INSTRUMENT SURVEILLANCE COVID-19

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Laporan Praktik Profesi Ners Stase
Keperawatan Komunitas

disusun oleh:
(Kelompok 1)

Meilia Rosa 320020

Robi Awaludin 320026
Salvia Kekeu 320027
Sani Ridwan 320028
Tanti Sumiati 320035

PROGRAM STUDI PROFESI NERS A

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2021
 INSTRUMENT SURVEILLANCE COVID-19

A. Demografi
1. Berapakah usia anda saat ini ?
• < 12 tahun
• 12 – 25 tahun
• 26 – 45 tahun
• 46 – 65 tahun
• > 65 tahun
2. Jenis kelamin ?
• Laki-laki
• Perempuan
3. Tingkat pendidikan terakhir ?
• Tidak sekolah
• Tidak tamat sekolah
• SD
• SMP
• SMA
• Perguruan tinggi
4. Dimanakah anda tinggal ?
• Desa
• Kota
5. Dengan siapa anda tinggal dalam satu rumah ?
• Saya tinggal sendirian
• Saya tinggal dengan anak usia <18 tahun
• Saya tinggal dengan orang yang bersiko tinggi terkena COVID-19
(lansia > 65 tahun) atau (orang yang mempunyai penyakit kronik
seperti Hipertensi, Diabetes, TBC dll)
• Tidak ada satupun pilihan diatas
B. Prevalensi Kejadian COVID-19
1. Apakah anda pernah atau sedang terkonfirmasi positifCOVID-19 ?
• Ya
• Tidak
Jika iya, gejala yang dirasakan
• Ringan (Demam, batuk, kelelahan, sakit kepala, kehilangan indra
penciuman dan pengecapan, nyeri tulang, perut dan tenggorokan,
pilek, mual muntah, diare, saturasi oksigen > 95%)
• Sedang (Semua gejala ringan, sesak napas tanpa gagal pernapasan,
perubahan warna kulit menjadi kemerahan/kebiruan, saturasi <95%)
• Berat (Semua gejala ringan & sedang, sesak napas berat, gagal
napas, saturasi <95%, kerusakan pada organ tubuh yang lainnya)
2. Apakah anda mempunyai penyakit penyerta ?
• Hipertensi/ Darah tinggi
• Diabetes Mellitus
• Stroke
• Penyakit jantung
• Penyakit ginjal
• Atau penyakit lainnya .....
• Tidak mempunyai penyakit penyerta
3. Apakah anda mengetahui orang-orang di sekitar lingkungan anda yang
pernah atau sedang terkonfirmasi positif COVID-19 ?
• Ya
• Tidak
4. Apakah anda mengetahui orang yang meninggal akibat COVID-19 ?
• Ya
• Tidak
C. Vaksin
1. Apakah anda sudah menerima vaksin COVID-19 ?
• Ya
• Tidak
2. Saya percaya bahwa vaksin dapat mengontrol penyebaran COVID-19 ?
• Sangat tidak setuju
• Tidak setuju
• Kurang setuju
• Setuju
• Sangat setuju