SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth.

BPJS Kesehatan Cabang Banyuwangi

Di – Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIZA NUR AZIZI

Kode FKTP : 0190U073
Nama FKTP : DR. RIZA NUR AZIZI
Alamat : Dsn. Patoman timur RT.03 RW. 02 Ds. Patoman Kec. Blimbingsari

Menyatakan dengan ini bahwa rekening yang semula atas nama RIZA NUR AZIZI No.
Rekening 0372011123 KCP Jombang Berubah menjadi rekening baru atas nama RIZA
NUR AZIZI No. Rekening 0908832520 KCP Banyuwangi sebagai rekening untuk
pembayaran kapitasi, non kapitasi dan promotif preventif BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Banyuwangi, 12 Mei 2020

Hormat saya,

(Dr. Riza Nur Azizi)