BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

A. PENGKAJIAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat tgl lahir/usia : Tangerang, 10 April 2013
3. Jenis kelamin : Laki - Laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum Sekolah
6. Alamat : Taman Pinang
7. Tgl masuk : 08 November 2019
8. Tgl pengkajian : 12 November 2019
9. Diagnosa medik : Pneumonia
10. Rencana terapi : - Ventolin
- Ceftriaxone
- Ka En 3B
- Oksigen
- Zinc
- PCT

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a : Tn. E
b. U s i a : 32 tahun
c. Pendidikan : SMP
d.Pekerjaan/sumberpenghasilan : Buruh
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Taman Pinang
 2. Ibu
a. N a m a : Ny. S
b. U s i a : 27 tahun
c. Pendidikan : SMP
d.Pekerjaan/Sumberpenghasilan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Taman pinang
C. Identitas Saudara Kandung : Tidak ada saudara kandung

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Batuk berdahak, sesak, demam, nafsu makan menurun, BAB Cair

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Batuk, sesak napas

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : 7 kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan (-) , PHS (-) , infeksi (-) , ngidam (-)
Muntah-muntah (+), demam (-) , perawatan selama hamil (-)
c. Riwayat : terkena sinar (tidak ada) , terapi obat (tidak ada)
d. Kenaikan BB selama hamil 8 Kg
e. Imunisasi TT (satu) kali
f. Golongan darah ibu (O) Golongan darah ayah (A)
2. Natal
a, Tempat melahirkan : RS (-), Klinik (+), Rumah (-)
b. Lama dan jenis persalinan : spontan √ forceps operasi -
lain-lain -
c. Penolong persalinan : dokter - , bidan √ , dukun -
d. Cara untuk memudahkan persalinan : drips , obat perangsang √
-
e. Komplikasi waktu lahir : robek perineum , infeksi nifas -
√

3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir (3000) gram, PB (48) cm
- -
 b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan ,
kemerahan -
problem menyusui - , BB tidak stabil -
(Untuk semua Usia)
¤ Penyakit yang pernah dialami : Batuk - ,demam - ,diare
kejang - ,lain-lain -
¤ Kecelakaan yang dialami : jatuh - ,tenggelam - , lalu lintas -
¤ Keracunan : makanan - , obat–obatan - , zat/subtansi kimia -
textil
¤ Komsumsi obat-obatan bebas -
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat ,-sama -
Cepat-
KESIMPULAN : An. R lahir dengan berat badan 3000 gram, dan panjang badan saat
lahir 48 cm. Saat lahir An. R tidak pernah mengalami penyakit seperti di atas.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Penyakit anggota keluarga : alergi - , asma - , TBC -
hipertensi - , penyakit jantung - , stroke -
anemia - , hemofilia - , artritis -, migrain -
DM - , kanker - , jiwa -

KESIMPULAN : Keluarga An. R tidak memiliki riwayat penyakit diatas

¤ Genogram

Ny.S Tn.E

An. R

KESIMPULAN : Orangtua dari Ny.S keduanya masih hidup, Ny.S adalah anak ke dua dari
dua bersaudara. Orangtua dari Tn.E masih hidup dan Tn.E adalah anak pertama dari 3
bersaudara. Tn.E dan Ny.S menikah dan mempunyai 1 orang anak yaitu An.R
IV. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Setelah lahir Tidak ada reaksi
2. DPT (I,II,III) Usia 3, 4 bulan Tidak ada reaksi
3. Polio (I,II,III,IV) Usia 2, 4 bulan Tidak ada reaksi
4. Campak Usia 9 bulan Demam
5. Hepatitis Sejak baru lahir Tidak ada reaksi

KESIMPULAN : An.R mendapatkan immunisasi lengkap dari baru lahir.

