INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1. IDENTITAS
Nama Kepala Keluarga :

Tgl. Pengumpulan Data : .

Alamat Tempat Tinggal :
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi
1. DATA DEMOGRAFI
No Nama umur Jenis Huh. Dgn Pendidika agama kececatan Pekerjaan ket
kelamin KK n

2. DATA STATUS KESEHATAN

No Nama BB TD Penyakit 1 Riwayat penyakit Keluahn saat ini
. (Kg) (mmHg) thn terakhir keturunan

3. DATA STATUS KESEHATAN

a. Adalah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) ada ( ) Tidak
b. Jika ada, siapa ?............ tahun
 Meninggal pada pada usia berapa
Penyebab kematiannya
No. KUESIONER OBSERVASI
5. LINGKUNGAN FISIK
Perumahan 1. Bentuk lantai
1. Status kepemilikan rumah ( ) plester ( ) keramik
( ) Sewa ( ) Numpang 2. Tipe bangunan rumah
( ) milik sendiri ( ) permanen ( ) semi permanen
2. Jumlah kamar tidur ( ) non permanen
( ) tidak ada ( ) satu kamar 3. Luas jendela dan lubang angin
( ) 2-3 kamar tidur ( ) <20% luas lantai ( ) >20% luas lantai
( ) lainnya, sebutkan...... 4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
3. Ada ventilasi atau jendela ( ) bersih ( ) kurang bersih
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Tidak bersih
4. Kebiasaan membuka jendela 5. Jarak rumah dengan tetangga
( ) Ya ( ) Tidak ( ) bersatu ( ) terpisah
5. Adakah kebiasaan menjemur kasur ( ) dekat
( ) Ya ( ) Tidak
Kesehatan air 1. Jarak sumber air dari septic tank
1. Darimana air untuk masak dan minum ( ) <5 meter ( ) 5 s/d 10 meter
( ) Sumur pompa ( ) Air mineral ( ) >10 meter
( ) PAM ( ) lainnya, 2. Keadaan fisik air
sebutkan................... ( ) Berwarna ( ) berasa
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) berbau ( ) Tidak berwarna, berbau
( ) sumur pompa ( ) PAM berasa
3. Kebiasaan keluarga melakukan 3. Penampungan air untuk masak dan minum
pembersihan/pengurasan penampungan ( ) terbuka ( ) tertutup
air 4. Tempat penampungan air sementara
( ) 1x seminggu ( ) 2x seminggu ( ) BAK ( ) Gentong ( ) Ember
( ) >2x seminggu 5. Jentik dalam penampungan air
( ) lainnya, Sebutkan.......
 4. Apakah ada penampungan air untuk ( ) Ya ( ) Tidak
masak dan minum
( ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah
1. Adakah tempat penampungan sampah dirumah
( )Ya ( ) Tidak a. Tempat ( ) tertutup ( ) terbuka
2. Pengolahan sampah selanjutnya b. Vektor ( ) ada ( ) tidak ada
( ) dibakar ( ) ditimbun Jenis vektor :
( ) dibuang ke kali ( ) tikus ( ) nyamuk
( ) lainnya, sebutkan......... ( ) lalat ( ) kecoa
3. Jarak penampungan sampah sementara ( ) anjing ( ) kucing
( ) dekat (≤5 m) ( ) jauh (>5 m)
Kondisi jamban 1. Kondisi jamban keluarga
1. Adakah tempat pembuangan tinja dirumah ( ) bersih ( ) tidak bersih
( ) Ya ( ) Tidak 2. Jenis jamban yang digunakan
2. Kebiasaan keluarga BAB dan BAK ( ) cemplung ( ) leher angsa
( ) Jamban ( ) WC
Pembuangan air limbah 1. Pembuangan air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah ( ) resapan ( ) sembarangan
( ) Ya ( ) Tidak ( ) got
2. Saluran air limbah
( ) terbendung/mampet ( ) lancar
Kandang ternak 1. Letak kandang

