ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

D DENGAN GERD
(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) DI RUANG IGD
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT II SARTIKA ASIH
BANDUNG

Rumah Sakit : Bhayangkara Tingkat II Sartika Asih Bandung

Ruangan : IGD
Tanggal Pengkajian : 25 Desember 2019 Jam: 06.15 WIB
Diagnosa Medis : GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)

A. PENGKAJIAN

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Didi Sutisna Nama : Ny. Yuyun

Umur : 77 tahun 1 bulan Umur : 49 tahun
J. kelamin : laki-laki J. Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
No. RM : 00.232.517 No. RM :-
Alamat : Kp. Sukamanah Rt.03/07 Alamat : Kp. Sukamanah Rt.03/07
Kel. Wates Kec. Bandung Kel. Wates Kec. Bandung
Kidul Kota Bandung Kidul Kota Bandung

RESUME KASUS
Tn. D datang pada hari Rabu 25 Desember 2019 pukul 05.40 WIB dengan
keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
ulu hati dirasakan panas hingga dada, klien juga mengatakan melilit dan mual.
BAB terakhir 1 hari yang lalu berwarna kecokelatan, flatus (+), BAK tidak ada
keluhan. Sesak sudah 2 hari, batuk sudah 1 bulan yang lalu disertai demam, BB
menurun, dan berkeringat pada saat malam hari. 7 hari yang lalu klien di rawat di
RS Sartika Asih dengan diagnosa TB Paru + BP + CPC.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. D datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dirasakan panas hingga dada, klien juga
mengatakan melilit dan mual. BAB terakhir 1 hari yang lalu berwarna
kecokelatan, flatus (+), BAK tidak ada keluhan. Sesak sudah 2 hari, batuk
sudah 1 bulan yang lalu disertai demam, BB menurun, dan berkeringat
pada saat malam hari.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
7 hari yang lalu klien di rawat di RS Sartika Asih dengan diagnosa TB
Paru + BP + CPC
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak dari Tn. D mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami
sakit seperti ayahnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Kardiovaskuler - Suara jantung  S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler  Iregular HR 102x/menit
- Capilary refill  < 3 detik > 3 detik
- JVP  Normal Meningkat ….. cm
- Murmur
Ya  Tidak
- Gallop
Ya  Tidak
- Akral
 hangat Dingin
- Oedem
Ya, lokasi  Tidak
- Lain- lain
Tidak ada

- Bentuk dada Simetris

Respiratory

- Bunyi nafas  Bronkial Bronkovesikular Vesikular

Suara nafas tambahan
- Whezing  Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak  Ya, (kanan/kiri)
- Stridor  Tidak Ya,
- Snoring
 Tidak Ya,
Batuk
 Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas
 Tidak Ya, ……………….
RR
24 x/menit
- Lain – lain
Tidak ada

- Warna kulit Cokelat

Integumen

- Kelembaban  lembab berkeringat kering

- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor
- Jejas  tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka  tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka bakar  tidak ada
- Lain – lain Tidak ada
Neurologi - Pupil  Isokor Anisokor
Reflek cahaya Normal
Diameter
- GCS Composmentis E4V5M6
- Reflek patologis babinski chadock regresi tidak ada
- Reflek fisiologis  bisep  trisep achiles  patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia  tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Gangguan N I s/d N XII Tidak ada
- Lain – lain Tidak ada
- Riwayat pertumbuhan dan  Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki
Endokrin

perkembangan fisik pada waktu dewasa

Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
- Lain – lain Tidak ada masalah
Muskuloskeletal - Kemampuan pergerakan sendi  Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas  Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah  Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi punggung kaki kiri.
- Tulang belakang  Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Lain –lain Tidak ada
Gastrointestinal Abdomen
- Kontur Abdomen  Normal distensi
- Jejas  Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak  ada, 12 x/mt
- Meteorismus  Tidak ya
- Nyeri tekan
 Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar
 Tidak ya,..........cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa
 Tidak ya
- Teraba Massa
 Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites
 Tidak ya
- BAB frekwensi/ konsistensi
1 x/hari
- Mual/ muntah
Tidak  ya, mual saja
- Lain – lain

Nutrisi
Pola makan
Tidak ada
- Jenis Diet/ kalori
 Tidak Ya,……………………..
- Mendapat makanan tambahan
Tidak habis 1 porsi 1 piring 3x/hari
- Klien makan Makanan yang
disajikan
- Kesulitan menelan  Tidak ya

- TB/BB cm / kg

- Terpasang Alat Bantu  Tidak ya………………………

- Lain – lain Tidak ada

Konsep Diri
- Citra diri / body image
Tanggapan tentang tubuh
Bagian tubuh yang disukai..……………………
Bagian tubuh yang tidak disukai………………
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya………………………………………….

Status klien dalam keluarga

- Identitas anak istri  suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga  puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
 puas tidak puas
Psikososial
- Peran tanggapan klien terhadap perannya
 senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya  sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
 puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap tubuhnya selalu sehat

posisi (dalam pekerjaan)
status (dalam keluarga) ayah dan suami
tugas/ pekerjaan tidak bekerja
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
Klien selalu berharap semoga selalu sehat.

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya : klien

sangat menghargai dirinya.