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 12 kg
2. Tinggi badan : 94 cm
3. Waktu tumbuh gigi 13 bulan, Tanggal gigi 4,5 tahun
KESIMPULAN : Berat badan An.R sekarang 12 kg, dengan tinggi badan 94 cm
dan termasuk gizi kurang, An.R tumbuh gigi saat usia 13 bulan, dan tanggal gigi
usia 4,5 tahun
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : 2 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 10 bulan
5. berjalan : 12 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : saat baru lahir
7. bicara pertama kali : 2 bulan, lancar diusia 3 tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan: 4 tahun
KESIMPULAN : An.R mulai berguling usia 2 bulan, duduk 6 bulan, merangkak usia 8
bulan, berdiri saat usia 10 bulan, dan berjalan saat usia 12 bulan. An.R senyum
pertama kali sejak baru lahir, dan berbicara lancar saat usia 3 tahun. An.R berpakaian
sendiri tanpa bantuan sejak usia 4 tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : sejak lahir
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis √ , terjadwal -
3. Lama pemberian 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : Asi sedikit
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot
√ , sendok -
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 Bulan ASI 6 bulan
2. 4 – 12 Bulan ASI, susu formula 2 tahun
3. Saat ini Nasi, lauk, sayur, air mineral
Dari usia 2 tahun sampai
sekarang

KESIMPULAN : An.R diberikan ASI saat baru lahir sampai usia 6 bulan, saat usia 6 bulan
An.R mulai beralih ke susu formula alasannya karena ASI nya sedikit dan tidak keluar lagi.
Saat ini An.R biasa makan nasi, lauk, dan minum air mineral.

VII. Riwayat Psikososial

¤ Apakah anak tinggal di : apartemen - , rumah sendiri √ , kontrak -
¤ Lingkungan berada di : kota - , setengah kota - , desa √
¤ Apakah rumah dekat : sekolah √ , ada tempat bermain - , punya kamar tidur √
sendiri
¤ Apakah ada tangga yang bisa berbahaya - ,Apakah anak punya ruang -
bermain
¤ Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis √ , berjauhan -
¤ Pengasuh anak : Orang tua √ , Baby sister - , pembantu ,- nenek/kakek -

KESIMPULAN : An.R tinggal bersama kedua orangtuanya disebuah kontrakan, disebuah

pedesaan dan dekat dengan sekolahan, An.R mempunyai kamar tidur sendiri dan An.R diasuh
oleh orangtuanya sendiri dan tinggal dengan harmonis.
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : keluarga selalu mendidik dari kecil
¤ Kegiatan keagamaan : shalat

KESIMPULAN : Keluarga An.R selalu mendidik An.R untuk sholat tepat waktu dari kecil

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena anaknya batuk, sesak, demam
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya √ , tidak -
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas ,√ takut - ,Khawatir √
, biasa
-
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya √, kadang-kadang -, tidak -
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah √ , Ibu √, Kakak , Lain-lain

KESIMPULAN: An.R dibawa oleh ibunya ke Rumah Sakit karena An.R batuk, sesak dan
demam. Perasaan orangtua An.R cemas selama An.R dirawat. Ny.S selalu menemani An.R
selama dirawat di rumah sakit dan sesekali ayahnya datang menemani setelah pulang bekerja.

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ? karena batuk, napas sesak,
demam
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ? Tidak dikaji
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ? Ya
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , √ Takut - , Senang - ,
Lain-lain

KESIMPULAN : An.R merasa dirinya dibawa ke rumah sakit karena dia sakit batuk, sesak
napas dan demam. An.R merasa bosan selama menjalani perawatan di rumah sakit.
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Susah makan Susah makan
2. Menu makan Nasi, lauk, sayur Bubur
3. Frekuensi makan 2x 1 hari 3x 1 hari
4. Makanan pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
5. Pembatasan pola karena Tidak ada batasan
makan Tidak ada batasan
6. Cara makan Diberikan oleh orang tua
7. Ritual saat makan Diberikan oleh orang tua Tidak ada ritual
Tidak ada ritual

KESIMPULAN : Sebelum sakit An.R susah makan dan harus dipaksa dia makan 2x
sehari tetapi jarang, setelah sakit dan masuk rumah sakit selera makannya semakin
berkurang. An.R makan bubur 3x sehari dan disuapin oleh ibunya.
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air mineral Air Mineral
2. Frekuensi minum Setiap kali haus Setiap haus
3. Kebutuhan cairan Ka En 3B
4. Car pemenuhan Minum sendiri Ka En 3B lewat kateter IV

