SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Suci Anggraini
NRP : 0416140036
Tempat / Tanggal : Madiun / 20 April 1997
Lahir
Nama Orang Tua : Mujiono
NIK / No KTP : 3515066004970003
Alamat : Perum TAS II Blok O3-20, Tanggulangin, RT 03 RW 07, Dusun -, Desa Kalisampurno,
Kec. Tanggulangin, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur

Data yang tercantum dalam SIM Akademik PPNS adalah benar sesuai dengan data terakhir yang dikeluarkan
secara resmi oleh Pemerintah.

Apabila data yang tercantum dalam SIM Akademik PPNS tidak sesuai dengan data yang sebenarnya, maka
saya bersedia menanggung akibatnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surabaya, 12 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

(Suci Anggraini)