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga ya klien

sering dikunjungi oleh anak-anaknya
Hubungan klien dengan keluarga baik
Dukungan keluarga terhadap klien : semua
keluarga sangat mendukung klien

- Spiritual Klien melaksanakan sholat 5 waktu dan rutin

menghadiri pengajian.
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY,
DLL) :
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1. Hematologi
Hemoglobin 11,9 g/dl 12-18
Leukosit 10.000 /mm3 4.000-10.000
Hematokrit 36% 37-48
Trombosit 204.000 /mm3 150.000-400.000
2. Kimia
Ureum 29 mg/dl 20-40
Kreatinin 2,3 mg/dl 0,3-1,5
SGOT 1164 U/L 5-40
SGPT 556 U/L <32
Gula darah sewaktu 104 mg/dl < 150
Elektrolit
- Natrium 132,36 mg/dl 138-145
- Kalium 4,33 3,5 – 5,1
- Klorida 95,04 96 – 110

E. TERAPI
1. Infus RL 500/ 24 jam 7 tpm
2. Infus D5 20 tpm
3. O2 4 lpm Nasal canul
4. Injeksi Pantoprazole 1x40 mg
5. Injeksi granisentron 1x1
6. Injeksi ketorolac 30 mg
7. OAT (STOP jam 07.10)
8. Concor
9. Injeksi furosemid 2x40 mg
10. Curcuma 3x1 (STOP jam 07.10)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 77 tahun 1 bulan
NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Inflamasi lapisan
- Klien mengeluh nyeri ulu hati esofagus
sejak 2 hari yang lalu

- Nyeri ulu hati dirasakan panas

hingga dada

- klien juga mengatakan melilit

dan mual

DO:

S : 37,4 N : 102 x/menit RR : 24

x/menit TD : 110/70 mmHg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kurangi faktor presipitasi nyeri 1. Dengan berkurangnya faktor
berhubungan selama 3x24 jam, pasien tidak 2. Tingkatkan istirahat pencetus nyeri maka pasien tidak

dengan inflamasi mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: 3. Berikan informasi tentang nyeri terlalu merasakan intensitas nyeri.
- Mampu mengontrol nyeri (tahu seperti penyebab nyeri, berapa 2. Menurunkan tegangan abdomen dan
lapisan esofagus
penyebab nyeri, mampu lama nyeri akan berkurang, dan meningkatkan rasa kontrol.
menggunakan tehnik antisipasi ketidaknyamanan 3. Pemberian informasi yang berulang
nonfarmakologi untuk mengurangi prosedur. dapat mengurangi rasa kecemasan
nyeri, mencari bantuan) 4. Ajarkan tentang teknik pasien terhadap rasa nyerinya.
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang nonfarmakologi seperti teknik 4. Meningkatkan relaksasi,
dengan menggunakan manajemen relaksasi nafas dalam, distraksi memfokuskan kembali perhatian
nyeri dan kompres hangat/dingin. dan meningkatkan kemampuan
- Mampu mengenali nyeri (skala, 5. Berikan analgesik untuk koping.
intensitas, frekuensi dan tanda mengurangi nyeri 5. Perlu penanganan obat untuk
- Tanda vital dalam rentang normal memudahkan istirahat adekuat dan
penyembuhan

27
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL KODE (NDX) JAM IMPLEMENTASI PARAF

25 Desember 2019 1 Shift Malam

05. 40 WIB - Pasien masuk IGD

- Mengobservasi TTV

Respon : klien kooperatif

Hasil : ( TD : 110/70, N : 102x, R : 24x, S :

37,2)

- Mengantar klien rontgen

- Memasang Infus RL 500/24 jam 7 tpm +

06.15 WIB
mengambil darah

- Melakukan pengkajian Askep Gadar

06.40 WIB - Memberikan tindakan sesuai advis

 Injeksi Injeksi Pantoprazole 1x40 mg

 Injeksi granisentron 1x1

 Injeksi ketorolac 30 mg

 Injeksi furosemid 2x40 mg

 OAT

 Concor 1x1,2 mg oral

 Curcuma 3x1

06.50 WIB - Memasang EKG

07.10 WIB - Mengganti cairan infus D5 20 tpm

 - OAT stop

- Curcuma stop

Shift Pagi Operan Shift

08.00 WIB

10.00 WIB - Melakukan transfer pasien ke ruang rawat inap

E. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Waktu Masalah Evaluasi

Rabu, 25 Shift malam Nyeri akut S : pasien masuk jam 05.40

Desember mengeluh nyeri ulu hati
05.40 WIB
2019
O : kesadaran composmentis.
Keluhan sakit sedang

(TD : 110/70, N : 102 S : 37,2 R :

24)

A : Nyeri akut

P : lanjutkan intervensi di ruangan

B. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Kode Jam Evaluasi
(NDX)

Rabu, 18 1 Shift Siang S : pasien masuk jam 05.40 mengeluh nyeri

Desember ulu hati
14.30 WIB
2019
O : kesadaran composmentis. Keluhan sakit
sedang

(TD : 110/70, N : 102 S : 37,2 R : 24)

A : Nyeri akut

P : lanjutkan intervensi di ruangan

 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.
Jakarta : EGC; 2001.

Nanda international (2010). Nursing diagnosis; definition and classification 2009

– 2011. EGC, Jakarta

Nursing interventions classification (NIC) edisi 4. Mosby. United states of

America

Nursing Outcomes classification (NOC) edisi 4. Mosby. United states of

America http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9746

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerdinfant/index.htm

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerinchildren/index.htm