KESIMPULAN : Sebelum sakit An.R minum air mineral saat haus saja, setelah sakit
An.R minum air mineral dan mendapatkan terapi cairan Ka En 3B lewat kateter IV.
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekuensi (waktu) 2x sehari 4 x sehari
3. Konsistensi Padat Cair
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Obat pencahar Tidak ada Tidak ada
BAK (Buang Air Kecil) :
 1. Tempat pembuangan Toilet Toilet
2. Frekwensi Tidak pernah dihitung Tidak dihitung
3. Warna dan Bau Khas urine Khas urine
4. Volume Tidak pernah dihitung Tidak dihitung
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
KESIMPPULAN : Sebelum sakit An.R BAB 2x sehari dengan konsistensi padat dan tidak
ada gangguan, saat dilakukan pengkajian An.R BAB 4x sehari dengan konsistensi lembek.
Sedangkan untuk BAK tidak ada gangguan.
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 2 jam 1 jam
- Malam 10 jam 9 jam
2. Pola tidur Normal tidak ada gangguan Normal tidak ada
3. Kebiasaan sebelum Berdoa gangguan
tidur Berdoa
4. Kesulitan tidur Tidak ada
Tidak ada
KESIMPULAN : Sebelum sakit An.R biasa tidur siang selama 2 jam, dan tidur malam
selama 10 jam dan tidak ada gangguan tidur. Sedangkan setelah sakit An.R tidur siang
selama 1 jam dan tidur malam selama 9 jam, dan tidak ada gangguan tidur.

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Main bola, lari Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi Main bola, lari hampir Tidak ada
setiap hari saat bermain

3. Kondisi setelah olah Capek Tidak ada

raga
KESIMPULAN : Sebelum sakit An.R sering bermain bola dan lari-larian bersama teman-
temannya setiap hari. Sedangkan setelah sakit An.R tidak bisa bermain dan hanya bisa
terbaring di tempat tidur
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Mandi sendiri Di lap
- Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
- Alat mandi Sabun, sampo, gayung Handuk kecil
2. Cuci rambut
- Frekuensi Setiap mandi Belum keramas
- Cara Keramas sendiri
3. Gunting kuku
- Frekuensi 2 x seminggu Belum gunting kuku
- Cara Digunting oleh ibu
4. Gosok gigi
- Frekuensi Setiap mandi 1x sehari
- Cara Gosok gigi sendiri

KESIMPULAN : Sebelum sakit An.R mandi 2x sehari dan mandi sendiri, keramas setiap
mandi, dan gosok gigi setiap mandi gunting kuku 2x seminggu dengan digunting oleh
ibunya. Sedangkan setelah sakit An.R tidak mandi dan hanya di lap 1x sehari, An.R belum
keramas selama di rawat dirumah sakit, An.R gosok gigi 1x sehari saat di lap.

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Bermain, mengaji Hanya berbaring di
tempat tidur
2. Pengaturan jadwal harian Tidak ada Tidak ada
3. Penggunaan alat Bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tidak ada
tubuh

KESIMPULAN : Sebelum sakit An.R selalu bermain dan rajin mengaji, saat sakit An.R
hanya berbaring di tempat tidur.
 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Belum sekolah Belum sekolah
2. Waktu luang Bermain Menonton film kartun
3. Perasaan setelah Senang Tidak ada
rekreasi
4. Waktu senggang klg Menonton tv bersama Tidak ada
5. Kegiatan hari libur Bermain bersama teman Tidak ada

KESIMPULAN : Kondisi An.R sebelum sakit dia selalu bermain dan sering menonton tv
bersama keluarganya. Sedangkan saat ini An.R hanya berbaring sambil sesekali menonton
film kartun dari handpond ibunya.

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Baik , Lemah √ , Sakit berat

B. Tanda-tanda vital
=Suhu : 37, 3 °C
=Nadi : 97 x/menit
= Respirasi : 40 x/menit
= Tekanan darah : 90/70 mmHg

KESIMPULAN : Keadaan umum An.R saat ini tampak lemah, An.R tampak sesak dan
kesulitan bernapas. Suhu An.R 37,3°C nadi 97 x/menit, respirasi 40 x/menit, dan tekanan
darah 90/70 mmHg.
C. Antropometri
= Tinggi Badan : 97 cm
= Berat Badan : 12 kg
= Lingkar lengan atas : 10 cm
= Lingkar kepala : 40 cm
= Lingkar dada : 50 cm
= Lingkar perut : 40 cm
= Skin fold : Tidak terkaji
KESIMPULAN: Tinggi badan An.R sekarang 94 cm, berat badan 12 kg, lingkar lengan atas
An.R 10 cm, lingkar kepala 40 cm, lingkar dada 50 cm dan lingkar perut 40 cm.

