citra Tubuh apakah pasien - Klien
2021 bisa melihat mengatakan
09.00 bagian tubuh sedikit-
WIB yang berubah sedikit bisa
- mendiskusikan nerima
perubahan tubuh keadaan
dan fungsinya O:
- Mendiskusikan - Klien tampak
perbedaan masih sedih
penampilan fisik A :
terhadap harga - Masalah
diri keperawatan
- Melatih belum
peningkatan teratasi
penampilan diri P :
seperti - Lanjutkan
berdandan intervensi
- Latih
peningkatan
penampilan
diri pasien
- Memonitor
apakah
pasien bisa
melihat
bagian tubuh
yang berubah

Kamis, 01 Risiko Infeksi - Memonitor S: Hilma

April tanda dan gejala - Klien
2021 infeksi lokal dan mengatakan
10.00 sistemik masih perih
WIB - Mencuci tangan diarea
sebelum dan lukanya
sesudah kontak O :
dengan pasien - Luka tertutup
dan lingkungan oleh balutan
pasien kasa. Balutan
- Memberikan Luka tampak
obat injeksi kotor . Luka
ceftriaxone 1g rembes, da
- Memberikan nada pus
perawatan kulit A :
pada area edema - Maslah
- Menjelaskan keperawatan
tanda dan gejala belum
infeksi teratasi
- Ajarkan tekhnik P :
cuci tangan - Lanjutkan
dengan benar intervensi
kepada klien dan - Memonitor
keluarga tanda dan
- Menganjurkan gejala infeksi
meningkatakan - Cuci tangan
asupan nutrisi sebelum dan
sesudah
kontak
dengan
 pasien dan
lingkungan
- Ajarkan
tekhnik cuci
tangan
kepada
pasien dan
keluarga
- Memberikan
antibiotik

Implementasi Hari Ke 2

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal keperawatan
Jumat, 02 Nyeri Akut - Mengidentifikasi S : Hilma
April 2021 lokasi, - Klien
Pukul : karakteristik, mengatakan
08.30 WIB durasi, frekuensi nyeri pada
kualitas, luka operasi
intensitas nyeri mulai
- Memberikan berkurang
obat injeksi - Skala nyeri 3
ketorolac 30 mg O :
IV - Klien sudah
- Mengobservasi bisa
reaksi nonverbal tersenyum
dari nyeri sesekali
 - Memonitor TTV - TD : 110/70
- Menganjurkan mmHg
terapi dzikir - N : 85 x/mnt
untuk - S : 37.0◦C
mengurangi rasa - R : 19 x/mnt
nyeri A:
- Masalah
teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervesni
- Pemberian
obat anti
nyeri
- Ajarkan
tekhnik
relaksasi
dzikir
- Evaluasi
pengkajian
nyeri
Jumat, 02 Gangguan - Memonitor S: Hilma
April 2021 Citra Tubuh apakah pasien - Klien
09.00 WIB bisa melihat mengatakan
bagian tubuh akan
yang berubah berusaha
- mendiskusikan untuk ikhlas
perubahan tubuh menerima
 dan fungsinya kekurangan
- Mendiskusikan yang ada di
perbedaan tubuhnya
penampilan fisik O :
terhadap harga - Klien tampak
diri sudah
- Melatih bersemangat
peningkatan A:
penampilan diri - Masalah
seperti keperawatan
berdandan teratasi
P:
- Hentikan
intervensi
- Anjurkan
untuk melatih
meningkatka
n penampilan
diri

Jumat, 02 Risiko Infeksi - Memonitor S: Hilma

April 2021 tanda dan gejala - Klien
09.30 WIB infeksi lokal dan mengatakan
sistemik setelah
- Mencuci tangan dilakukan
sebelum dan perawatan
sesudah kontak luka pada
dengan pasien daerah luka
dan lingkungan dang anti
 pasien balutan nya
- Memberikan menjadi lebih
obat injeksi nyaman
ceftriaxone 1g - Klien
- Memberikan mengatakan
perawatan pada sudah makan
luka sedikit-
- Mengganti sedikit
balutan luka - Klien
- Menjelaskan mengatakan
tanda dan gejala masih lupa-
infeksi lupa langkah-
- Ajarkan tekhnik langkah cuci
cuci tangan tangan
dengan benar dengan 6
kepada klien dan langkah
keluarga O:
- Menganjurkan - Perban luka
meningkatakan operasi
asupan nutrisi bersih, tidak
ada rembesan
darah.
- Tidak ada
tanda plebitis
di area insersi
infus
- Klien masih
salah
 melakukan 6
langkah cuci
tangan
A:
- Maslah
keperawatan
teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan
intervensi
- Memonitor
tanda dan
gejala infeksi
- Cuci tangan
sebelum dan
sesudah
kontak
dengan
pasien dan
lingkungan
- Ajarkan
tekhnik cuci
tangan
kepada pasien
dan keluarga
- Memberikan
antibiotik
Implementasi hari ke 3

Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

tanggal Keperawatan
Sabtu, 03 Nyeri Akut - Mengidentifikasi S : Hilma
April 2021 lokasi, - Klien
09.00 WIB karakteristik, mengatakan
durasi, frekuensi nyeri luka
kualitas, operasi sudah
intensitas nyeri tidak nyeri
- Memberikan - Sudah bisa
obat injeksi tidur semalam
ketorolac 30 mg - Sudah bisa
IV mobilisasi
- Mengobservasi - S:2
reaksi nonverbal O :
dari nyeri - Klien tampak
- Memonitor TTV sudah bisa
- Mengajarkan melakukan
terapi dzikir relaksasi
untuk dzikir
mengurangi rasa - Klien tampak
nyeri sering
tersenyum
- TD : 120/80
mmHg
- N : 89 x/mnt
- S : 36.6◦C
- R : 18 x/mnt
 A:
- Masalah
keperawatan
teratasi
P:
- Hentikan
intervensi
Sabtu, 03 Risiko Infeski - Memonitor S: Hilma
April 2021 tanda dan gejala - Klien
09.30 WIB infeksi lokal dan mengatakan
sistemik sudah hafal
- Mencuci tangan semua
sebelum dan gerakan cuci
sesudah kontak tangan
dengan pasien dengan 6
dan lingkungan langkah
pasien - Klien
- Memberikan mengatakan
obat injeksi sudah makan
ceftriaxone 1g semua
- Memberikan makanan
perawatan kulit yang
pada area edema disediakan RS
- Mengajarkan O:
tekhnik cuci - Luka operasi
tangan dengan baik, tidak
benar kepada ada tanda-
klien dan tanda infeksi
 keluarga diluka
- Menganjurkan operasi.
meningkatakan - Tidak ada
asupan nutrisi rembesan
darah atau pus
- Klien sudah
menghabiskan
satu porsi
makanan
- Bekasi infus
tidak ada
tanda-tanda
flebitis
A:
- Masalah
keperawatan
teratasi
P:
- Hentikan
intervensi