1. Kepemilikan kandang ternak ( ) di dalam rumah ( ) diluar rumah

( ) Ya ( ) Tidak 2. Kondisi kandang

( ) terawat ( ) tidak terawat
66.6. KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi 1. Yang digunakan sebagai sarana
( ) Ya ( ) Tidak ( ) pesawat telpon
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) majalah
( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) Asing ( ) Kentongan
 3. Bagaimana metode penyampaian ( ) TOA
informasi kesehatan yang ibu/bapak ( ) Papan pengumuman
harapkan ( ) poster
( ) media elektronik (Radio/TV) ( ) surat Edaran
( ) media cetak (koran/majalah)
( ) posyandu/kader
( ) pertemuan antar masyarakat
7. EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap
bulan
( ) < Rp. 750.000,-
( ) Rp. 750.000,-
( ) RP. 1.000.000,-
( ) Rp. 1.500.00,-
Sebutkan....
2. Apakah anda memiliki tabungan
( ) Ya ( ) tidak
8. TRANSPORTASI & KEAMANAN
1. Memiliki Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
( ) Ya ( ) Tidak ( ) pribadi ( ) umum
2. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( ) Ya ( ) Tidak
9. REKREASI
1. Apakah keluarga menyediakan waktu
khusus untuk rekreasi
( ) Ya ( ) Tidak
2. Penggunaan waktu luang
( ) berkumpul di balai warga
( ) pengajian
( ) rekreasi diluar kota
( ) hanya di rumah
 ( ) lainnya..........
3. Tujuan rekreasi
( ) tempat bermain ( ) Kolam renang
( ) rumah makan ( ) lainnya............
4. Kapan bapak/ibu rekreasi
( ) libur sekolah ( ) libur nasional
( ) setiap minggu ( ) lainnya...........
( ) setiap bulan
10. PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa yang
dibutuhkan
( ) kesehatan ibu dan anak
( ) cara penanggulangan kesehatan
( ) pembinaan kesehatan lansia
( ) pembinaan kesehatan remaja
Lain-lain, sebutkan:....................
11. PELAYANAN KESEHATAN DAN
SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan paling 1. Pelayanan kesehatan yang tersedia di
dimanfaatkan keluarga unutk penanganan lingkungan
masalah kesehatan  Posyandu ( ) ada ( )tidak
( ) puskesmas ( ) Rumah Sakit  Puskesmas ( ) ada ( ) tidak
( ) dokter praktik ( ) perawat klinik  Praktik dokter ( ) ada ( ) tidak
( ) bidan praktik ( ) klinik dokter  Praktik bidan ( ) ada ( ) tidak
2. Berapa rata-rata jarak pelayanan kesehatan  Panti sosial ( ) ada ( ) tidak
dari rumah anda ?
 Pengobatan alternatif ( ) ada (
( ) 0-5 km ( ) >5 km
( ) lainnya....................
3. Dari mana anda mendapatkan informasi
tentang penyakit yang diderita oleh
 keluarga anda ?

( ) petugas puskesmas
( ) dokter praktik
( ) bidan
( ) kader
( ) lainnya, sebutkan................
4. Apakah petugas puskesmas/posyandu rutin
memberikan informasi tentang kesehatan ?
( ) 1 bulan sekali ( ) 3 Bulan sekali
( ) 1 tahun sekali ( ) lainnya,
sebutkan........
5. Apakah informasi kesehatan yang anda
butuhkan saat ini
( ) DBD ( ) hipertensi
( ) diare ( ) lainnya sebutkan...........
( ) COVID-19

12. KEBIJAKAN DALAM KELUARGA

1. Adakah peraturan-peraturan yang
diberlakukan di keluarga ini
( ) Ya ( ) Tidak
2. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga
dalam pemeliharaan kesehatan
( ) ayah ( ) ibu ( ) anak lainnya....
3. Siapa pengambil keputusan dalam
keluarga
13. PERILAKU HIDUP SEHAT
1. Frekuensi makan keluarga dalam sehari
( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) >3
kali
2. Adakah anggota keluarga yang merokok
 ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ada, siapa.......................................
3. Menurut keluarga apakah olahraga itu
penting
( ) Ya ( ) Tidak
4. Fasilitas olahraga
( ) lapangan terbuka
( ) tempat senam
( ) kolam renang
( ) lapangan
( ) badminton
( ) lainnya........................