D. Sistem pernapasan
= Hidung : simetris ,√ pernapasan cuping hidung √ secret √ , polip -
epistaksis -
= Leher : pembesaran kelenjar - , tumor -

= Dada
√
¤ Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest
¤ Perbandingan ukuran AP dengan transversal………………
¤ Gerakan dada : simetris √ , terdapat retraksi √ , otot Bantu pernapasan √
¤ Suara napas : VF , Ronchi √ , Wheezing , Stridor , Rales
= Apakah ada Clubbing finger

KESIMPULAN : Hidung An.R simetris, terdapat pernapasan cuping hidung dan terdapat
sekret, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bentuk dada An.R normal terdapat retraksi dan
otot bantu pernapasan, suara napas An.R ronchi.

E. Sistem Cardio Vaskuler

= Conjunctiva tidak anemia, bibir pucat/cyanosis - , arteri carotis : kuat
Tekanan vena jugularis
√ : meninggi/tidak=
√ Ukuran jantung : Normal ,
-
membesar , IC/apex=
√ Suara jantung : S1 - , S2 - , -Bising -
aorta , Murmur , gallop= Capillary Refilling Time 2 detik
KESIMPULAN : Tidak ada gangguan pada sistem cardiovaskuler An.R
F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab √ , kering - , pecah-pecah -
labio skizis -
= Mulut : Stomatitis , palato skizis - Jml gigi : 24 , Kemampuan menelan :
baik - - -
=Gaster : kembung nyeri ,gerakan
- peristaltic
= Abdomen : Hati-: teraba √ lien ginjal , faeces -
√
=Anus : lecet , haemoroid -

√√ -- - √ -
 KESIMPULAN : Sklera An.R tidak ikterik, bibir lembab, tidak ada labioskizis,
palatoskizis dan stomatitis, jumlah gigi 24, kemampuan menelan An.R baik, tidak ada
nyeri di abdomen, anus tidak lecet dan tidak ada hemotoid.

G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata , bulu mata √ , alis √
- Visus (gunakan Snellen chard)
- Lapang pandang : Normal
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga √ , kanal auditoris : bersih , serumen -
- Fungsi pendengaran : Baik
KESIMPULAN : Lapang pandang An.R normal, penciuman normal, tidak ada perih di
hidung, tidak ada trauma, tidak ada mimisan tidak terdapat sekret yang menghalangi
penciuman. Fungsi pendengaran An.R baik keadaan telinga bersih.

H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : Oreintas : Baik, daya ingat : Baik, perhatian & perhitunga : Baik
Bahasa : Baik
b. Kesadaran : Eyes : 4, Motorik : 6, Verbal : 5, dengan GCS : 15 (Composmentis)
c. Bicara ekspresif : Sering, Resiptive : Tidak
2. Fungsi cranial
a. N I : Normal
b. N II : Visus : Normal, lapang pandang : Normal
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata : Normal, pupil : isoskor
d. N V : Sensorik : Normal, Motorik : Normal
e. N VII : Sensorik : Normal, otonom : Normal, motorik : Normal
f. N VIII : Pendengaran : Normal, keseimbangan : Normal
g. N IX : Normal
h. N X : Gerakan uvula : Normal, rangsang muntah/menelan : Normal
i. N XI : Sternocledomastoideus : Normal, trapesius: Normal
 j. N XII : Gerakan lidah : Normal
3. Fungsi motorik : Massa otot : Normal, tonus otot : Normal, kekuatan otot : Normal
4. Fungsi sensorik : Suhu : Normal, Nyeri : Normal, getaran : Normal, posisi : Normal,
diskriminasi : Normal
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi : Normal, keseimbangan : Normal
6. Refleks : Bisep : Normal, trisep : Normal, patella : Normal, babinski : Normal
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk : Normal, laseque sign : Normal, Brudzinki I /II :
Normal
KESIMPULAN : Tidak ada gangguan pada sistem syaraf An.R

