SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alvian Ananta pramadya

Tempat tinggal : Surabaya, 18 Desember

Agama : Islam

Nik : 3578241812970001

Dengan ini menyatakan bahwa pada bulan Desember 2019 telah kehilangan sebuah Kartu BPJS Kesehatan atas
nama pelapor dengan no Kartu BPJS Kesehatan No : 0001539979841 dalam pengurusan kuliah

Demikian surat pernyataan ini kami buat, di mohon instansi terkait dapat memberi bantuan dan fasilitas seperlunya

Surabaya,09 Januari 2020

Yang Menyatakan

Alvian Ananta pramadya