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala : bulat, gerakan : Normal
2. Vertebrae : Scoliosis - , Lordosis -, kyposis -, gerakan , √ ROM - ,
Fungsi gerak : Normal
3. Pelvis : Gaya jalan : Normal, gerakan ; Normal,
Trendelberg test : Tidak terkaji, Ortolani/Barlow : Tidak terkaji
4. Lutut : Bengkak : Tidak, kaku : Tidak, gerakan : Normal, Mc Murray test : Tidak
terkaji, Ballotement test : Tidak terkaji
5. Kaki : bengkak : Tidak, gerakan : Normal, kemampuan jalan : Normal, tanda tarikan
: Normal
6. Tangan : bengkak : Tidak, gerakan : Normal
KESIMPULAN : Tidak ad gangguan pada sistem muskulo skeletal An.R

J. Sistem Integumen
= Rambut : Warna : Hitam, Mudah dicabut : Tidak
= Kulit : Warna : Hitam, temperatur : Normal, kelembaban : Normal, bulu
kulit : Ada, tai lalat : Tidak ada, ruam : Tidak ada,
teksture : Normal
= Kuku : Warna : Putih, permukaan kuku : Normal dan bersih, mudah patah : Tidak,
kebersihan : Bersih
KESIMPULAN : Tidak ada gangguan pada sistem integumen An.R

K. Sistem Endokrin
= Kelenjar thyroid : Normal
= Ekskresi urine berlebihan : Tidak, poldipsi : Tidak, poliphagi : Tidak
 = Suhu tubuh yang tidak seimbang : Tidak, keringat berlebihan : Tidak ada
= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada
KESIMPULAN : Kelenjar thyroid normal, tidak ada gangguan pada sistem endokrin An.R

L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra : Tidak ada, moon face : Tidak ada, oedema anasarka : Tidak ada
= Keadaan kandung kemih : Normal
= Nocturia : tidak ada, dysuria : Tidak ada, kencing batu : Tidak ada
KESIMPULAN : Tidak ada oedema palpebra, tidak ada moon face, tidak ada oedema
anasarka, kandung kemih normal, tidak ada nocturia, dysuria dan kencing batu.

M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
- Payu dara : Putting , aerola mammae , besar
- Labia mayora & minora bersih , secret , bau
2. Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra : Normal, kebersihan : Bersih
- Testis sudah turun : Ya
- Pertumbuhan rambut : kumis : Tidak ada, janggut : Tidak ada, ketiak : Normal
- Pertumbuhan jakun : Belum tumbuh, perubahan suara : Belum berubah
KESIMPULAN : Keadaan glans penis normal, testis sudah turun, An.R belum tumbuh
kumis, dan jakun, perubahan suara pada An.R juga belum berubah.

N. Sistem Imun
= Alergi (cuca : Tidak , debu : Tidak , bulu binatang : Tidak, zat kimia : Tidak)
= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu : Tidak ,
urticaria , lain-lain
KESIMPULAN : An.R tidak memiliki riwayat alergi
 XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

UMUR GERAKAN KASAR GERAKAN HALUS KOMUNITAS SOSIAL &

BERBICARA KEMANDIRIAN
1 bulan Tangan & kaki bergerak aktif Kepala menoleh ke samping kiri Bereaksi terhadap Menatap wajah ibu /
& kanan bunyi pengasuh
2 bulan Mengankat kepala ketika Bersuara Tersenyum sopan
terkurap Ooo .Ooo / ooo…ooo
3 bulan Kepala tegak ketika Memegang mainan Tertawa/berteriak Memandang tanganya
didudukan
4 bulan Tengkurap-terlentang sendiri
5 bulan Meraih, menggapai Menoleh ke suara Meraih mainan
6 bulan Duduk tanpa berpegangan Masukan benda kemulut
7 bulan Mengambil dengan tangan kanan Bersuara ma..ma
& kiri da..da
8 bulan Berdiri berpegangan Bersuara ma..ma
da..da
9 bulan menjepit Memanggil mama papa Melambaikan tangan
10 bulan Memukul mainan dengan kedua Bertepuk tangan
tangan
11 bulan Memanggil mama papa Menunjuk dan meminta
12 bulan Berdiri tanpa berpegangan Memasukan mainan ke cangkir Bermain dengan orang
lain
15 bulan Berjalan Mencoret-coret Berbicara 2 kata Minum dari gelas
1,5 tahun Lari, naik tangga Menumpuk 2 kubus Berbicara beberapa Memakai sendok dan
kata menyuapi boneka
2 tahun Menendang bola Menumpuk 4 kubus Menunjuk 1 gambar Menyikat gigi,melepas
dan memakai pakaian
2,5 tahun Melompat Menunjuk bagian 6 Mencuci dan mengerikan
tubuh tangan
3 tahun Menumpuk 8 kubus Menyebut 4 gamabar Menyebut nama teman
3,5 tahun Berdiri satu kaki 3 detik Menggoyangkan ibu jari Memakai baju kaos
4 tahun Menggambar lingkaran Memakai baju tanpa
dibantu
4,5 tahun Menggambar manusia Bermain kartu,menyikat
(kepala,badan,kaki,tangan) gigi tanpa dibantu
5 tahun Berdiri satu kaki 5 detik Menghitung kubus Mengambil makanan
sendiri

KESIMPULAN : Tidak dilakuakan karena An.R sudah berusia 6 tahun

XII. SKRINING GIZI ANAK (Berdasarkan metode strong kids )
( lingkari skor sesuai denganjawaban , total skor adalah jumlah skoryang dilingkari )
NO Parameter Skor
1 Apakah pasien tampak kurus ?
a Tidak 0
b Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan berikut yang mengakibatkan pasien beresikomengalami malnutrisi ?
 Diare kronik (lebih dari 2 minggu)  Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan
 Penyakit jantung bawaan kesulitan makan (missal : bibirsumbing )
 Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)  Trauma
 Kanker  Kelainan metabolic bawaan
 Penyakit hati kronik  Retardasi mental
 Penyakit ginjal kronik  Keterlambatan perkembangan
2  TB Paru  Rencana / paska operasi mayor (missal : laparotomi,
 Luka bakar l uas Torakotomi)
 Lain – lain (berdasarkan pertimbangan dokter )  Terpasang Stoma

a. Tidak 0
b. Ya 2
Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
 Diaree z 5 kali / hari dan atau muntah > 3kali/hari dalam seminggu terakhir
3
 Asupan makanan berkurangselama1 mingguterakhir
a Tidak
b Ya
Apakah terdapat penurunan berat badan atau tidak ada penambahanberat badan ( bayi <1tahun) selamaeberapa
4 minggu/bulan
a Tidak 0
b Ya 1

Total skor 2
Hasil total Skor
: berisiko rendah, ulangi skrining setiap7 hari
1-3 : berisiko menengah, dirujuk ke tim Terapi Gizi, Monitor asupan makanan setiap 3 hari
4-5 : berisiko tinggi, dirujuk ke tim terapi Gizi ,Monitor asupan makanan setiap hari

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak √ Ya, tanggal & jam

KESIMPULAN : An.R mengalami gangguan gizi kurang dan sudah di laporkan ke tim gizi

XIII. Test Diagnostik

 = Laboratorium :
TEST RESULT REFERENCE
Hemoglobin 11,7 g/dl 13,2-17,3 g/dl
Lekosit 5,04 x10^3/ul 3,80-10,60 x10^3/ul
Hematokrit 34 % 40-52 %
Trombosit 130 x10^3/ul 140-440 x10^3/ul
Basofil 0% 0-1 %
Eosinofil 11 % 2-4 %
Batang 0% 3-5 %
Segmen 34 % 50-70 %
Limfosit 41 % 25-40 %
Monosit 14 % 2-8 %
SGOT 53 U/L 0-50 U/L
SGPT 26 U/L 0-50 U/L
Natrium 162 mEq/L 135-147 mEq/L
Kalium 4,6 mEq/L 3,5-5,0 mEq/L
Chorida 132 mEq/L 96-105 mEq/L

= Foto Rotgen (Thoraks anak TA atau AP)

Hasil Pemeriksaan : Jantung tidak membesar, CTR kurang dari 50 %, aorta dan
mediastinum superior tidak melebar, trakea di tengah, kedua hillus tidak menebal.
Tampak infiltrat di paru kanan dan perihiler serta parakadial kiri, kedua hemidiapragma
licin. Sinun kostoprenikus kiri tumpul, jaringan lunak dindingdada terlihat baik.
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll

IV. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

- Ventolin + Nacl 0,9%/ 8 jam
- Ceftriaxone : 1x 1gram
- Ka En 3B : 1000cc/24 jam
- Oksigen : 2 Liter
- Zinc : 1x20 mg
- PCT : 5 ml (syrup)
B. ANALISA DATA
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. DS : Kategori : Fisilogis
- Ibu An.R mengatakan anaknya Subkategori : respirasi
batuk berdahak sudah3 hari Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
- Ibu An.R mengatakan anaknya (D. 0001)
sesak
DO :
- Tampak ada suara tambahan
ronchi
- TD : 90/70 mmHg
- Suhu : 37,3 °C
- Respirasi : 40 x/menit
- Nadi : 97 x/menit
- Tampak takipnea
- Tampak terdapatnya
pergerakan otot bantu napas
- Rontgen tgl 9 November :
Pneumonia

2. DS : Kategori : Fisiologis
- Ibu An.R mengatakan anaknya Subkategori : Nutrisi dan Cairan
sulit makan dan jika makan Defisit Nutrisi (D.0019)
harus di paksa
DO :
- BB : 12 kg
- TB : 97 cm
- IMT : 12,76 ( berat badan
kurang)

3. DS : Kategori : Fisiologis
- Ibu An.R mengatakan anaknya Subkategori : Nutrisi dan Cairan
BAB 4x dalam sehari Diare (D.0020)
- Ibu An.R mengatakan BAB
anaknya cair
 DO :
- Peristaltik usus meningkat
- Bising usus 40x/menit
- An.R tampak lemah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx Keperawatan SLKI SIKI
1. Kategori : Setelah dilakukan tindakan  Manajemen jalan napas
Fisilogis keperawatan selama 30 menit Tindakan :
Subkategori : maka pola napas membaik Observasi
respirasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas
Bersihan Jalan - Dispnea cukup menurun (frekuensi, kedalaman)
Napas Tidak - Penggunaan otot bantu 2. Monitor bunyi napas
Efektif (D. 0001) napas sedang (ronchi kering)
- Frekuensi napas cukup Terapeutik
membaik 1. Posisikan semi fowler
- Kemampuan untuk 2. Berikan oksigenasi
mengeluarkan sekret 3. Melakukan terapi
cukup memburuk bermain kolase kartun
- Suara nafas tambahan untuk meningkatkan
cukup meningkat tingkat kooperaatif
- Ansietas cukup An.R saat di inhalasi
meningkat (Jurnal Aji Suka
Prasetyo dan Nurlaila,
2019)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekpektoran, mukolitik
2. Kategori : Setelah dilakukan intervensi I. 03119 Manajemen Nutrisi
Fisiologis keperawatan selama 30 Observasi
Subkategori : menit. Maka status nutrisi 1. Identifikasi status
Nutrisi dan membaik dengan kriteria nutrisi
Cairan hasil : 2. Identifikasi alergi dan
 Defisit Nutrisi  Frekuensi makan cukup intoleransi makanan
(D.0019) membaik 3. Identifikasi kebutuhan
 Nafsu makan cukup kalori dan jenis nutrient
membaik 4. Monitor asupan
 Berat badan cukup makanan
membaik 5. Monitor berat badan

 Membrane mukosa Terapeutik

cukup membaik 1. Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika
perlu
2. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
3. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
4. Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

3. Kategori : Setelah dilakukan intervensi I. 03101 Manajemen

Fisiologis keperawatan selama 15 Diare
Subkategori : menit. Maka masalah Observasi :
Nutrisi dan membaik dengan kriteria 1. Monitor frekuensi dan
Cairan hasil: konsistensi tinja
Diare (D.0020) - Kontrol pengeluaran 2. Identifikasi riwayat
feses cukup menurun pemberian makan
- Keluhan defekasi lama 3. Monitor tanda dan gejala
 dan sulit cukup menurun hipovolemia
- Nyeri abdomen cukup Terapeutik :
menurun 1. Berikan asupan cairan oral
- Konsistensi feses cukup 2. Pasang jalur intravena
membaik 3. Berikan cairan intravena
4. Ambil sempel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit
Edukasi :
1. Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung
laktosa
1.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari Pertama
Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Kamis, 14 1 07.30 S: Fany
November  Ibu An.R
2019 1. Monitor pola napas mengatakan Fina
(frekuensi, kedalaman, anaknya masih Ani
bunyi napas) batuk dan
Hasil : berdahak
RR : 40x/menit,  Ibu An.R
kedalaman dangkal, mengatakan
bunyi ronchi anaknya masih
07.32 sesak
2. Posisikan semi fowler O:
Hasil : Posisi klien semi  Tampak
fowler untuk terpasang
mengurangi gejala oksigen 2 L
dispneu  RR : 39x/menit
07.35  Tampak
3. Berikan oksigenasi terdapat
Hasil : An.R terpasang pergerakan otot
oksigen 2 L bantu napas
15.00 A : Masalah
4. Melakukan terapi keperawatan bersihan
bermain kolase kartun jalan napas tidak efektif
untuk meningkatkan teratasi sebagian
tingkat kooperaatif An.R P : Intervensi di
saat di inhalasi (Jurnal lanjutkan
Aji Suka Prasetyo dan  Monitor pola napas
Nurlaila, 2019) (frekuensi,
Hasil : An.R terlihat kedalaman, bunyi
nyaman saat dilakukan napas)
inhalasi sambil
 Posisikan semi
melakukan permainan
fowler
kolase kartun
 Melakukan terapi
15.00
bermain kolase
5. Kolaborasi pemberian
kartun untuk
bronkodilator,
meningkatkan
ekpektoran, mukolitik
 Hasil : An.R diberikan tingkat kooperaatif
ventolin dan Nacl 0,9% An.R saat di
inhalasi (Jurnal Aji
Suka Prasetyo dan
Nurlaila, 2019)
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekpektoran,
mukolitik

Hari ke 2
Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Jumat, 15 1 07.30 S: Dita
November 1. Monitor pola napas  Ibu An.R Laras
2019 (frekuensi, kedalaman, mengatakan
bunyi napas) batuk anaknya
Hasil : mulai
RR : 35x/menit, berkurang
kedalaman dangkal,  Ibu An.R
bunyi ronchi mengatakan
07.32 sesak anaknya
2. Posisikan semi fowler berkurang
Hasil : Posisi klien semi O:
fowler untuk  Tampak
mengurangi gejala terpasang
dispneu oksigen 2 L
15.00  RR : 35x/menit
3. Melakukan terapi  Penggunaan
bermain kolase kartun otot bantu napas
untuk meningkatkan berkurang
tingkat kooperaatif An.R A : Masalah
saat di inhalasi (Jurnal keperawatan bersihan
Aji Suka Prasetyo dan jalan napas tidak efektif
Nurlaila, 2019) teratasi sebagian
Hasil : An.R terlihat P : Intervensi di
nyaman saat dilakukan lanjutkan
inhalasi sambil  Monitor pola napas
melakukan permainan (frekuensi,
kolase kartun kedalaman, bunyi
15.00 napas)
4. Kolaborasi pemberian  Posisikan semi
bronkodilator, fowler
ekpektoran, mukolitik
 Melakukan terapi
Hasil : An.R diberikan
bermain kolase
ventolin dan Nacl 0,9%
kartun untuk
meningkatkan
tingkat kooperaatif
An.R saat di
 inhalasi (Jurnal Aji
Suka Prasetyo dan
Nurlaila, 2019)
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekpektoran,
mukolitik

Hari ke 3
Hari/tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Sabtu, 16 1 07.30 S: Dita
November 1. Monitor pola napas  Ibu An.R Laras
2019 (frekuensi, kedalaman, mengatakan
bunyi napas) anaknya sudah
Hasil : tidak batuk
RR : 28x/menit,  Ibu An.R
kedalaman dangkal, mengatakan
bunyi ronchi anaknya sudah
07.32 tidak sesak
2. Posisikan semi fowler O:
Hasil : Posisi klien semi  Tampak
fowler untuk terpasang
mengurangi gejala oksigen 2 L
dispneu  RR : 28x/menit
15.00 A : Masalah
3. Melakukan terapi keperawatan bersihan
bermain kolase kartun jalan napas tidak efektif
untuk meningkatkan teratasi
tingkat kooperaatif An.R P : Intervensi di
saat di inhalasi (Jurnal hentikan pasien pulang
Aji Suka Prasetyo dan
Nurlaila, 2019)
Hasil : An.R terlihat
nyaman saat dilakukan
inhalasi sambil
melakukan permainan
kolase kartun
15.00
4. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekpektoran, mukolitik
Hasil : An.R diberikan
ventolin dan Nacl 0,9%